從博弈論視角看醫(yī)患關(guān)系

張學(xué)武， 張立娜

（1.豐南區(qū)小集中心衛(wèi)生院，河北 唐山 063303；2.南京師范大學(xué)，江蘇 南京 210023）

● 醫(yī)患關(guān)系 ●

從博弈論視角看醫(yī)患關(guān)系

張學(xué)武1， 張立娜2

（1.豐南區(qū)小集中心衛(wèi)生院，河北 唐山 063303；2.南京師范大學(xué)，江蘇 南京 210023）

醫(yī)患關(guān)系本身無可厚非，但最近幾年醫(yī)患關(guān)系愈演愈烈，已經(jīng)超出了正常矛盾的界限，發(fā)展成了醫(yī)患困境。如何走出醫(yī)患困境，如何營造一個(gè)和諧的醫(yī)患關(guān)系成為今天人們熱議的焦點(diǎn)。從博弈論的組成要素看醫(yī)患關(guān)系的形成及走出困境之路。

博弈論；醫(yī)患關(guān)系；信息；職業(yè)道德

博弈論自從誕生以來，已經(jīng)從單一的經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域擴(kuò)展到了社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域。醫(yī)患關(guān)系最近幾年有向負(fù)面擴(kuò)展的傾向。比如，陜西男子盧德坤遷怒主治醫(yī)生，持菜刀沖入廣東省東莞長安醫(yī)院診斷室一頓亂砍，造成醫(yī)生1死1傷的案例。最后的判決結(jié)果是盧德坤被判死刑，剝奪政治權(quán)利終身，并賠償被害人各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失54萬余元。從博弈論視角來看這樣的判決，今天的醫(yī)患關(guān)系是一種雙輸?shù)慕Y(jié)果。醫(yī)患關(guān)系本是正常的醫(yī)生與患者之間的關(guān)系，結(jié)果應(yīng)該是雙贏的，但最近幾年醫(yī)患關(guān)系愈演愈烈，已經(jīng)超出了正常矛盾的界限，發(fā)展成了醫(yī)患困境，造成的是雙輸?shù)木置妗Ｓ袑W(xué)者指出，醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是共生[1]，但如今的結(jié)果卻是雙輸，這究竟是怎么回事呢？如何走出醫(yī)患困境，如何營造一個(gè)和諧的醫(yī)患關(guān)系成為今天人們熱議的焦點(diǎn)。本文從博弈論的組成要素看醫(yī)患關(guān)系的形成及走出困境之路。

1 醫(yī)患關(guān)系

所謂醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定的醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。著名醫(yī)史學(xué)家西哥里斯曾經(jīng)說過：“每一個(gè)醫(yī)學(xué)行動(dòng)始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團(tuán)體的社會(huì)，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系[2]。”因此，醫(yī)生和患者之間的關(guān)系是正常的關(guān)系，它們是一對(duì)矛盾。馬克思主義認(rèn)為，矛盾具有對(duì)立和統(tǒng)一兩種基本屬性，矛盾雙方相互依存，又相互排斥。醫(yī)生不能離開患者，老離開患者，作為醫(yī)生的價(jià)值不能得以體現(xiàn)。同樣，患者不能離開醫(yī)生，離開醫(yī)生，患者的生命都有可能會(huì)受到威脅。

馬克思主義認(rèn)為，矛盾的兩種基本屬性在事物發(fā)展過程中是相互結(jié)合共同發(fā)生作用的。但在不同條件下，二者所處的地位會(huì)有所不同。在一定條件下，矛盾的斗爭性可能處于主要方面，而在另外的條件下，矛盾的統(tǒng)一性可能處于主要方面。當(dāng)矛盾的統(tǒng)一性處于主要方面的時(shí)候，矛盾雙方可以和平共處，大家相安無事。而一旦矛盾的斗爭性處于主要方面的時(shí)候，矛盾雙方之間相互排斥力量增強(qiáng)，矛盾雙方力量發(fā)展不平衡，為事物質(zhì)變創(chuàng)造條件。在醫(yī)患之間，當(dāng)統(tǒng)一性處于主要方面時(shí)，醫(yī)生和患者各司其職，和平共處，醫(yī)生診病，患者就醫(yī)。但從最近幾年醫(yī)生和患者之間的關(guān)系來看，斗爭性在不斷加強(qiáng)。醫(yī)生和患者之間正常的關(guān)系被打亂，從而陷入了醫(yī)患困境之中。

