在血液內科臨床教學中運用PBL教學法的實踐分析

付海英，胡建達，王少元，鄭正津，劉庭波

（福建醫科大學協和臨床醫學院，福建 福州 350001）

當前醫學學科發展已經從生物-醫學模式向生物-心理-社會-醫學模式轉變，更多地面向社會、面向患者是這一轉變的核心，醫學教育模式隨之發生轉變是必然的趨勢。作為培養學生扎實的醫學理論知識與科學的臨床思維能力的一門學科，內科學的臨床教學需要專業教師掌握良好的教學技巧，以使學生能夠更好地將理論和實際相結合，將知識融會貫通。以往臨床教師在帶教過程中，往往習慣性地以教師為主體，而學生的學習和實踐活動大多處于一種被動接受、被動運轉的狀態。隨著教學思想、教育觀念不斷更新，臨床醫學教學模式也發生了轉變。在臨床教學實踐中，國內醫學院校的臨床教師開始嘗試和倡導以問題為基礎的學習（Problem Based Learning，PBL），即問題化教學[1－2]。PBL教學法是在臨床教學過程中貫穿一系列經過臨床教師精心設計的啟發思維的教學問題，令學生在學習過程中能夠發散思維，逐步提高對臨床知識及臨床技能的認知能力、解決問題能力及臨床思維能力，從而對課程內容深入理解的一種教學模式。近年來，我們在血液內科的臨床見習與實習的教學過程中運用了PBL教學法，收到了良好的效果，現介紹如下。

1 PBL 教學法的概念和特征

PBL教學法最早由加拿大McMaster大學醫學院提出并實施應用。其完整的概念由美國南伊利諾伊大學醫學院的Howard Barrows提出[3]。PBL教學法的核心思想是將問題作為學習的起點，教學過程中以學生為中心，教師采用提問的方式，以小組為單位圍繞臨床問題進行討論，目的是啟發學生去思考、探索，最終解決問題。它打破了學科間的界限，具有以問題為基礎、以學生為中心、以教師為引導，學生自主學習的特點[4]。

2 血液病學臨床教學特點

血液病學是一門專科性很強的臨床學科，其知識更新率高，學科研究進展快。血液病患者臨床表現多為“急、危、重”，病情進展快，突發情況較多。多種惡性血液病治療過程中，放、化療及造血干細胞移植等手段的應用，可影響到機體的整體和局部功能。隨著近年分子生物學、分子遺傳學等學科的飛速發展，血液病學越來越多地被認識到與這些學科有著密切的聯系。因此，在血液病的診治過程中，醫生不僅需要具備較全面的專業技能，還必須有系統的醫學知識和較強的臨床能力。而對于剛剛進入血液內科見習和實習的學生，雖然他們在前期的理論學習階段掌握了一些血液病的專業知識，但缺乏將這些書本上的知識運用到臨床實踐中的能力，面對患者感到茫然和無從下手。因此，選擇合適的教學方式，讓醫學生盡快適應臨床工作的環境和節奏，建立正確的臨床思維模式就顯得尤為重要[5]。

3 PBL 教學法與血液內科臨床教學的結合點

我們根據長期的臨床見習和實習帶教經驗以及對PBL教學法概念、特征的深入了解和學習后，發現PBL教學法與血液內科臨床教學有以下基本結合點：（1）從教學過程而言，我科為國家和福建省的臨床重點專科建設項目，擁有病床200余張，患者數量多，病種齊全，臨床實習過程中學生有較多的自主動手機會，如基本操作技能中的骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等，絕大多數學生對此充滿了好奇心，因此較易激發其學習興趣和探求知識的主動性，這為PBL教學模式的開展營造了良好的教學氛圍。（2）臨床見習和實習是學生開始接觸臨床的階段，由于血液病患者病情“急、危、重”的特點，血液內科的臨床工作較為繁重，而學生輪轉時間又相對較短，因此學生在日常臨床工作中很難對一些病例或治療方式進行深入討論、研究，往往使學生所學的知識只停留于表面。PBL教學模式則有助于學生對疾病系統和深入地討論和研究，在問題討論和研究的過程中提高對疾病的認識。（3）《內科學》教材是按發病機制、臨床表現、實驗室檢查結果、診斷、鑒別診斷和治療原則的順序對疾病進行闡釋，體現了按疾病種類的縱向思維；《診斷學》教材是按某種癥狀來分析可能引起這種癥狀的疾病類型，如黃疸患者皮膚呈黃色可能由哪些疾病引起，從而進行分析，體現了按臨床表現的橫向思維過程。而臨床實際診療思維過程需將兩者相結合，做到縱橫交錯，融會貫通。從患者的臨床表現出發，得出可能的診斷，再做進一步檢查，最后確診，并制訂相應的治療方案，這是一種綜合性思維過程[3]。血液病的臨床表現常具有多樣性，某種臨床表現往往可能為多個不同病因導致。例如血液內科常遇到的發熱待查患者，其發熱的原因就有可能是感染性發熱、腫瘤性發熱、結締組織病所致的發熱等。醫生必須對復雜的臨床表現進行思路清晰、符合邏輯的思考，根據具體情況選擇恰當的檢查，這樣才能正確診斷及治療。因此，正確的臨床思維對醫學生來說非常重要，PBL教學模式則有助于促使學生多思考、多提問，將縱向、橫向思維相結合，理論和臨床相結合，從而逐漸形成正確的臨床思維模式。

