淺談實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制現(xiàn)狀與改進(jìn)措施

夏 夢(mèng)，李益桑，何 勉

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

淺談實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制現(xiàn)狀與改進(jìn)措施

夏 夢(mèng)，李益桑，何 勉

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的實(shí)施，既有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)與能力，又可有效防止實(shí)習(xí)教學(xué)中可能引發(fā)的醫(yī)患糾紛，同時(shí)還有助于培養(yǎng)中青年師資隊(duì)伍。因此，應(yīng)轉(zhuǎn)變教育觀念，建立和完善導(dǎo)師選拔制度，強(qiáng)化實(shí)習(xí)生入科教育，使實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制發(fā)揮更大作用，從而提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

實(shí)習(xí)生；導(dǎo)師制；臨床帶教

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生由理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐過渡的重要途徑，實(shí)習(xí)階段的成效對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯規(guī)劃與發(fā)展有著不可忽視的影響。為提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)多家教學(xué)醫(yī)院逐步推行了實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制[1～3]。我院作為華南地區(qū)頗具影響的綜合醫(yī)院，自2006年起全面推行實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制，在國(guó)內(nèi)屬于較早推行此項(xiàng)制度的醫(yī)院之一。經(jīng)過數(shù)年實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制在不斷規(guī)范與完善的同時(shí)，也存在一些不足需要改進(jìn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的起源與現(xiàn)狀

導(dǎo)師制（Tutorial）起源于14世紀(jì)的英國(guó)，由牛津大學(xué)和劍橋大學(xué)率先提出并推行，隨后在英國(guó)各大高校推廣并逐漸引入本科生教育領(lǐng)域[3]。我國(guó)高等院校引入導(dǎo)師制主要應(yīng)用于研究生階段的教學(xué)，收到了不俗成效，在醫(yī)學(xué)生本科教育階段實(shí)行導(dǎo)師制始于近10年來(lái)的探索。實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制顧名思義，是指在學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段，由教學(xué)醫(yī)院選派較好資質(zhì)的醫(yī)生擔(dān)任其輪訓(xùn)導(dǎo)師，全程負(fù)責(zé)其實(shí)習(xí)計(jì)劃的實(shí)施與實(shí)習(xí)效果的檢驗(yàn)。學(xué)生雖然在每科實(shí)習(xí)時(shí)間不長(zhǎng)，但在其實(shí)習(xí)期間以“一位導(dǎo)師負(fù)責(zé)1～2名實(shí)習(xí)生”的模式進(jìn)行專門指導(dǎo)，既符合因材施教促進(jìn)學(xué)生個(gè)性化發(fā)展的高等教育特征，也與臨床實(shí)習(xí)階段注重基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)理念相契合，該項(xiàng)制度的實(shí)施對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才具有非常重要的意義。

我院自2006年起正式實(shí)行實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制，導(dǎo)師由醫(yī)院教學(xué)部門與臨床科室負(fù)責(zé)人共同選拔認(rèn)定，要求其具備中級(jí)（講師或主治醫(yī)師）以上職稱、具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)、精湛的醫(yī)療技術(shù)、高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)態(tài)度以及強(qiáng)烈的責(zé)任心，同時(shí)還應(yīng)具備較豐富的帶教經(jīng)驗(yàn)及一定的科研能力。每位導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)1～2名實(shí)習(xí)生，導(dǎo)師在學(xué)生進(jìn)入科室實(shí)習(xí)之前對(duì)其既往學(xué)習(xí)情況和特點(diǎn)要有所了解，等學(xué)生入科實(shí)習(xí)后依據(jù)實(shí)習(xí)要求，師生共同制訂實(shí)習(xí)計(jì)劃，導(dǎo)師全程跟蹤、檢查落實(shí)。導(dǎo)師可利用自己上班、值班或業(yè)余時(shí)間，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生接診收治病人、施行臨床操作、參與病例討論和教學(xué)查房等，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行有針對(duì)性的及規(guī)范的指導(dǎo)，包括醫(yī)療文件書寫、臨床操作指導(dǎo)、診治過程分析等，并根據(jù)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)能力和實(shí)習(xí)效果適當(dāng)調(diào)整實(shí)習(xí)方案，定期對(duì)其理論知識(shí)或醫(yī)療技能進(jìn)行檢查[4]。同時(shí)，教學(xué)科和臨床科室通過問卷調(diào)查、座談會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式定期對(duì)導(dǎo)師的工作情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)其帶教質(zhì)量和效果采取相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。