而從博弈論的組成要素來看醫(yī)患關(guān)系，可以涉及幾個(gè)要素，包括博弈論的主體、規(guī)則、信息、結(jié)果等。從博弈論的主體來看醫(yī)患關(guān)系，從理論上講，它其實(shí)是一個(gè)雙人博弈，主體為醫(yī)生和患者雙方，然而從現(xiàn)實(shí)生活角度來看，醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)多人博弈，它不僅涉及醫(yī)生和患者，而且還涉及醫(yī)院方，進(jìn)一步還有可能會(huì)涉及新聞工作者，甚至法院的法官等多主體。多人博弈要比雙人博弈復(fù)雜得多。因此，當(dāng)醫(yī)患關(guān)系生成的時(shí)候，就要看復(fù)合主體的力量了。如果醫(yī)生主體方力量強(qiáng)大，醫(yī)生就是勝者；而如果患者主體方力量強(qiáng)大，那么患者就是勝者。從博弈的規(guī)則來講，患者就醫(yī)，醫(yī)生看病，這是再正常不過的規(guī)則了，然而現(xiàn)實(shí)生活中，會(huì)有一些潛規(guī)則，比如紅包。而這些潛規(guī)則對(duì)于患者來說是不利的， 意味著要為就醫(yī)多支付金錢。有些醫(yī)生雖然從這樣的規(guī)則受利，但從長遠(yuǎn)來看，這樣的規(guī)則實(shí)際上是不利于醫(yī)生發(fā)展的。從信息角度來看，存在著信息不對(duì)稱的情況。醫(yī)生在為患者診治的時(shí)候，會(huì)向患者咨詢，但一般情況，有的醫(yī)生不會(huì)完全向患者告之病情，由于患者對(duì)醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的不甚了解，雙方可能會(huì)產(chǎn)生誤解[3]，甚至根本就不清楚醫(yī)生的診斷。只有患者真正明白懂得他所患病癥及醫(yī)生的用意，他才能夠理解醫(yī)生。從博弈結(jié)果來看，有正和博弈、零和博弈和負(fù)和博弈。正和博弈表明醫(yī)患之間是一種正常的關(guān)系，而負(fù)和博弈表明醫(yī)患之間的關(guān)系已經(jīng)發(fā)展成醫(yī)患困境。

2 醫(yī)患困境

醫(yī)患關(guān)系發(fā)展成醫(yī)患困境，就由正常的關(guān)系發(fā)展成異常的關(guān)系了。而這樣的異常關(guān)系會(huì)帶來沖突與不和諧。博弈論中著名的“囚徒困境”模型告訴人們，如果每個(gè)人都出于個(gè)體理性的自私自利而采取為自己謀取最大利益的行為，結(jié)果很可能損害自身利益，造成兩敗俱傷的局面。這個(gè)模型也適合今天的醫(yī)患困境。在當(dāng)今社會(huì)中，醫(yī)生會(huì)處于自己的個(gè)體理性，為自己的利益著想；另一方面，患者也會(huì)處于自己的個(gè)體理性，希望得到更好的診治。如果每個(gè)人都從自己的個(gè)體理性出發(fā)，造成的結(jié)果必然是兩敗俱傷。一方面，醫(yī)生的醫(yī)德遭到了質(zhì)疑；另一方面，患者沒有得到他希望的結(jié)果。從博弈論角度來看，囚徒困境有兩個(gè)均衡點(diǎn)，但為何不能選擇最好的均衡點(diǎn)，而選擇最差的均衡點(diǎn)呢？

那么醫(yī)患困境是如何形成的呢？這涉及到許多要素。從博弈論角度來看，主要會(huì)涉及博弈主體之間的溝通、信任等問題，還有就是信息不對(duì)稱。

博弈雙方，醫(yī)生和患者之間缺乏良好的溝通。大部分醫(yī)護(hù)人員和患者認(rèn)為，醫(yī)患之間一般或者基本上沒有溝通。信息不對(duì)稱是造成醫(yī)生和患者之間無法有效溝通的一個(gè)方面。醫(yī)生在面對(duì)患者的時(shí)候，缺乏耐心，不愿意去溝通，也造成了雙方的誤解[4]。如果能夠達(dá)成有效溝通的話，雙方的誤會(huì)即會(huì)減少。我們知道患者來到醫(yī)院就醫(yī)，這表明他信任這家醫(yī)院，信任醫(yī)生，而醫(yī)生的診斷和治療沒有帶給病人滿意的結(jié)果，雙方的溝通又不到位，醫(yī)患的矛盾就會(huì)出現(xiàn)升級(jí)。一旦出現(xiàn)醫(yī)患矛盾、或醫(yī)患關(guān)系激化，患者往往不再信任醫(yī)生。

3 如何走出醫(yī)患困境

博弈論告訴我們博弈雙方具有相互依存性，醫(yī)患關(guān)系正體現(xiàn)了這個(gè)特點(diǎn)。因此要走出醫(yī)患困境必定要從二者依存性關(guān)系考慮。

