從村衛生室的運行機制談農村衛生政策的斷裂與彌合

王 玉，王曉燕，劉炫麟，楊 佳，彭迎春，高 清，周慧姊

（首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069）

“三農”問題一直是黨和國家高度關注的問題，農業、農村、農民的發展關系到社會和諧與穩定。村衛生室作為整個農村醫療衛生服務網的“網底”，在保障農村居民基本醫療和公共衛生服務的公平性、可及性方面發揮著不可替代的作用，對于維護廣大農村居民的健康、保護農村生產力具有重要意義。國家及各級政府歷來重視農村衛生工作并相繼出臺了多項衛生政策以惠及廣大農民群眾，但多種原因導致村衛生室在農村醫療衛生服務體系中處于不被重視的尷尬境地，其實際運行情況與政策規定之間出現了裂痕。為了深入了解各項衛生政策及文件規定在村衛生室的落實情況，首都醫科大學課題組于2012年7月根據目的抽樣原則對北京市M縣3個鄉鎮16個行政村17所村衛生室進行了為期15天的實地觀察，并對鄉鎮政府領導、村委會干部、鄉村醫生和村民共計 88人進行了深入訪談。本文從村衛生室的用人機制、投入補助機制、績效考核與激勵機制、風險分擔機制幾方面分析村衛生室實際運行狀況與相關政策文件規定之間的裂痕，進而探討彌合裂痕的對策建議。

1 村衛生室的運行機制

1.1 用人機制

村衛生室的人力資源配置是否合理直接關系到村民對基本醫療和公共衛生服務的可及性，也是保證村衛生室正常運轉的關鍵因素。由于對村衛生室的設置和鄉村醫生的配置缺乏統一規劃，現有的村衛生室多由鄉村醫生個人承辦，鄉村醫生的準入、遴選與聘任均沒有形成規范的操作體系，導致村衛生室的用人機制不暢。

1.1.1 村衛生室人力資源配置情況

2009年12月M縣衛生局發布的《關于2010年鄉村醫生聘任的實施意見》中將鄉村醫生的聘用年齡限制為男性60周歲以下、女性55周歲以下，且需要持有2009年縣衛生局換發的《鄉村醫生執業證書》或者執業（助理）醫師資格證書，同時按照服務范圍和人口對鄉村醫生的配置標準作出規定，即“原則上1000人口以下的行政村配置鄉村醫生1名；1001～2000人的行政村配置鄉村醫生2名；2001～3000人的行政村配置鄉村醫生3名；3001～4000人的行政村配置鄉村醫生4名；4000人以上的行政村配置鄉村醫生5人”。

本次觀察的17位鄉村醫生多為以前的赤腳醫生，平均年齡為52歲，文化程度以初中為主，17人均只持有《鄉村醫生執業證書》，提示現有的鄉村醫生隊伍存在年齡老化、業務素質低的情況。實地觀察中發現，村衛生室人力資源配置不足和冗余的現象同時存在。如J鎮SY村的常住人口為1280人，J鎮鄉鎮衛生院設在該村，同時該村還設有3個村衛生室（3名鄉村醫生），這既違背了按人口配置鄉村醫生的原則，亦違反衛生部辦公廳《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》中“鄉鎮衛生院所在行政村原則上不再設立村衛生室”的設立原則；又如，J鎮QC村有530人，S鎮XW村有687人，但是這兩個村卻都沒有合適的人擔任鄉村醫生，兩個村的村干部均表示設立村衛生室非常必要，否則村民看病太不方便了。

1.1.2 鄉村醫生聘任情況

2007年10月北京市人民政府辦公廳轉發市衛生局等部門《關于建立健全鄉村醫生社會養老保險制度與基本待遇保障機制的意見》中指出：“村衛生室隸屬于行政村村委會，崗位人員由村委會聘用”；2008年12月M縣衛生局《關于加強農村衛生服務體系建設的實施方案》中規定：“村委會對鄉村醫生實行年度聘任制，并簽訂聘用協議”；M縣衛生局《關于2010年鄉村醫生聘任的實施意見》中規定：“鄉鎮政府、村委會和縣衛生局在鄉村醫生的聘任中均有一定的職責”。

