顳下經小腦幕巖骨嵴入路切除巖斜區腦膜瘤的顯微外科治療

張 濤，唐曉平，彭 華，印曉鴻，趙 龍，段軍偉，段 劼

(川北醫學院附屬醫院神經外科，四川 南充 637000)

巖斜區腦膜瘤位于顱底中央深部，背臨腦干，常跨越中后顱窩、侵犯鞍區及海綿竇，與第Ⅲ～Ⅶ對腦神經及顱內動靜脈關系密切，其臨床癥狀與腫瘤體積增大壓迫、包裹周圍神經結構有關，其手術難度一直較大。從2010年12月至2013年12月，我們通過顳下經小腦幕巖骨嵴入路切除巖斜區腦膜瘤23例，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

所有患者中男性7例，女性16 例，年齡25～70 歲，平均43.4 歲，病程7個月至3年。臨床癥狀主要表現為頭痛、頭暈7例；視力下降3 例；復視16例；三叉神經痛伴或無面部麻木8例；面癱4 例；聽力下降6例；吞咽困難及飲水嗆咳3例；聲嘶2例；肢體肌力減退2例；共濟障礙4例。

1.2 影像學資料

所有患者均行頭顱CT及MRI檢查，強化效應均較明顯，2例行腦血管造影了解腫瘤血供情況。病灶主體均位于巖斜區。按Sekhar 標準[1]：小型(<2.5 cm)1例；大型(2.5～4.4 cm)7例；巨大型(≥4.5 cm)15例。腫瘤累及鞍區和海綿竇6例；累及枕骨大孔區1例。

1.3 手術方式

本組患者均采用顳下經小腦幕巖骨嵴入路，其中7例聯合幕下乙狀竇后入路。開顱時均采用顳枕馬蹄形皮瓣，切口后方到達星點，向下翻開皮瓣時下緣應齊外耳孔上緣。若需同時聯合幕下，可將皮瓣后點再向下延續成常規幕下乙狀竇后直切口，但骨瓣最好沿橫竇切割成幕上及幕下兩部分。為了有利暴露，可切除顳底腦組織約1 cm，也可打開腦室顳角底釋放腦脊液更進一步降低腦壓。在顯微鏡下暴露腫瘤，可先盡量切除幕上腫瘤，找到滑車神經，沿其后方小腦幕游離緣切開小腦幕，盡量暴露幕下腫瘤。根據需要決定磨除巖骨嵴的范圍，盡可能多的切除腫瘤，必要時可聯合幕下乙狀竇后入路切除幕下腫瘤。

2 結果

對術后腫瘤切除程度根據Simpson分級：Ⅰ～Ⅱ級切除12例(圖1為術前影像，圖2為術后Ⅰ級切除影像)；Ⅲ級切除3例；Ⅳ級切除8例。術后出現昏迷2例；面神經功能小于Ⅲ級7例；眼球運動障礙11例；聽力障礙2例；肢體肌力下降3例；顱內感染2例。術后出現昏迷的2例患者中有1例患者因并發嚴重肺部感染及多器官功能障礙而最終死亡；另1例患者經積極治療意識逐漸恢復。Ⅲ-Ⅳ級切除的患者均行γ刀放射治療。15例隨訪6～30個月，術前癥狀及術后并發癥大部分不同程度改善，隨訪期內10例無腫瘤復發及殘余腫瘤進展，5例腫瘤明顯復發再次手術。

3 討論

巖斜區腦膜瘤尤其是大型腫瘤對于神經外科醫師一直是不小的挑戰，腫瘤跨越幕上下、累及中后顱底，此區域重要的神經、血管較多，毗鄰腦干、鞍區、海綿竇，腫瘤甚至可向下延續至橋小腦角及頸靜脈孔區。腫瘤被發現時往往生長得較大，手術難度大，全切腫瘤較為困難，尤其是巖斜區巨大型腦膜瘤全切率更低。對于巖斜區腦膜瘤手術治療的術式較多，包括顳下乙狀竇前入路[2]、經顳下巖骨前入路[3]、枕下乙狀竇后入路[4]、幕上下聯合入路[5]等。乙狀竇前入路及其改進術式一直是該區域手術較為推崇的手術入路[6]，該術式使小腦和顳葉牽拉較輕，縮短至腫瘤的距離，手術早期離斷腫瘤血供，特別是來自腦膜垂體干的供血動脈較容易處理天幕游離緣外側部腫瘤，并可直視腫瘤與腦干的前、外側部[7]。該術式經不斷改進，發展了乳突部分切除乙狀竇前入路、部分迷路切除術入路、經迷路入路、經耳蝸入路及全巖骨切除術[8]。該入路操作復雜，開顱費時，手術創傷大，術后并發癥多，術式的改進的確可以增加暴露的范圍，但同時也是建立在對巖骨骨質的更大破壞基礎之上進行，近年來該術式已較少使用[9]。而顳下經小腦幕巖骨嵴入路則相對創傷較小，對巖骨破壞少，一般不會對耳蝸、半規管造成損傷，也不會打開面神經管對面神經進行移位操作[10]。且在術中電生理監測的條件下，對面神經功能的保存已大大提高。患者術后出現面神經功能障礙仍是由于其腦池段及內聽道段在剝離腫瘤時受到牽拉所致，但恢復的可能性較大。若出現永久性面癱多與迷路動脈的損傷有一定的關系。