2 實(shí)行實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的作用與意義

導(dǎo)師制是一種因材施教的柔性培養(yǎng)機(jī)制，其有效改善了大課堂環(huán)境中授課的生硬性，讓導(dǎo)師把目光更多地放在實(shí)習(xí)生能力鍛煉與素質(zhì)培養(yǎng)上，并能依照實(shí)習(xí)生的理解接受能力靈活調(diào)整帶教方式。實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)中如有特定的導(dǎo)師進(jìn)行指導(dǎo)，師生之間通過密切交流和互動(dòng)，導(dǎo)師良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和敬業(yè)精神會(huì)在無(wú)形中影響實(shí)習(xí)生，對(duì)實(shí)習(xí)生道德感、責(zé)任心的培養(yǎng)作用匪淺。

2.1 有助于實(shí)習(xí)生鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)，提高操作技能

在臨床實(shí)習(xí)階段，為實(shí)習(xí)生配備導(dǎo)師，密切了實(shí)習(xí)生與教師的聯(lián)系，導(dǎo)師通過在日常醫(yī)療活動(dòng)中帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生接診病人、詢問病史、書寫醫(yī)療文書、主管病人，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生參與教學(xué)查房、參加學(xué)術(shù)報(bào)告、參加病例會(huì)診、討論疑難病例，對(duì)臨床專科的重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)問題進(jìn)行詳細(xì)講解并展開討論，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的綜合分析能力和邏輯思維能力。導(dǎo)師一對(duì)一、手把手的示教，使實(shí)習(xí)生主動(dòng)參與醫(yī)療活動(dòng)，將日常工作中的典型病例或具體操作與所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)結(jié)合起來(lái)，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的記憶更加直觀、深刻，不僅鍛煉了實(shí)習(xí)生連貫運(yùn)用知識(shí)的能力及理論聯(lián)系臨床實(shí)踐的能力，又有助于其提升臨床思維能力。這種類似“師傅帶徒弟”的帶教模式，可使導(dǎo)師及時(shí)了解實(shí)習(xí)生思想動(dòng)態(tài)和知識(shí)薄弱點(diǎn)并給予強(qiáng)化指導(dǎo)，及時(shí)糾正實(shí)習(xí)生不規(guī)范甚至錯(cuò)誤的操作，讓實(shí)習(xí)生的思維能力和操作技能等得到提升。

2.2 有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生解決問題能力，加強(qiáng)科研能力鍛煉

臨床實(shí)習(xí)不同于學(xué)校的理論授課，導(dǎo)師在帶教過程中應(yīng)以實(shí)習(xí)生為主導(dǎo)。在面對(duì)面授課、以人為本帶教理念下，導(dǎo)師將有更多的機(jī)會(huì)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生對(duì)具體病例的診治提出自己的想法，通過關(guān)注其發(fā)現(xiàn)、思考、解決問題能力，啟發(fā)實(shí)習(xí)生思考，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生敢于提出問題及善于提出問題，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生批判性思維；通過師生之間面對(duì)面的交流，以及同行討論、請(qǐng)教專家、查閱文獻(xiàn)等方式解決問題，強(qiáng)化實(shí)習(xí)生的工作能力。此外，導(dǎo)師可吸收實(shí)習(xí)生參與自己的科研工作，有意識(shí)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的科研思維，鼓勵(lì)其創(chuàng)新，鍛煉其動(dòng)手能力，對(duì)表現(xiàn)突出的實(shí)習(xí)生指導(dǎo)其撰寫綜述或相關(guān)臨床研究報(bào)告等，鍛煉其科研能力[5]。