本次觀察發現，鄉鎮政府并不參與對各村村衛生室的規劃和鄉村醫生的聘用事宜。多數鄉村醫生（82.4%）表示，在具備執業資質的前提下，村委會在確定鄉村醫生人選方面具有決定權，可以根據個人業務水平及其在村民中的認可度決定是否聘用。而事實上，由于選擇余地太小，一般只要鄉村醫生提出申請并且任職資格審核通過后，村委會就會同意聘用并與之簽訂聘用協議。由于鄉村醫生缺乏穩定的來源，加上鄉土社會親情鄉情因素的影響，在沒有統一規劃的條件下村級衛生人力資源自然很難達到合理配置。

1.2 投入補助機制

各級的政策文件在對村衛生室的投入補助方面，主要采取政府購買服務的方式對村衛生室給予補助，并將村干部收入作為鄉村醫生收入的一個衡量標準。

在國家政策層面，1997年中共中央、國務院《關于衛生改革與發展的決定》中提出要“合理解決農村衛生人員待遇，村集體衛生組織的鄉村醫生收入不低于當地村干部的收入水平”、“各級地方政府對本地區衛生工作全面負責，將其作為領導干部任期目標責任制和政績考核的重要內容”；2011年7月《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》中規定要“健全鄉村醫生多渠道補償政策，對鄉村醫生提供的基本公共衛生服務主要通過政府購買服務的方式進行補助；基本醫療服務主要由個人和新農合基金進行支付”，同時指出要“采取專項補助的方式對在實行基本藥物的村衛生室工作的鄉村醫生給予定額補償……補助水平與對當地村干部的補助水平相銜接”；2013年2月國務院辦公廳《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》中指出“原則上將40%左右的基本公共衛生服務任務交由村衛生室承擔，考核后將相應的基本公共衛生服務經費撥付給村衛生室”、“建立村衛生室實施基本藥物制度補助機制，地方各級財政要采取定額補助的方式給予專項補助，財政補助總體水平與當地村干部的補助標準相銜接”。

在北京市政策層面，2007年10月北京市人民政府辦公廳轉發市衛生局等部門《關于建立健全鄉村醫生社會養老保險制度與基本待遇保障機制的意見》中規定“采取政府購買服務的方式對鄉村醫生給予適當補助，其中鄉村醫生承擔村級公共衛生工作職能的部分，每人每月補助400元；承擔常見疾病防治，為群眾提供零差價藥品職能的部分，每人每月補助400元，合計每人每月補助800元”，“市及區縣政府各承擔鄉村醫生補助經費的50%”，同時“鼓勵區縣、鄉鎮政府和村集體經濟結合實際情況，增加對鄉村醫生的補助”。

在M縣政策層面，M縣衛生局《關于2010年鄉村醫生聘任的實施意見》中指出“對承擔公共衛生、基本醫療和藥品零差率銷售等職能的鄉村醫生，采取政府購買服務的方式給予每人每月800元的資金補助。鼓勵鄉鎮政府和村集體經濟結合實際情況，增加對鄉村醫生和村衛生室的補助”，同時規定“不承擔公共衛生和零差價藥品銷售職能的村衛生室和鄉村醫生，不享受政府補助，實行自主經營”。