相對于乙狀竇前入路，單純顳下入路因小腦幕及巖骨的遮擋使幕下病變的處理較為困難。切開小腦幕后并適當磨除巖骨嵴部分骨質可以擴大幕下的視野。切開小腦幕之前需先找到滑車神經，在滑車神經穿入小腦幕緣處后方沿著巖骨嵴后緣切開小腦幕。若切開小腦幕后暴露仍不滿意，則需磨除部分巖骨嵴骨質。磨除巖骨嵴時定位內聽道的位置是該手術步驟的關鍵，該入路視野中內聽道位于弓狀隆起走行與巖淺大神經走行的角平分線上或與巖骨嵴成45°角，以內聽道為中心分中間部、內側部、外側部，根據需要可分別來磨除巖骨嵴。磨除內側部即相當于kawase三角區域，長度可到15 mm，寬度最好不要超過7 mm，以免傷及耳蝸；若超過9 mm則有傷及頸內動脈的風險，磨內側部時應盡量保留重要的解剖標志巖淺大神經。中間部是內聽道所在的區域，磨除寬度為一般不成超過6.5 mm；磨除長度在內聽道口上方為不超過5 mm，以后逐漸減少，至內聽道底上方最多2 mm。外側部為半規管與內聽道之間及半規管本身所在區域，該區域較長，可磨除的長度可達18 mm，寬度可到5 mm，但深度不可超過3.5 mm，以免傷及半規管[11]。顳下經小腦幕巖骨嵴入路，結合適度地磨除巖骨，可減少對顳葉的牽拉，暴露巖骨背側、中下斜坡、內聽道周圍、基底動脈中上段。由于不磨開鼓室、內聽道等結構，術后發生腦脊液漏的幾率較小[12]。

隨著對顳下經小腦幕巖骨嵴入路切除巖斜區腦膜瘤的不斷改善，并可結合幕下乙狀竇后入路，在絕大多數情況下是可以取代乙狀竇前入路的。我們認為患者具有以下特點時可優先選擇顳下經小腦幕巖骨嵴入路：①腫瘤位于上斜坡并侵犯天幕游離緣，向中顱窩發展并有或未侵及海綿竇；②主要臨床癥狀以Ⅲ～Ⅵ顱神經功能損害表現為主；③術前評估磨除巖骨嵴部分骨質增大術野可顯露后顱凹內側幕下部分腫瘤。若出現以下情況可考慮聯合幕下乙狀竇后入路：①腫瘤發展至中下斜坡，術前評估即使磨除巖骨嵴仍無法完全暴露幕下較低位置腫瘤；②并發面聽神經功能障礙、后組顱神經功能障礙或出現小腦性共濟失調等癥狀；③術前血管造影發現腫瘤血供主要來自后循環系統。

巖斜區的巨大型腦膜瘤切除率目前仍不算高[10]，主要原因是這一類腫瘤往往血供豐富，與腦干粘連太緊，并侵犯腦干表面的軟腦膜。本組腦膜瘤中血管型13例，占56.5%。且腫瘤一般質地較軟，伸展性較強，可嵌入腦干和腳間窩，包繞顱神經及血管。部分腫瘤甚至通過Meckel’s腔的蛛網膜間隙從海綿竇后壁突入海綿竇，使此處的腫瘤切除較為困難。腫瘤能否全切還是與其生長特點密切相關的，本組達到SimpsonⅠ～Ⅱ級切除的腫瘤與腦干等重要組織粘連不重，可分離出蛛網膜間隙。對于無法全切腫瘤的患者應進一步行放射治療，本組Ⅲ～Ⅳ級切除的11例患者均行了γ刀放射治療，一般周邊劑量為7～14 Gy，中心劑量16～65 Gy。隨訪9例患者，5例明顯復發再次手術，說明放射治療對腫瘤的生長仍有一定的抑制作用[13]。

巖斜區腦膜瘤的全切以及術后不出現并發癥一直是神經外科醫師不斷努力的方向。但全切并不是必須的，重要的是能達到使腦干及顱神經減壓的目的。顳下經小腦幕巖骨嵴入路切除巖斜區腦膜瘤具有較多的優點，如：手術創傷相對較小，至斜坡的手術距離短，視野可直達病灶及腦干的腹側和對側，不損傷橫竇、乙狀竇和Labbe’s靜脈[14]，術中可早期阻斷腫瘤血供，并可通過改變體位多角度操作。隨著該術式不斷地改良，對巖斜區腦膜瘤的手術治療的應用范圍必然也會不斷擴大。

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