例析PBL導學模式及有效性問題
——以全科醫學教育為例

程 潁，肖學雷

（1.重慶市醫藥衛生學校，重慶 408100；2.長江師范學院，重慶 408100）

例析PBL導學模式及有效性問題
——以全科醫學教育為例

程 潁1，肖學雷2

（1.重慶市醫藥衛生學校，重慶 408100；2.長江師范學院，重慶 408100）

PBL導學模式以促進學生有效學習為重心，以問題談話為抓手，是教師以談話啟發方式引導學生主動參與問題探討的教學模式。教師談話設計和導學技藝決定著PBL導學的有效性。不同的導學言行，引導學生參與的效能有別；不同的談話導學技藝，啟迪學生思考的力度迥異。

PBL導學；談話設計；全科醫學

早在20世紀60年代末，美國神經病學教授Barrows大膽創新，將臨床問題引入基礎醫學教育，讓學生在接受基礎知識的同時感知臨床問題，激發學生進行有意義的學習，以提高基礎課程教學的有效性。但在我國衛生職業教育中，教師對這種基于問題的導學法（Problem Based Learning，PBL）仍處于感性認識階段。筆者對PBL導學、談話取向及其啟發教學的有效性進行了思考，總結如下。

1 PBL導學模式與全科醫學教育

1.1 全科醫學教育中的“雙師”素養

PBL教學法既能引導學生基于問題研討、主動查閱課外資料，歸納、整理所學知識與技能，更有利于轉變“師講生聽、師做生看”的教學模式，促進學生自主學習能力和問題研習潛能發展。教師只有掌握一定的談話導學藝術，學會傾聽導學，理性啟發，才能引導學生深入探究，實現PBL導學目標。

早期，傳統式教學表現為教師“獨白”，只顧課堂言語的環環相扣和操作步驟；現在，教師由手持教案“按圖紙施工的施工員”形象，演繹為守候課件（PPT）的放映員，低效地向學生灌輸知識。PBL教學模式下的教師既要有深厚的多學科專業基礎知識，又要具備適配的臨床經驗，更需要一定的談話導學技藝。PBL全科教學已讓傳統單科教學的分界變得模糊：學科交叉融合、基礎與臨床銜接、“啟發—探討”師生互動。這對教師素養提出了更高要求，“雙師型”成為全科醫學教師勝任PBL教學的基本素質。

1.2 “雙師型”教師的導學技藝

PBL導學模式是教師在教學過程中引導學生積極參與有效學習的探究式教學模式，教師反饋關乎著導與學的效果。教師對學生學習成效的評價，直接影響學生的參與熱情和思維投入程度。教師對學生探究、討論的引領，答問正誤的研判，尤其是對學生的肯定和鼓勵在探究學習中具有“補白”與“護航”的效用。所以，要讓導與學更為有力，教師就要在PBL導學中適時反饋，即注意聆聽學生的反饋言語，觀察學生的反應表情，并依此評價其學習過程。然而，在導學中教師往往以自我為中心或以專家自居，偏好對學生的反饋言行武斷評價。諸如“正確”“不對”“大錯”等過于簡短的評價，讓學生不明其對或錯的緣由；對學生思維中隱現的閃光點，要么充耳不聞，要么妄加評說，扼殺其創新的火花。其實，此類不屑傾聽學生發言、議論的行為，折射出教師不懂“傾聽”教學法，影響其在教學中的引導效果。

可見，若要PBL談話引導更有效，教師必須學會視聽與反饋技藝：（1）教師對學生反饋的點評，要讓學生有受益感。因此，簡明扼要的評價語至關重要。不能僅僅對學生的反饋說聲“好”了事，也不要以“對”或“錯”等詞語簡單褒貶，內容翔實、言簡意賅的評析富于啟發性，無形中助推教師的引導效果。（2）以激勵為主，把握褒貶的分寸，評價標準力求個體化。不同評價對學生的影響不同，產生不同的導學效果。如對學習不好的學生點滴正確的發言或微小的進步，教師給予的積極評價會讓其體驗到成功與快活，點燃其積極思考或探究學習的熱情。（3）適時反饋，謹防自言、自白或問答式講評。在評述學生的錯誤認知時，避免“對不對”“是不是”等口頭禪，因為這種無效談話，不僅缺少啟發性，而且容易讓學生難辨真偽，引發聽覺疲勞。（4）不可輕易打斷學生的思路或想法。不同的學生，對問題的理解有深淺、快慢之分，教師只有耐心傾聽并分析學生言談，才能明辨學情。