1.2.1 鄉村醫生收入情況

觀察的17名鄉村醫生中有9人除當醫生外還有一部分其他收入。從收入的絕對數量考察，鄉村醫生個人年收入平均值為13,570.6元，而擔任村干部（不含他業）的平均年收入為24,821.3元，由此可知，在現行的投入補助機制下，鄉村醫生的收入遠遠無法與村干部的收入“相銜接”。另一方面，當問及鄉村醫生的收入與其工作量是否相稱時，絕大多數村干部和鄉村醫生（64.3%的村干部和 88.2%的鄉村醫生）都表示鄉村醫生的工作量大于其收入，如S鎮SP村村主任表示“鄉村醫生的工作量很大，而且要隨時提供服務，但是補助水平卻很低”，X鎮TD村鄉村醫生認為“鄉村醫生工作收入少影響到家庭經濟狀況，也影響了工作的積極性。”

1.2.2 相關機構對村衛生室的投入和對鄉村醫生的補助情況

本次觀察的17所村衛生室中包括10所政府購買服務的村衛生室和7所非政府購買服務的村衛生室。按照文件中的規定，被政府購買服務的鄉村醫生每月會有800元的定額補助，由市縣兩級各負擔 50%。此外，部分村委會根據村中經濟發展狀況以及村衛生室發揮的作用大小等因素對村衛生室有一定的支持，如觀察中有7個村的村委會為村衛生室免費提供業務用房，有5個村村委會每年會給予鄉村醫生一定的經濟補助。

通過上述分析可知，政府購買服務的做法將本處于國家衛生體制外的鄉村醫生又作了進一步劃分，被購買服務的村衛生室在承擔零差價藥品銷售和村中公共衛生服務職能的同時可以拿固定補助，而未被購買服務的村衛生室則無需承擔相應的職能，實行自主經營。由于政府購買服務的村衛生室需要與村委會簽訂聘用協議，且承擔村中的公共衛生服務，村委會更傾向于對其提供一定的資源支持。這種做法可能產生的后果就是那些年老體衰、技術較差的鄉村醫生愿意被政府購買服務，他們更多地依賴政府的補助，缺乏主動提供服務的積極性；而一些技術較好的鄉村醫生則不愿被政府購買服務，也不需承擔村中的公共衛生服務，但卻凸顯出較為濃厚的逐利性。

1.3 績效考核與激勵機制

《M縣鄉村醫生考核辦法》中規定：由各鄉鎮衛生院和村委會聯合負責鄉村醫生的日常管理和績效考核工作，每年從鄉村醫生參加學習培訓、履行公共衛生和基本醫療服務職能、群眾滿意度等方面對村衛生室進行 2次考核。從鄉村醫生每月800元補助中拿出100元作為績效考核獎金，績效考核獎金根據考核結果每半年發放一次。

1.3.1 績效考核實施情況

本次觀察發現，衛生院每年會對衛生室至少考核 2次，并會不定期到衛生室進行檢查，考核方式主要有筆試答題、隨訪檢查、定期上報指標任務完成情況、群眾滿意度調查等。而事實上，村委會對鄉村醫生績效考核的參與度并不高。53.6%的村干部表示村衛生室的考核由衛生院進行，村委會不參與；其他村干部表示村委會雖然參與對衛生室的考核，但只在其中起配合作用，如向衛生院反饋相關信息等。

1.3.2 績效考核的實施效果

實地觀察中了解到，鄉鎮衛生院領導或村委會干部對村衛生室考核時并不會嚴格按照考核指標打分，存在流于形式的現象。64.7%的鄉村醫生表示考核并不嚴格，多為走形式，如S鎮HB村鄉村醫生說：“考核不是很嚴，畢竟都是熟人，也不好意思扣你那點錢，有什么問題當面整改”。另外，考核結果與鄉村醫生收入的掛鉤程度低，被政府購買服務的鄉村醫生均表示可以拿到每月800元的補助，對于表現好的鄉村醫生也沒有額外的獎勵措施，難以起到激勵作用；對于非政府購買服務的村衛生室來說，考核只起到一種督促作用，并無實際意義。

