家庭醫生服務質量評價體系構建初探

李 輝,付譯節，朱天民, 羅洪林

（1.成都大學醫護學院，四川 成都 610106；2.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；3.成都市高新區合作衛生服務中心，四川 成都 610000）

“家庭醫生制”是以全科醫生為主體、全科醫生團隊為依托、社區為范圍、家庭為單位、健康管理為目標，通過契約服務的形式，為家庭成員提供連續、安全、有效、方便、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理服務[1]。家庭醫生制度在西方發達國家已實行多年[2]，在我國還處于起步探索階段。建立家庭醫生制度是醫療衛生改革的重要方向之一。我國目前尚未形成適用于家庭醫生團隊服務質量評價的指標體系，缺乏對家庭醫生團隊服務全范圍的評價，缺少能夠體現被服務者滿意度的指標，這種狀況將制約我國家庭醫生制度的發展。目前迫切需要建立一套科學、合理的家庭醫生服務質量評價體系。筆者試對構建家庭醫生服務質量評價體系做一簡要探討。

1 構建家庭醫生服務質量評價體系的原則

家庭醫生服務質量是家庭醫生團隊提供的醫療衛生及相關服務是否滿足社區居民健康需要的關鍵。它是衡量家庭醫生團隊整體素質、醫療衛生服務能力水平的一個重要標志。由于目前醫療服務已從“提供者導向”向“患者導向”轉變[3]，對家庭醫生服務質量的衡量，除以合理的醫療技術為患者提供正確診斷和治療外，還要注重以下幾個原則：

1.1 指標涵蓋范圍需全面廣泛

家庭醫生定位于社區，以家庭為服務單位，為居民提供集預防、治療、康復、保健、健康教育和計劃生育服務六位一體的基本醫療服務。家庭醫生服務質量評價旨在對家庭醫生團隊服務的全過程作出客觀、準確的評價，而不只是針對某一側面作出績效總結。因此，構建家庭醫生服務質量評價體系其涵蓋范圍應廣泛，能夠對家庭醫生承擔的社區預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育等服務工作進行全方位的評價。

1.2 重視醫療服務結果和患者利益

選擇評價家庭醫生服務質量的指標應含3類內容，即能直接反映醫療結果和患者安全的指標，如輸液反應發生率、患者在社區及家庭跌倒發生率及其傷害程度分級、壓瘡發生率等；與醫療結果高度相關的指標，如非計劃因相同或相關疾病重返社區門診的發生率；側重反映患者利益的指標，如某些特殊藥物的使用率、已掛號患者取消當日診療安排發生率等指標。

1.3 重視“負性事件”

負性事件是指由于醫療服務所造成的非故意損傷或并發癥，導致病人失能、死亡、或住院時間延長[4～7]。如門診用藥不良反應的發生率，門診感染的發生率等。負性事件是當今世界各國普遍存在和高度關注的問題[5]，負性事件指標（或與負性事件高度相關的指標）能夠更加客觀地反映醫療質量狀況，可以為發現醫療服務中存在的問題及其原因，持續改進醫療服務質量提供更加直接和明確的信息。因此，通過了解負性事件發生率并與基準水平進行比較，就可以發現醫療質量是否存在問題。根據這些問題可尋找到相應的原因和責任點，進而就可以采取有針對性的措施來改進醫療質量。

1.4 重視指標的可比性

做為評價醫療及其相關服務質量的評價體系，由于其將用于多個家庭醫生團隊同一時間比較及同一家庭醫生團隊不同時間比較，因此為提高指標體系的可比性，評價指標需定義明確，避免歧義，盡可能采取疾病相關診斷組為基礎，增加可比性，并嚴格控制影響因素，從而更準確地反映各家庭醫生團隊在服務質量方面的差異。

此外，選擇指標還應重視病人滿意度評價，重視人際關系、環境、人文關懷等社會、心理要素的影響。

2 家庭醫生服務評價體系主要指標分類

根據家庭醫生服務質量內涵的全面性和不同醫療服務內容的相通性，可將家庭醫生服務質量評價指標分為服務效率和效益指標、服務質量控制指標、服務滿意度指標等。

服務效率和效益指標主要包括：每月應建立家庭病床數、完成健康管理責任家庭數，特殊管理對象的簽約率、首診率及轉診率，特殊管理人群管理率、健康檔案建檔率，慢性病管理率，傳染病上報率，健康教育咨詢量，預防接種量，計劃生育技術服務與指導量，發放避孕藥具量，患者次均診療費用、平均單處方費用、基本藥物占處方用藥的百分率等方面。

服務質量控制指標：可遵循醫療質量標準、公共衛生質量標準、護理質量標準，重點選擇“負性指標”等進行評價，如：門診用藥不良反應的發生率、門診感染發生率、非計劃因相同或相關疾病重返社區門診的發生率、壓瘡發生率、醫院感染總發生率、住院患者出院31天內再住院率、重點病種患者出院31天內再住院率等。

服務滿意度指標：如患者滿意度、居民滿意度、社區醫護人員滿意度、政府滿意度等。

3 家庭醫生服務質量考核的流程和反饋機制

服務質量的考核是家庭醫生服務質量評價的重要環節，對于改善和促進家庭醫生服務質量，檢驗指標評價體系的信度和效度具有重要作用。家庭醫生團隊服務質量考核的流程可由低到高分為3個級別進行，并形成反饋和追蹤機制。

3.1 家庭醫生團隊服務質量考核的流程

3.1.1 初級考核

由各家庭醫生團隊組長負責，每月對本團隊服務的數量指標和質量指標進行自查，填寫自查報告。

3.1.2 二級考核

每季度由各社區衛生服務中心主任為組長，成立由質控科、各團隊隊長、社區衛生服務監督員、患者、統計人員等組成的家庭醫生服務質量考評組，按照團隊工作目標和質量標準等考核指標，采取查閱資料、聽取匯報、現場考察、問卷調查等多種方式，對各團隊的服務質量進行考核。

3.1.3 三級考核

與年終考核結合，每年由各區（縣）衛生局牽頭，成立由社區醫療服務管理專家、衛生服務監督員、社區衛生服務中心主任、患者等組成的考評組，對各家庭醫生團隊的服務數量和質量等進行綜合考評，得出家庭醫生團隊服務質量的績效考評結果，進行相應獎懲。

3.2 家庭醫生團隊服務質量的反饋和追蹤機制

3.2.1 家庭醫生服務質量評價反饋機制

每月由家庭醫生團隊組長主持召開 1次團隊內部質量反饋會；每季度由各社區衛生服務中心主任主持1次服務質量講評分析反饋會。通過每月、每季度的質量反饋、講評和分析會議，對各家庭醫生團隊的考核結果、業務質量指標完成情況、存在的主要問題和不足進行綜合分析和講評，提出整改意見，并制定下一輪的改進方向。

3.2.2 家庭醫生服務質量整改追蹤機制

每季度各家庭醫生團隊根據二、三級考核的整改建議，制定整改措施，上報各社區衛生服務中心質控科。由質控科對上季度存在的問題進行追蹤，對整改情況予以核實，并做好追蹤記錄，落實問題整改。

總之，家庭醫生服務質量的評價包含了社區衛生工作各方面的內容，既有服務效率和效益考核內容、又有質量考核內容，目前國內缺乏對家庭醫生團隊服務質量進行評價的標準化評價體系，缺少科學、嚴謹、全面而又便于操作的績效考核系統，需漸進、有序、不斷的在實踐中探索完善。

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