2.3 有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的道德素質(zhì)和職業(yè)素養(yǎng)

為實(shí)習(xí)生配備導(dǎo)師，可讓實(shí)習(xí)生在日常工作中通過觀察導(dǎo)師的一言一行感知醫(yī)療行業(yè)應(yīng)有的職業(yè)素養(yǎng)。通過導(dǎo)師友善接診病人、積極與病人溝通、正確處理醫(yī)療矛盾、愛崗敬業(yè)、甘于奉獻(xiàn)等潛移默化的影響，使實(shí)習(xí)生無(wú)形中重視醫(yī)生形象，崇敬醫(yī)療事業(yè)，樹立正確的價(jià)值觀和人生觀。

2.4 有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的溝通能力

在整個(gè)實(shí)習(xí)階段，實(shí)習(xí)生均跟隨導(dǎo)師從事臨床工作，包括管理病人、處理病區(qū)事務(wù)、參與科室活動(dòng)等，因?yàn)橛袑?dǎo)師的介紹與引導(dǎo)，實(shí)習(xí)生一入科即可自然融入到科室，使其存在感與自我價(jià)值均得到增強(qiáng)。通過跟隨導(dǎo)師工作，實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)階段可以學(xué)習(xí)如何與病人進(jìn)行積極有效的溝通，如何解決醫(yī)患矛盾，如何對(duì)病人進(jìn)行人文關(guān)懷，如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系[6]。在不同的臨床科室實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)生會(huì)遇到不同性格特點(diǎn)的導(dǎo)師，在此過程中，他們可以學(xué)到如何與不同類型的同事合作，如何配合科室領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)療工作等技巧，有助于其溝通能力的提高。

2.5 能有效杜絕臨床實(shí)習(xí)教學(xué)引起的糾紛

實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制明確了管理目標(biāo)，強(qiáng)化了管理責(zé)任，把實(shí)習(xí)帶教任務(wù)真正落實(shí)到了具體的導(dǎo)師身上，既保證了實(shí)習(xí)計(jì)劃的有效實(shí)施，又杜絕了實(shí)習(xí)生入科后因無(wú)人管理放任自流而可能引發(fā)的潛在醫(yī)患糾紛[7]。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)習(xí)生會(huì)參與很多醫(yī)療活動(dòng)。一方面，由于初涉臨床，實(shí)習(xí)生在檢查管理病人、拆線換藥等過程中難免生硬與不熟練；另一方面，病人對(duì)實(shí)習(xí)生參與醫(yī)療活動(dòng)不理解、不信任，存有抵觸心理，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。通過導(dǎo)師從旁進(jìn)行有效溝通，以及必要的解釋，能有效緩解病人的不滿情緒，減少醫(yī)療糾紛，同時(shí)也能為實(shí)習(xí)生爭(zhēng)取到更多的操作機(jī)會(huì)，使實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)階段過得更加充實(shí)，個(gè)人能力得到更好的發(fā)揮。

2.6 是培養(yǎng)年輕師資隊(duì)伍的良好途徑

我院實(shí)習(xí)生導(dǎo)師大多為高年資主治醫(yī)師，臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，但系統(tǒng)講授理論大課的機(jī)會(huì)不多，也缺乏“一對(duì)一”指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制給年輕醫(yī)師提供了一個(gè)很好的鍛煉機(jī)會(huì)，讓其施展教學(xué)管理能力，為以后指導(dǎo)碩士研究生積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