1.4 風險分擔機制

2010年3月衛生部辦公廳發布的《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》中指出，村衛生室的設置應當由能夠獨立承擔民事責任的單位或個人按照《醫療機構管理條例》和《醫療機構管理條例實施細則》有關規定申請，其法人代表根據國家有關法律法規承擔相應的法律責任。然而由于各級政策文件中并沒有對村衛生室法定代表人的問題作出過統一規定，導致目前村衛生室的法律責任沒有明確的承擔單位，缺乏風險分擔機制一定程度上影響到鄉村醫生的執業活動。

1.4.1 村衛生室的執業風險情況

鄉村醫生有限的技術經驗、淡薄的法律意識、村衛生室簡陋的診療環境以及患者的個體差異等因素使得鄉村醫生面臨著較高的執業風險。本次觀察中，64.7%的鄉村醫生表示目前村衛生室的執業風險很大或比較大，主要集中在輸液過敏反應、誤診等方面。如在觀察中了解到，J鎮QC村曾發生過一起醫療事故：一位老太太身體不適到村衛生室就診，鄉村醫生診斷后給予輸液治療，由于藥物過敏導致老人死亡。

1.4.2 缺乏有效的執業風險分擔機制

各級層面政策文件中均將村衛生室的性質定義為公益性、非營利性的村級醫療衛生機構。但事實上村衛生室一直處于我國的衛生體制外，觀察中村衛生室《非營利性醫療機構執業許可證》上法定代表人填寫情況也是五花八門。觀察發現，X鎮和S鎮的村衛生室《非營利性醫療機構執業許可證》上的法定代表人為村委會主任，J鎮中多數村衛生室的法定代表人一欄為空置狀態，個別村衛生室由鄉村醫生自己擔任法定代表人。而擔任村衛生室法定代表人的村干部對于其自身職責也有不同的理解。61.1%的村干部認為村委會作為村衛生室的法人代表，其職責是為村衛生室執業提供一定的資源支持及對鄉村醫生日常執業行為的監督，但是一旦村衛生室出現醫療事故村委會不一定會承擔責任，如一位村干部表示“不出事的話啥事都沒有，但出了事就不好說了。”

由于缺乏有效的風險分擔機制，一旦發生醫療事故，主要責任只能由鄉村醫生個人承擔，如上例中醫療事故的解決方法是經協商后，鄉村醫生個人賠償患者家屬 3萬元，同時停業一年。因此鄉村醫生們表示為了規避醫療風險，自己在執業過程中會非常小心謹慎，沒有把握會及時轉診。

2 完善各項運行機制以彌合農村衛生政策裂痕

通過以上分析可知，村衛生室的用人機制不暢，投入補助機制不健全，績效考核流于形式，同時缺乏有效的風險分擔機制，各項運行機制不健全使農村醫療衛生服務網底面臨破損的危險。因此，政府必須承擔起農村衛生發展的主要責任，通過采取適宜措施完善村衛生室的各項運行機制，彌合村衛生室的實際運行狀況與政策文件規定之間的裂痕，提高鄉村醫生的職業吸引力。

2.1 整合現有衛生人力資源，培養鄉村醫生后備力量

目前鄉村醫生隊伍年齡老化、業務素質較低，各村的鄉村醫生配置不合理。下一步應該以縣為單位，在對村衛生室和鄉村醫生現狀進行調查摸底的基礎上綜合考慮所轄農村地區的經濟發展水平、人口結構、村民健康狀況等因素，制定縣域內的村衛生室和鄉村醫生發展規劃。在區域統籌規劃的基礎上通過整合現有的農村衛生人力資源，配合鄉鎮衛生院臨時下派醫務人員和巡診等措施保證農村居民對基本醫療和公共衛生服務的可及性。同時應該定向培養本鄉本土的大中專畢業生作為鄉村醫生隊伍的后備力量，對他們進行統一培訓，考核合格后發放相應的資質證書并明確執業范圍。由鄉鎮衛生院和村委會聯合與具備資質的衛生人員簽訂聘用協議，確保每個應該設衛生室的行政村都有一所村衛生室，每個村衛生室都至少有一名鄉村醫生。

