多學科協作診治策略指導下的腫瘤學臨床教學模式構建

李 斌，肖 平，盧景琛

（中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008）

多學科協作診治策略指導下的腫瘤學臨床教學模式構建

李 斌，肖 平，盧景琛

（中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008）

多學科協作診治是目前治療惡性腫瘤的重要策略，也是惡性腫瘤診治中整體觀念、全程觀念及人文主義觀念的體現。因此，教師要更新教學理念，構建多學科協作診治策略指導下的腫瘤學臨床教學模式，培養具有綜合能力的轉化型腫瘤學人才。

多學科協作診治；腫瘤學；惡性腫瘤

目前，惡性腫瘤的發病率和死亡率迅速增長，嚴重威脅人類健康，腫瘤防治工作面臨巨大壓力[1]。然而，惡性腫瘤的發生是多步驟的基因分子異常的累積過程，不同時間、不同個體、不同部位的惡性腫瘤異質性明顯。因此，腫瘤治療理念發生了很大變化，強調整體觀念、全程觀念及人文主義觀念。由此產生的多學科協作診治（multidisciplinary treat ment，MDT）已成為惡性腫瘤重要的治療策略，其強調根據患者、腫瘤、患者與腫瘤的關系等，科學、合理地應用現有各種有效治療手段，從而獲得最佳治療效果。筆者作為腫瘤學教師，初步探討多學科協作診治策略指導下的腫瘤學臨床教學模式。

1 多學科協作診治的教學理念及其實施

1.1 強化多學科協作診治教學內容的必要性

近年來，隨著認識的不斷深入，惡性腫瘤的分子基因起源，其時間、空間、個體的異質性，腫瘤細胞同周圍環境及全身的對話與相互作用逐漸被發現。惡性腫瘤不再是單一疾病，而是系統性疾病，影響患者各個器官的功能及微環境（包括心理及精神）狀態。因此，腫瘤治療理念發生了很大變化，強調整體觀念、全程觀念、慢性病管理觀念、綜合治療觀念及人文主義觀念，不再強調單一治療手段的作用，而是重視各類治療在腫瘤控制中的協同作用。多學科協作診治就是將這些有效治療手段科學地組合起來，達到最佳治療效果。從腫瘤學教學來看，多學科協作診治是將多學科中涉及腫瘤學的相關知識進行層次化、系統化重組，其中包括腫瘤內科、腫瘤外科、病理科、放射科、核醫學科、超聲科、介入治療科等多個相關學科。因此，多學科綜合治療不是單一的腫瘤學知識應用，而是多學科知識的綜合應用。對臨床腫瘤病例的認識不能局限于腫瘤學專業的角度，應該從其他多個學科層面去考慮，更深層次地了解腫瘤的發生、發展及預后，形成系統科學的思維模式[2，3]。

1.2 加強原理推理和臨床數據循證醫學在腫瘤學臨床教學中的交匯應用

原理推理是指從已有對惡性腫瘤的基礎研究（包括細胞、分子及動物實驗）中推理惡性腫瘤的發病機制。臨床數據循證醫學是指來自臨床實驗研究的證據。腫瘤學臨床教學要培養學生提出問題的能力，使其養成帶著問題去查閱各種實驗室研究及臨床實驗文獻，確定恰當的數據庫、檢索詞和檢索策略，查尋與該問題相關的最新、最佳資料，在原理推理和臨床數據循證醫學交匯應用下進行綜合評價，選擇最高級別的證據，反饋為對臨床問題的循證醫學思維習慣；結合專業知識、患者個體情況等進行綜合考慮，將共性（標準）與個性（患者具體情況）結合起來，制定切合實際的治療方案；評價實踐效果和效率，進一步提高療效。

1.3 強調指南規范指導下個體化診治的腫瘤學教學理念

近年來，各種腫瘤治療指南及診療規范為腫瘤的科學治療提供了指導，促使腫瘤治療系統化。惡性腫瘤作為一種慢性疾病，需要長期、規范化的整體管理，在規范化基礎上實現治療的個體化。多學科協作診治就是在規范化治療的基礎上針對某種腫瘤選擇最佳治療方法，同時兼顧患者的具體情況，因人而異地實施治療方案。腫瘤學是涉及多種學科知識的綜合性學科，因而理論教學應該具備多層次知識結構，將相關的治療理論知識進一步延伸，擴大學生知識面，使其建立全面、系統的知識體系。實施規范化的腫瘤治療，需要扎實的理論基礎和靈活的臨床思維能力，既能遵循基本治療原則，又能根據患者的具體狀況、病理類型、腫瘤分期等選擇合理的治療手段，進行規范的個體化治療。