2 PBL導學模式的實施

2.1 鏈接式引題談話

引題談話，就是教師通過預設話題引入教學問題，其目的是引導學生積極、主動地進入探究學習狀態。一般有溫習舊知識的復習性提問，整合已學知識的結論性提問以及引發學習興趣的設疑性提問等。引題是教師進行有效導學的關鍵，然而，在實際教學中，“作秀”言行依稀可見。這暴露出教師對談話引題缺乏深思熟慮，引題成為無效的導學言行。因此，教師在預設話題時需考慮引題是否為導學問題，是真問題還是無需引導的假問題，鏈接哪些相關的教學問題，引題對引導學生探究或激發其理性思考是否有效，有多大效果等問題。在沒有評估的教學中，教師難免出現話題不明確、陳述不清楚、缺失指向性或問題難易度及題量不適中等問題，導致引題低效或無效。

例如，某衛生職業學校教師這樣引出“心源性呼吸困難”問題：“我們已學過肺源性呼吸困難，那么心源性疾病能否引起呼吸困難呢？”學生可能回答“能”或“不知道”。該談話引題“心源性呼吸困難”，看似與肺源性呼吸困難鏈接，實則是無效的。首先，教師的言詞已經表露出“肺源性疾病”可致呼吸困難，讓學生去猜想成為多余，且直接指出“心源性呼吸困難”這一結論，缺乏思考的空間和價值。所以，多數學生回答“能”。其次，話題也缺乏讓學生去猜想的情景銜接或線索，所以，也有不少學生回答“不知道”。因而，這樣的談話鏈接是假引題，問題是假問題，沒有啟發思考的價值。

2.2 探究式教學的PBL談話

以半知的問題為談話導學基點，是探究式教學的重要方法[1]。探究式教學以啟迪學生思維為平臺，類似于傳統的啟發式教學。不過，前者著眼于引領學生潛心思索，旨在以“傾聽補白”的談話引導探究，讓學生通過自己努力達到目標，啟發和促進學生思考、積極深究問題，實現研究性學習。后者關注的是學生接受知識的氛圍，意在讓學生的思維跟上教師的思路，教師是活動的主角，學生處于跟進式理解狀態。

探究半知問題的談話互動，以“談話—啟發”為導學技藝，是一種有效的教學方法。下面以探究內科學“肝硬化腹水形成”談話為例，展示教師的導學言行及有效性。

教師：肝硬化為什么會有腹水形成？

（談話引題，展示圖片，以導語“請同學們觀察肝硬化門靜高壓側枝循環建立圖片”引出探究導向。“肝硬化腹水形成機制”屬于半知性問題，導語指向思考肝硬化門靜高壓的性質，是學生熟悉的知識，無需啟發，采用“教師問、學生答”的方式處理，旨在把學生的思維聚集在教師將要引申和要求學生深究的問題上）

學生：毛細血管的靜水壓升高。教師：嗯，明察。通過門靜高壓圖片你們還發現了什么？（面向全體學生點評、反饋；繼后，教師把話題推向深入，以談話引領學生深究肝硬化腹水形成機制）

學生：淋巴的回流障礙。

（教師運用“談話—啟發”的導學技藝，學生自主探究出淋巴回流障礙在腹水形成中的作用）

教師：真棒！依據肝硬化門靜高壓的形成，導致毛細血管的靜水壓升高，以及肝靜脈回流障礙，淋巴液生成增多，據此，我們可以判斷肝硬化門靜脈高壓的形成在腹水形成中起主導作用。

