四川地區2012年至2013年膽道感染病原菌分布及耐藥性分析

黃湘寧，喻 華，劉 華，喬 寧，殷 琳

(四川省人民醫院檢驗科，四川 成都 610072)

膽道感染、膽石病是膽道系統急、慢性炎癥與結石病變的總稱，發病率占急腹癥的第二位，成為外科常見的、多發的、且難以治愈性的疾病。隨著手術范圍的擴大和各類抗菌藥物的廣泛應用，在不同地區和不同醫院的膽道感染的細菌譜和藥物敏感性都處于不斷變化的過程中，只有及時了解這種變化趨勢，才能有針對性地選用最有效的抗菌藥物進行治療。為此，我們將四川地區54家醫院在2012年至2013年間分離自膽道的病原菌分布和藥敏結果作回顧性分析，旨在為臨床膽道感染的合理用藥提供參考，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 細菌耐藥監測數據來源

2012年至2013年間，收集全川共54家醫院分離自膽道病原菌1 886株，剔除同一患者相同部位的重復菌株。

1.2 材料

藥敏紙片由BBL公司或Oxoid公司生產。細菌藥敏試驗培養基，MH 瓊脂；質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853等。

1.3 方法

細菌鑒定采用VITEK系統、API 系統、ATB 系統、BD100系統或手工微量生化管等方法。藥敏試驗用紙片擴散法為主( Kirby-Bauer法) 。

質量控制按照CLSI要求進行質量控制。在實驗條件穩定下，實行每周1次常規質量控制程序。

藥敏標準參照CLSI M100-S23文件。

1.4 統計學分析

數據分析用世界衛生組織細菌耐藥監測網提供的WHONET5．6軟件進行分析。

2 結果

2．1 病原菌分布

按患者首次分離菌株進行統計分析，2012年至2013年間四川地區54家參加耐藥監測成員單位共收集分離自膽道病原菌1 886株，其中革蘭氏陰性桿菌1 469株(1 469/1 886，77.9%)，革蘭氏陽性球菌399株(399/1 886，21.2%)，菌株數列前10位的細菌見表1。

2.2 主要病原菌對抗生素的敏感性

2.2.1 主要腸桿菌科細菌對抗生素敏感 膽道感染中，腸桿菌科細菌中分離率最高的前三位細菌分別為大腸埃希菌669株、肺炎克雷伯菌194株、陰溝腸桿菌83株。腸桿菌科細菌對抗菌藥物率敏感率及耐藥，見表2。

2.2.2 腸球菌屬 膽道感染中，腸球菌屬細菌中分離率最高的前兩位細菌分別為糞腸球菌152株、屎腸球菌125株。腸球菌屬細菌對抗菌藥物敏感率及耐藥率，見表3。

2.3 非發酵菌

膽道感染中，非發酵菌中分離率最高的前兩位細菌分別為銅綠假單胞菌133株和鮑曼不動桿菌29株。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對抗菌藥物敏感率及耐藥率，見表4。

表2 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

表3 腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

表4 銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

3 討論

正常的膽道系統通常處于無菌狀態，當機體抵抗力下降時同時存在某些致病因素(如梗阻、操作過程污染、Oddi括約肌切開或膽腸吻合等)作用下，菌群發生異位，轉移到肝臟和膽道產生致病作用[1]。膽道感染的細菌主要來源于腸道，最常見的是腸源性革蘭氏陰性桿菌，以大腸埃希桿菌和克雷伯桿菌為主[2-3]，與本次報告相同。然而，細菌的種類可因地區時間不同而發生變化，細菌對抗生素的耐藥性亦可發生類似變化[4]。現將四川地區2012年至2013年間膽道感染患者膽汁中分離致病菌的分布及耐藥情況進行分析，以為臨床用藥提供可靠依據，提高經驗用藥的準確性。

膽道感染在臨床上較常見，本次報告顯示膽道感染細菌以腸道細菌為主，革蘭氏陰性桿菌比例占絕對優勢(77.1%)，以往文獻報道的膽道感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等革蘭陰性菌為主[5-7]，近幾年許多新的研究表明革蘭陽性球菌特別是腸球菌日益成為膽道感染的主要致病菌[8-9]。究其原因，可能是過去相關手術前或經驗用藥時臨床醫生多選用抗革蘭氏陰性菌藥物，使得腸道正常菌群中的腸球菌在膽道感染中所占比重越來越大，尤其是糞腸球菌及屎腸球菌。本次報告仍以大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌所占比例最高，但糞腸球菌所占比例明顯增高(152株)，排名第三；屎腸球菌125株，排名第五。本次報告共培養出病原菌64個菌種，對比以往報道的35、43個菌種[10]，致病菌種類有了明顯的變化和增加，這說明膽道感染的病原菌譜的構成在不斷變遷。本次報告厭氧菌比例較低，僅報告4例，可能與多數病例未進行厭氧培養有關。