2 建立以單病種診療中心為載體的教學現場和教學團隊

研究表明，多學科協作診治能為腫瘤學臨床教學提供良好的教學現場，可充分發揮學生的能動性，激發學生的學習興趣和創新思維[4]。目前，我院已成立了肺癌、肝癌、胃腸腫瘤、惡性黑色素瘤、泌尿生殖系統腫瘤、軟組織腫瘤等多個單病種診療中心，教學團隊由腫瘤內科、腫瘤外科、病理科、影像科、核醫學科、介入治療科、藥劑科以及預防保健科、心理科、康復美容科等不同科室人員組成，同時診療中心還有從事惡性腫瘤基礎研究的科研人員。組成單病種診療中心的各科室橫向松散、縱向緊密，是學術緊密型、經濟松散型的協作組和教學團隊[5]。主要開展的活動有：（1）解決患者問題：對初診患者，尤其是涉及多學科診治的患者進行討論，制定整體策略；對療效不理想、復發及疑難癥患者，進行討論，制定策略，跟蹤并將其加入最新臨床實驗。（2）定期的學術交流活動。（3）依循證醫學證據指導制定規范或指南。（4）單病種臨床診治及隨訪數據統計分析、討論和總結，同時提出下一步研究設想、多學科交叉聯合及B2B轉化醫學研究。

3 開展多學科協作診治涉及問題的針對性B2B教學討論課堂

主要采取PBL教學法、CBL案例教學法開展教學。例如，引入胃癌典型病例的多學科協作診治，確定胃癌的臨床分期，制定手術、化療或放療及靶向治療方案。同時以重點問題為中心進行導讀、精講，利用多媒體講解胃的解剖結構、其周圍的重要器官、胃癌臨床表現與轉移部位及鄰近部位的關系、胃癌腹膜轉移的機制等，并附圖進行說明。在上述基礎上可開展CPM（關鍵路徑法）教學查房：預先向學生提供胃癌病例及該病種的關鍵路徑文本，根據關鍵路徑文本中診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開漸進式提問，如胃癌臨床最常見癥狀、這些癥狀產生的解剖學和病理學基礎、診斷標準、鑒別要點、規范化治療方法等，圍繞腫瘤綜合治療設置問題。然后讓學生查找資料，以胃癌NCCN指南為依據，分組討論該患者的整體治療策略及個體化治療的特點、尚不能解決的問題、如何進行實驗設計等，以培養學生的臨床思維能力及轉化思維能力。

4 創建多學科協作診治策略指導下的腫瘤學課程體系

惡性腫瘤多學科協作診治，要求醫生有既博又專的腫瘤學相關知識。因此就腫瘤學臨床教學而言，需創建新的課程體系。如橫向教學課程體系：（1）腫瘤學相關基礎課程：病理生理學、組織與胚胎學、解剖學、免疫學和藥理學等；（2）腫瘤學相關的橋梁課程：診斷學、病理學、影像學等；（3）腫瘤學輻射的臨床課程：醫學心理學、醫學倫理學、營養學、循證醫學等；（4）轉化醫學內容的腫瘤學課程：腫瘤細胞生物學、腫瘤分子生物學、腫瘤遺傳學等；（5）轉化醫學方法的腫瘤學課程：流行病學和統計學、GCP課程、文獻檢索、標本收集及標本庫建立等。以常見的惡性腫瘤疾病如胃癌、大腸癌、淋巴瘤等為主軸，按基礎課程—橋梁課程—臨床課程—方法學課程的順序建立縱向課程體系。

總之，惡性腫瘤的高發病率及死亡率，給我們帶來了前所未有的挑戰，多學科協作診治策略是目前惡性腫瘤診治的趨勢，也是惡性腫瘤診治中整體觀念、全程觀念、慢性病管理及人文主義觀念的體現。因此，要構建多學科協作診治策略指導下的新型腫瘤學臨床教學模式，培養具有綜合能力的轉化型腫瘤學人才。

[1]韓波，李瑛，楊麗姝，等.惡性腫瘤高發態勢與腫瘤學教學現狀的思考[J].醫學與哲學：臨床決策論壇版，2007，28（7）：75-76.

[2]史朝暉，孫俊聰，劉大晗，等.多學科工作團隊模式提高腫瘤學研究生臨床思維能力的探討[J].中國高等醫學教育，2013（2）：128-129.

[3]代志軍，陸王鋒，劉小旭，等.強化多學科綜合治療在腫瘤學教學中的作用[J].基礎醫學教育，2012，14（5）：367-370.

[4]Thomas I M，Duncan J L.Improving cancer teaching through videoconferenced multidisciplinary team meetings[J].Med Educ，2013，47（11）：1133-1134.

[5]李薇，崔久嵬，袁長吉，等.多學科協作式腫瘤學教學團隊的形成及其運行機制[J].中國高等醫學教育，2012（9）：69-70.

G420

A

1671-1246（2014）13-0047-02

湖南省教育科學“十一五”規劃2008年度課題“基于能力本位的創新性醫學人才培養的臨床教學模式研究”（XJK08QGD005）；湖南省教育科學“十二五”規劃2012年度課題“能力本位指導下的轉化型醫學人才培養的腫瘤學教學模式研究”（XJK012BGD044）；湖南省教育廳重點學科建設2012年度課題“進展期胃癌高腹膜轉移潛能預測模型構建”（[2012]594）