（教師反饋、評價，其后的補白適時、有效）

教師：肝硬化患者由于肝功能減退，又是怎樣引起腹水形成的呢？運用已學過的知識，試分析一下。

（此種設問，其答案是開放的，難易適度，屬于學生“半知的”知識。因而，適宜談話探究教學）

學生甲：低白蛋白血癥。

學生乙：肝功能減退，引起抗利尿激素增多。

教師：嗯，兩位同學的分析合理。請想一想，還有沒有其他原因？

學生丙：繼發醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。

（教師通過“還有沒有其他原因”的談話引導，激勵學生創新思維，實現了談話探究的導學價值）

2.3 問題鏈的PBL啟發

教師的導學言行貴在啟迪學生思維，點撥思路，引導方法，讓學生學會學習、學會思考、學會探究。為此，在新課程理念下，對于某些具有一定深度或難度的知識，要注意設置問題鏈，即讓啟發話題漸次推進知識節點、導向方法脈絡；讓談話由淺向深遞進、緩釋問題難度，環環相扣，指向疑難深處。因此，有效的啟發式教學應有問題鏈，教師以階梯式話題與學生互動，啟發思維過程或方法脈絡。

2.3.1 結果式啟發 教師展示病例：患者，男，20歲。受涼后出現寒戰、高熱、咳嗽，咳鐵銹色痰。查體：T：39.80℃；P：110次/分；R：28次/分；Bp：106/70 mmHg；右下肺觸診示語顫增強，叩診呈濁音，聽診有異常支氣管呼吸音及散在濕啰音。肺部X線片顯示：右下肺大片實變陰影。請思考：該患者醫療診斷為何種疾病？

教師：寒戰、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰提示是哪個系統的疾病呢？

學生：呼吸系統。

教師：對。致病菌可能是什么？

學生：肺炎鏈球菌。

教師：正確。右下肺觸診，語顫增強；叩診，呈濁音；聽診，有異常的支氣管呼吸音及散在濕啰音，是什么體征呢？

學生：肺實變體征。

教師：醫療診斷考慮什么？

學生：肺炎鏈球菌肺炎。

教師：診斷合理。首選的藥物是什么呢？高熱時如何護理？

該結果式啟發讓學生被動答問、沒有主動思考的機會，顯然，不能啟迪學生思維，難以讓學生學會分析和解決此類醫學問題的方法，因而，設計的提問鏈及啟發言行是低效能的。

2.3.2 過程式啟發 病例：一糖尿病患者因治療不當，昨日開始出現明顯多飲、多尿；呼吸深快，呼氣呈爛蘋果味；惡心、嘔吐；皮膚彈性差，血壓下降[2]。試探究：該患者發生了什么事情？

教師：“呼吸深快，呼氣呈爛蘋果味”隱含什么？（引導學生審題）

學生：患者有呼吸節律的改變，出現了酮癥酸中毒。

教師：聰明。發生了酮癥酸中毒。為何是酮癥酸中毒？（點評，引發學生聯想、推理）

學生：糖尿病糖代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，中間產物堆積過多。

教師：對，學有所獲。患者為何出現皮膚彈性差，血壓下降呢？（反饋、評價，啟發學生解讀臨床特征）

學生：血糖過高引起滲透性利尿，脂肪分解加速，胃腸道癥狀等致體液丟失。

教師：卓見。嚴重失水導致患者出現皮膚彈性差，血壓下降。那么，治療中關健的措施是什么？（對全體學生點評、反饋，啟發思考治療方法）

學生：靜脈輸液。

教師：嗯，通常選擇什么液體？

學生：生理鹽水。

教師：明智，對癥下藥！深究病理生理，由此想到補液首選生理鹽水，而非糖鹽水或糖水。（教師補白結論、啟示療法定勢的思維誤區，表揚該生對補液問題的反省，產生了預期的導學效果）

可見，不同的導學取向在PBL教學中引導學生參與的效能有別，不同的導學技藝啟發學生思考的力度迥異。因此，在教學中，只有基于教學設計，輔以反饋導學技藝，靈活生成導學言行，才能讓PBL導學踐行教學預設而演繹有效教學。

[1]肖學雷.教師導學言行的課堂有效性啟示[J].教學月刊，2013（2）：39-42.

[2]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008.

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1671-1246（2014）13-0024-03