3 實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制存在的問題

3.1 部分導(dǎo)師對(duì)導(dǎo)師制認(rèn)識(shí)不足，工作不到位

盡管我院自2006年起推行實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制，但由于部分導(dǎo)師對(duì)此模式缺乏充分認(rèn)識(shí)，在指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的過程中，仍然沿用既往的帶教形式，把實(shí)習(xí)生當(dāng)作日常繁重醫(yī)療工作的補(bǔ)充力量，讓實(shí)習(xí)生從事記錄、搬運(yùn)等工作，對(duì)實(shí)習(xí)生疏于專業(yè)指導(dǎo)和管理，更談不上因材施教。既往實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的模式化帶教和程式化管理嚴(yán)重制約了醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，在推行實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制時(shí)需摒棄。

3.2 評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和激勵(lì)機(jī)制

目前國(guó)內(nèi)大型綜合性教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生都肩負(fù)著醫(yī)療、科研、教學(xué)等多重任務(wù)，繁重的醫(yī)療工作消耗了醫(yī)生大部分的時(shí)間和精力。雖然很多醫(yī)學(xué)院校現(xiàn)行評(píng)價(jià)體系表面看是“醫(yī)教研”三者并重，實(shí)則只重科研，醫(yī)生能否晉職直接與科研成績(jī)掛鉤，如此一來(lái)，教學(xué)的重點(diǎn)就放在對(duì)碩士研究生和博士研究生的培養(yǎng)上，忽視了本科生教育。因此，盡管實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的出發(fā)點(diǎn)很好，堅(jiān)持實(shí)施下去能有效提高臨床實(shí)習(xí)成效，但由于目前對(duì)實(shí)習(xí)生導(dǎo)師的管理和考評(píng)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也沒有相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，本科生臨床實(shí)習(xí)的帶教質(zhì)量與導(dǎo)師的薪酬、晉升等沒有明確關(guān)聯(lián)，致使導(dǎo)師在精力有限、時(shí)間不足的情況下對(duì)實(shí)習(xí)生難以兼顧、疏于管理，使實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制形同虛設(shè)。

3.3 部分實(shí)習(xí)生忽視臨床實(shí)習(xí)，影響了實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制作用的發(fā)揮

部分實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后未完成由醫(yī)學(xué)生到實(shí)習(xí)生的角色轉(zhuǎn)換，仍把掌握書本知識(shí)當(dāng)作學(xué)習(xí)重點(diǎn)，忽視這種一對(duì)一、師徒式教學(xué)模式對(duì)形成臨床工作能力的重要性；部分實(shí)習(xí)生把精力和時(shí)間都投入到找工作或準(zhǔn)備考研上，經(jīng)常找理由請(qǐng)假或推脫導(dǎo)師下發(fā)的實(shí)習(xí)任務(wù)等。學(xué)生的一些不良行為會(huì)影響導(dǎo)師的帶教熱情，令導(dǎo)師失去耐心，最終違背了實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制設(shè)立的初衷，影響制度優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。

4 實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的改進(jìn)措施

4.1 轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，提高認(rèn)識(shí)

實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制是教學(xué)模式的創(chuàng)新，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的有效途徑，醫(yī)院和科室應(yīng)給予高度重視，做好宣傳與指導(dǎo)，選拔工作認(rèn)真、責(zé)任心和教學(xué)能力強(qiáng)的醫(yī)生擔(dān)任導(dǎo)師，形成成為實(shí)習(xí)生導(dǎo)師是一種榮譽(yù)的良好氛圍，讓獲選者對(duì)導(dǎo)師制有充分、清醒的認(rèn)識(shí)。突出導(dǎo)師的指導(dǎo)作用和學(xué)生的主體地位，導(dǎo)師對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行包括基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床操作技能、分析能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)以及自我價(jià)值定位等多方面的指導(dǎo)，實(shí)習(xí)生應(yīng)及時(shí)將所學(xué)所想主動(dòng)反饋給導(dǎo)師，兩者形成積極互動(dòng)、互相促進(jìn)的良好關(guān)系。