2.2 健全多渠道投入和補助機制，增加補助力度

目前M縣被政府購買服務的村衛生室補助由市和區縣兩級承擔，且補助水平偏低。在推行鄉村衛生服務一體化管理的體制下，衛生行政部門應該協調有關部門進一步增加對村衛生室的投入補助力度，將村衛生室的建設和鄉村醫生的收入保障問題納入到公共財政的覆蓋范圍，以激發鄉村醫生的工作積極性[1]。在這方面，重慶市出臺的《村衛生室（所）管理辦法》中明確了村衛生室的收入由基本公共衛生服務經費補助、村衛生室鄉村醫生專項補助、一般診療費、執行基本藥物制度補助、村衛生室醫療設備和網絡維護專項補助五種渠道構成，為健全村衛生室的投入補助機制作了有益的探索。下一步，北京市應該結合基本公共衛生服務均等化、基本藥物、新農合報銷等制度在村衛生室的推行明確各級政府對村衛生室的投入責任，健全村衛生室的多渠道投入和補助機制，使得鄉村醫生的補助達到“與當地村干部的補助水平相銜接”的水平。

2.3 建立有效的績效考核機制

目前M縣衛生局制定了包括機構管理、依法執業、公共衛生、基本醫療、繼續教育、社會評價等一系列指標在內的鄉村醫生績效考核標準，但是由于績效考核在實踐中流于形式，而且考核結果與收入掛鉤程度低，難以起到激勵作用。因此，在增加各級政府對村衛生室投入補助力度的基礎上應該通過設定符合村衛生室功能定位的績效考核指標體系，引導鄉村醫生提高自身技術水平、積極提供公共衛生服務、按照規定進行藥物配備與規范化服務[2]。考核組織部門應該嚴格按照考核標準進行考核，在考核過程中要充分考慮村落面積及服務人口的差異，體現多勞多得，同時應該提高村委會和村民對村衛生室考核的參與程度，通過將績效考核結果與鄉村醫生收入相掛鉤，調動鄉村醫生的工作積極性。

2.4 規范鄉村醫生執業行為，建立村衛生室醫療責任險

生命的一維性決定了行醫看病是高風險的職業，村衛生室簡陋的工作條件、鄉村醫生不甚精湛的醫術使得鄉村醫生在為村民服務中要承擔很大的風險。一方面，鄉鎮衛生院在對鄉村醫生的業務培訓中應該指導鄉村醫生建立健全各項規章制度和診療規程，規范鄉村醫生的執業行為，同時在培訓中增加衛生法律、醫療糾紛案例等方面的知識，提升鄉村醫生的風險防范意識[3]。另一方面，政府應該聯合保險公司積極探索建立“保額低、保費低、索賠以協商處理為主”的符合村衛生室特點的醫療責任險，通過合理劃分各級政府和鄉村醫生的繳費比例，研究制定符合村衛生室實際的醫療責任事故鑒定、賠償標準，實現鄉村醫生群體的風險共擔，解決其在村衛生室工作的后顧之憂[4]。

[1]聶俊婷，王 薇，張云英.論村衛生室運行機制的主要問題及對策——基于湖南省湘潭、雙峰兩縣的實地調查[J].農村經濟與科技,2013,24(1):109-110,159.

[2]彭 煒,王曉燕,呂兆豐,等.對鄉村醫生醫療衛生服務網底的倫理對策研究——基于北京市H區的實地觀察分析[J].中國醫學倫理學,2010,23(5):68-71.

[3]孟 雨,呂兆豐,王曉燕,等.村衛生室醫療糾紛的現狀、原因與對策研究[J].衛生軟科學,2013,27(1):28-30.

[4]王 哲,吳 焰.為百萬“鄉村醫生”投保醫療責任保險[EB/OL].[2013-03-07]. http://news.china.com.cn/2013 1ianghui/2013-03/07/content_28164582.htm.