首先，促進(jìn)有效溝通[5]。患者到醫(yī)院就醫(yī)必須與醫(yī)生有溝通，而有時(shí)這個(gè)溝通是單方面的，即患者將自己的病情完全告訴醫(yī)生，那么醫(yī)生也需要將自己診斷的結(jié)果以及患者病情情況告之。醫(yī)患之間是有溝通的，但這個(gè)溝通是否有效，要滿足兩個(gè)條件。第一，信息發(fā)送者清晰地表達(dá)信息的內(nèi)涵，以便信息接收者能準(zhǔn)確理解。第二，信息發(fā)送者重視信息接收者的反應(yīng)并根據(jù)其反應(yīng)及時(shí)修正信息的傳遞，免除不必要的誤解。兩者缺一不可。有效溝通能否成立關(guān)鍵在于信息的有效性，信息的有效程度決定了溝通的有效程度。信息的有效程度又主要取決于信息的透明程度和信息的反饋程度。從現(xiàn)在出現(xiàn)的一些重大醫(yī)患矛盾來看，沒有實(shí)現(xiàn)有效溝通是其中的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。一些醫(yī)生往往只注重病癥本身，而忽略了患者本人。這就會(huì)造成醫(yī)生與患者之間缺乏有效溝通。有的學(xué)者因此指出了“要以病人為中心”[6]的理念。過度醫(yī)治的情況，也是因?yàn)獒t(yī)患之間缺乏有效溝通。因此，要想走出醫(yī)患困境，必須加強(qiáng)有效溝通。

其次，加強(qiáng)醫(yī)德培養(yǎng)，增進(jìn)醫(yī)生和患者之間彼此信任感。關(guān)于醫(yī)生的職業(yè)道德問題，有許多討論，社會(huì)上關(guān)于醫(yī)生職業(yè)道德的質(zhì)疑之聲也很多。作為醫(yī)者，不僅要有較好的職業(yè)本領(lǐng)，還要有較高的職業(yè)道德，這也是醫(yī)生這個(gè)行業(yè)特有的一個(gè)特點(diǎn)。如果醫(yī)生都能從患者角度出發(fā)，切實(shí)為患者解決難題，矛盾肯定不會(huì)激化。

再次，消除信息不對(duì)稱。要想走出醫(yī)患困境，首先要增強(qiáng)透明度，這個(gè)透明度主要針對(duì)患者，即要消除信息不對(duì)稱。讓患者也能清楚自己病情，清楚哪些藥品會(huì)對(duì)自己的病癥有利，同時(shí)也要讓患者知道自己的費(fèi)用。有的醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了雙公開，即病歷公開，費(fèi)用公開[7]。這樣患者才有了真正的知情權(quán)，才會(huì)減少不必要的醫(yī)患矛盾。醫(yī)患關(guān)系雖然是二者之間的關(guān)系，但是實(shí)際情況所涉及的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是二者，它涉及三者、四者或者更多。有的學(xué)者指出，“醫(yī)患關(guān)系表面上是醫(yī)生和患者的關(guān)系，其整體運(yùn)作則涉及到患者、醫(yī)生、醫(yī)院與政府四個(gè)角色”[8]。因此，醫(yī)患困境的解決，也不僅僅存在于醫(yī)患二者之間，它涉及更多的利益主體。醫(yī)患關(guān)系的解決更需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公開透明，給患者一個(gè)公開完整的信息平臺(tái)，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信任感。要想徹底解決醫(yī)患困境，需要全社會(huì)共同努力。

[1] 張?zhí)锟?醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是共生[N].燕趙都市報(bào),2012-9-10(2).

[2] 百度百科.醫(yī)患關(guān)系[EB/OL].[2013-08-01].http∶//baike.baidu. com/view/688724.htm?pid=baike.box.

[3] 張 研.如履薄冰——醫(yī)患關(guān)系及反思[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)∶人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2012,33(3)∶69-74.

[4] 胡愛明.理解和尊重在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)∶人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2012,33(2)∶27-28.

[5] 百度百科.有效溝通[EB/OL].[2013-08-01].http∶//baike.bai du.com/view/581207.htm.

[6] 許 玲,田 侃.從醫(yī)患雙方角度透視當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2005,19(4)∶263-264.

[7] 劉田等.不讓過度醫(yī)療成為“潛規(guī)則”[N].大眾日?qǐng)?bào),2012-11-13(19).

[8] 黃 碩.醫(yī)患關(guān)系的省思[EB/OL].(2012-05-12)[2013-08-01]. http∶//opinion.hexun.com/2012/huangshuo/index.html.

（本文編輯：楊紅梅）

R-02；R-052

A

1003-2800（2014）04-0227-02

2013-08-19

張學(xué)武（1970-），男，河北唐山人，本科，主治醫(yī)師，主要從事風(fēng)濕骨病方面的研究。

張立娜（1977-），女，江蘇南京人，博士，副教授，主要從事邏輯哲學(xué)方面的研究。