4.2 規(guī)范實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制，建立健全獎(jiǎng)懲機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)建立一套規(guī)范選拔和考評(píng)實(shí)習(xí)生導(dǎo)師的制度，實(shí)行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處和教學(xué)科監(jiān)督、臨床科室主任落實(shí)、實(shí)習(xí)生導(dǎo)師執(zhí)行的多層次管理機(jī)制。對(duì)導(dǎo)師的帶教工作從質(zhì)和量?jī)煞矫孢M(jìn)行考評(píng)，通過業(yè)務(wù)考評(píng)、問卷調(diào)查等多種形式對(duì)導(dǎo)師的帶教成效進(jìn)行評(píng)估，并建立健全獎(jiǎng)懲機(jī)制，將考核結(jié)果與導(dǎo)師的職稱晉升、薪酬補(bǔ)貼等相聯(lián)系，對(duì)熱愛教學(xué)工作、教學(xué)質(zhì)量?jī)?yōu)良者給予肯定和獎(jiǎng)勵(lì)，讓中青年醫(yī)生樂于擔(dān)當(dāng)實(shí)習(xí)生導(dǎo)師[8]。

4.3 放寬導(dǎo)師選拔標(biāo)準(zhǔn)，積極培養(yǎng)中青年教師

我院實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制實(shí)施之初，導(dǎo)師多由碩士或博士研究生導(dǎo)師擔(dān)任，在實(shí)施過程中由于導(dǎo)師醫(yī)教研任務(wù)繁重，實(shí)習(xí)生很難與導(dǎo)師見面，嚴(yán)重影響了實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制的成效。之后，我院放寬了實(shí)習(xí)生導(dǎo)師選拔標(biāo)準(zhǔn)，讓更多的中青年醫(yī)生參與選拔。中青年醫(yī)生沒有直接指導(dǎo)碩士研究生等教學(xué)任務(wù)，精力充沛，帶教熱情高，長(zhǎng)期工作在臨床一線，可以有更多時(shí)間帶教實(shí)習(xí)生。此外，中青年醫(yī)生與實(shí)習(xí)生年齡差距不大，交流和溝通更為順暢，更利于一對(duì)一、手把手的教學(xué)。將實(shí)習(xí)生導(dǎo)師資格調(diào)整至高年資住院醫(yī)師，建立以高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師為主，（副）主任醫(yī)師為輔的教學(xué)隊(duì)伍，既能更合理分配教學(xué)任務(wù)，滿足一對(duì)一教學(xué)需求，又能提升中青年醫(yī)生的教學(xué)能力，儲(chǔ)備師資力量。

4.4 做好入科教育，端正實(shí)習(xí)態(tài)度

實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)前統(tǒng)一接受入科教育，讓其充分認(rèn)識(shí)到為其配備導(dǎo)師的目的和意義，認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)習(xí)的重要性和對(duì)未來(lái)職業(yè)生涯的影響，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)中處理好與導(dǎo)師的關(guān)系，要求實(shí)習(xí)生遵守醫(yī)院的工作制度和勞動(dòng)紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)假備案制度等。實(shí)習(xí)輪科結(jié)束時(shí)，將導(dǎo)師對(duì)實(shí)習(xí)生平時(shí)表現(xiàn)、實(shí)習(xí)態(tài)度等方面的評(píng)價(jià)列入實(shí)習(xí)生的考評(píng)中，與推舉優(yōu)秀實(shí)習(xí)生、推選保送研究生、推薦就業(yè)等相聯(lián)系。

總之，推行實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制是以人為本、創(chuàng)新教育、培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的有效途徑，只有在實(shí)施過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善細(xì)節(jié)、發(fā)現(xiàn)不足、持續(xù)改進(jìn)，才能將本科醫(yī)學(xué)教育推向更高的平臺(tái)。

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