4 PBL 教學法在血液內科臨床教學中的應用

我科近年在本科生的見習和實習教學活動中，積極采用PBL教學法。在帶教教師的指導下，圍繞臨床實踐，把他們引入迫切需要解決的各種臨床基本問題的情境中，讓學生積極思考，通過教科書、其他專業書籍和網絡資源等，充分收集臨床相關信息，提出問題的解決辦法并展開討論，最后由教師進行重點講評，使學生在整個臨床學習過程中處于從發現問題、提出問題到分析和解決問題的積極思維狀態。

我們在臨床PBL教學過程中，選擇一些綜合性的、與學生今后實際工作相聯系的、與學生能力相符的問題進行討論和分析。以“貧血原因待查”臨床實際病例的PBL教學過程為例，首先教師讓學生分析病例，然后教師提出問題：如何根據患者提供的病史及血常規檢查結果的各項指標來初步確定患者貧血的病因？如何根據貧血的特點進行診斷與鑒別診斷？如何根據病因進行治療？接著組織學生分組學習大細胞性貧血、正常細胞性貧血、小細胞低色素性貧血的特點和常見疾病，貧血的發病機制和病因分類等。小組內學生通過查閱書籍和文獻，獨立思考，尋找問題答案，并在此基礎上進行討論。這樣學生在各自學習、查閱書籍文獻的基礎上鞏固了理論知識，又在闡述、分析自己觀點的過程中鍛煉了臨床邏輯思維能力和表達能力，對貧血的臨床特點、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療要點進行了一次系統、全面的討論，又在學習、討論的過程中提出了新的問題，為下一輪的討論和分析提供了素材。此時，學生的積極性較高，帶領學生進入臨床，引導學生以醫生的身份獨立采集病史及查體，閱讀分析相關的輔助檢查，結合實際病例再次思考PBL教學中提出的問題，在此基礎上進行新一輪的討論。根據該患者的具體情況，總結病例的病史及輔助檢查特點，提出初步的診斷和鑒別診斷以及進一步檢查和治療的方案。最后由教師根據教學大綱要求和實際討論情況總結，糾正、解答討論中存在的問題，并介紹一些貧血診療手段的新進展。教師在整個PBL教學過程中應注意啟發學生思考，引導學生如何應用理論知識去分析具體問題，指導學生如何利用各種資源去尋求問題的答案。教師可針對學生普遍存在的問題，舉辦一些小型學術講座，抓住學生學習需要和感興趣的問題講深講透，引導學生積極思考，培養學生的學習興趣。

5 PBL 教學法在血液內科臨床教學中的體會

我們在血液內科臨床教學中采用PBL教學法，發現其相對以往的教學模式有以下幾個優點：（1）PBL教學法能提高學生的自學能力。在PBL教學中，學生要通過自己查閱教材或文獻尋找答案，其目的是讓學生學會通過各種途徑獲取知識，這一過程必然涉及學生的自學能力。學生的自學能力不僅是順利解決所面臨問題的重要條件，也是PBL教學的一個重要內容和目的。（2）PBL教學法在提高學生的臨床思維能力方面有一定優勢。PBL教育模式使學生變被動學習為主動學習，轉變學習方法，將主動思維貫穿于課程教學之中，注重理論和實際的結合，提高學生發現問題、分析問題和解決問題的能力，加強學生創造性思維能力的培養[6]。（3）PBL教學法有助于提高學生的交流能力。在PBL教學過程中，注重培養學生的溝通技巧和團隊協作精神。PBL教學模式強調每位學生都參與到小組活動中，需要學生相互合作，可調動學生的學習積極性，應鼓勵每位學生參與其中。（4）PBL教學法有利于教學相長。帶教教師在進行PBL教學過程中，要非常熟悉血液專科疾病的相關知識，這樣才能選出典型的病例，設計出合理的問題，回答學生提出的各種問題[7]。教師也可以從學生的討論中得到啟發，真正做到教學相長。

6 結語

臨床教學是學生由課堂走向臨床的橋梁。我們將PBL教學法應用于血液內科的臨床教學后體會到，PBL教學模式是從“授之以魚”到“授之以漁”的轉變，在提高教師自身業務水平、學生學習能力及學習興趣等方面都具有較大的優勢。近年來，國內外教育學家對PBL教學法的實踐研究表明，這是一種明顯優于傳統教學方法的教學模式[8-9]。因此，在血液內科臨床教學中，可以考慮繼續推行PBL教學模式，但多學科、大范圍的推廣效果還需進一步觀察。

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