隨著抗生素在臨床上的廣泛應用，甚至是濫用，膽道感染細菌譜發生了明顯改變，也增加了細菌的耐藥性。尤其是β-內酰胺類抗生素在的廣泛應用，使得細菌對這類抗生素產生了極高的耐藥性[11]。本組藥敏結果顯示：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌對頭孢唑啉、氨芐西林等藥物的敏感率均非常低(<20%)；對第4代頭孢菌素如頭孢吡肟、頭霉素類如頭孢替坦、以及β-內酰胺加酶抑制劑類如哌拉西林/他唑巴坦等的敏感率也相對較高，一般均在50%～80%之間，其中肺炎克雷伯菌對頭孢替坦的敏感率甚至達到了98.6%。這些藥物可以作為膽道腸桿菌科細菌感染的首選用藥，不過陰溝腸桿菌對頭孢替坦的敏感率僅25%；敏感性最高的是厄他培南、阿米卡星及美羅培南，敏感率均達到70%～90%(除外陰溝腸桿菌對厄他培南，其敏感率僅57.9%)，可作為二線用藥。

腸球菌也逐漸成為膽道感染的主要病原菌之一，其中糞腸球菌對紅霉素、奎奴普汀/達福普汀、利福平等高度耐藥，敏感率僅21.4%～36.6%；對氨芐西林、萬古霉素的敏感率保持較高水平，均高于90%；但對利奈唑胺的敏感率僅85.5%；對替考拉寧和替加環素的敏感性仍保持100%。屎腸球菌相對更加耐藥，對紅霉素、環丙沙星、利福平、青霉素、氨芐西林的敏感率均低于40%；利奈唑胺及萬古霉素的敏感率均高于90%，與屎腸球菌相似；糞腸球菌對替考拉寧和替加環素的敏感性仍保持100%。本組數據表明，隨著抗生素的不合理使用日益嚴重，耐萬古霉素及利奈唑胺的腸球菌菌株所占比例越來越大。對于由腸球菌引起的嚴重膽道感染可以考慮使用替考拉寧、替加環素、萬古霉素、利奈唑胺作為經驗用藥。

非發酵菌中，銅綠假單胞菌以133株列第4位，鮑曼不動桿菌以29株列第9位。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌作為院內感染的常見菌，經常從長期住院的病人體內分離到，此類菌從膽道分離出多見于侵入性操作[12]。銅綠假單胞菌對頭霉素類及呋喃妥因、阿莫西林/克拉維酸的敏感率均為0，僅有阿米卡星和妥布霉素保持了較高的活性(>80%)，我們也發現了有21.6%和29.2%的銅綠假單胞菌對美羅培南和亞胺培南耐藥，這和近幾年文獻報道的相近。鮑曼不動桿菌在本組膽道感染的細菌中居第9位，藥敏結果提示此菌對絕大多數抗生素呈高度耐藥，其中沒有菌株對頭孢曲松、氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢噻肟、呋喃妥因的敏感。鮑曼不動桿菌是近年來醫院感染的重要病原菌[13]，耐藥性日益嚴重，經驗性用藥可使用亞胺培南，但本組資料顯示對亞胺培南已呈高度耐藥，敏感率僅為23.1%，氨基糖苷類藥物相對較為敏感。替加環素作為2005年才獲準上市的新藥，針對成人復雜皮膚感染或者復雜腹內感染患者的治療，尤其是對大多數常見的包括耐藥菌株在內的分離病原菌的感染具有很好的療效。本次報告由于大多數醫院未對該藥物的敏感性進行測定，沒有相關的實驗室數據，這提示我們在今后的工作中可以根據臨床醫生的需要對該種抗生素的敏感性進行測定。

同時，本次報告數據表明：對疑似或確診膽道感染的病人應及時送檢樣本做病原菌培養，以確定致病菌種及藥物敏感性方能準確合理使用抗生素。

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