專科醫師規范化培訓的難點及對策初探

宋陸茜，常春康

（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233）

專科醫師規范化培訓的難點及對策初探

宋陸茜，常春康

（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233）

本文介紹我國畢業后醫學教育的現狀，分析專科醫師規范化培訓的必要性以及在上海市構建專科醫師規范化培訓體系過程中面臨的困難，指出培訓對象、培訓內容、考核體系方面存在的問題，并提出對策。

專科醫師；規范化培訓；醫學人才培養體系

為了完善我國醫學人才培養體系，2010年上海市在全國率先啟動“上海市住院醫師規范化培訓”的改革，之后為與住院醫師規范化培訓相銜接，建立完整的畢業后醫學教育制度，依據《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》及上海市“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革實施方案，進一步制定了《上海市專科醫師規范化培訓辦法（試行）》（以下簡稱“規培辦法”）。3年多來我院血液科（以下簡稱“我科”）作為前期首批培訓基地，在住院醫師規范化培訓過程中積累了豐富經驗，也對該項工作面臨的主要問題有較為深刻的認識。而在后續實施的專科醫師規范化培訓過程中，我科又作為首批專科醫師規范化培訓基地，為此有必要對面臨的困難展開討論并探討相應對策。

1 國內外專科醫師規范化培訓的現狀及必要性

在國外發達國家，住院醫師培訓模式較為成熟，例如，美國醫學生的院校教育和住院醫師培訓模式在長期的發展過程中得到了不斷完善[1]。美國臨床醫師培養大概分為4個階段，即通識教育、醫學院校培養、住院醫師培訓和專科醫師培訓。4個培養階段系統連貫，確保了臨床醫師的高質量培養[2]。美國住院醫師培訓是醫學生畢業后獨立行醫最基本的要求，醫學院畢業生要參加1～3年的住院醫師培訓并通過考試獲得州政府頒發的行醫執照，才可作為全科醫生行醫；而要成為各專業的專科醫師，則必須進一步參加培訓，培訓時間為：內科3～5年，外科5～8年[3]。

我國目前醫學教育體系比較復雜，學制差別較大。長期以來我國缺乏住院醫師規范化培訓制度，更不存在專科醫師規范化培訓制度，醫學生畢業未經二級學科培訓就直接到各級醫院從事臨床工作，采取“傳幫教”的師徒模式，所在醫院的不同條件導致醫生臨床工作能力和水平參差不齊，嚴重影響著醫療衛生體系專業水平的提高。為此，可以考慮借鑒美國住院醫師培訓模式，在畢業后醫學教育中設置規范化的兩階段模式，即第一階段通科培訓和第二階段專科培訓，這就是上海市在2010年啟動住院醫師規范化培訓后于2013年相繼建立專科醫師規范化培訓的背景。

2 專科醫師規范化培訓中亟待解決的問題

2.1 培訓對象臨床工作經歷及學歷結構多樣

目前，根據相關規定，專科醫師規范化培訓（以下簡稱“規培”）對象是已經完成前期住院醫師規范化培訓，取得住院醫師規范化培訓合格證書，并且已在本市各級醫療機構就業的醫師。而前期住院醫師規培招錄對象則是具有本科及以上學歷、擬在本市醫療機構從事臨床工作的臨床醫學專業畢業生。因此專科醫師規培對象包括臨床醫學專業應屆本科、碩士及博士學位研究生畢業生，擬在本市就業的往屆不同學歷畢業生，甚至已經具有若干年臨床工作經歷，具有初、中級專業技術職稱的臨床醫師，人員及學歷結構復雜。

專科醫師規培目標是為本市各級醫療機構培養具有良好職業道德、病人照護能力、人際溝通技巧和專業精神，扎實的專業知識和臨床技能，以及臨床導向的學習能力，能獨立承擔本專科常見疾病和某些疑難病癥診治以及危重病人搶救工作，具備一定的教學和科研能力，能對下級醫師進行業務指導的臨床醫師。

因此，對不同規培人員，不管其既往臨床工作經歷或學位層次如何，都要接受相同要求的臨床能力訓練和相關的教學科研訓練，導致部分科研訓練項目對具備專業學位的研究生而言存在一定的重復，而部分臨床能力訓練項目對那些具有若干年臨床工作經歷，具有初、中級專業技術職稱的臨床醫師而言也是重復訓練。這對于規培人員及醫療機構在人力、物力、財力及時間上無疑都是一種浪費。

2.2 臨床科研訓練難以滿足實際要求

目前，許多臨床醫師（包括具有豐富臨床經驗的主任醫師）面對豐富的臨床病例資料，苦于無從下手。這是因為其缺乏面向臨床問題的研究方法、科研思維能力等方面的訓練。專科醫師規培要求使規培學員具備一定的教學和科研能力，因此，面向臨床問題的科研訓練是專科規培中的一個重要環節。新時期對一名優秀專科醫師的要求，不僅僅是會看病，還要懂得分析數據，能聯系癥狀、體征、藥物對比研究，懂得病因學研究和預后分析。

2.3 缺乏統一、有效的臨床工作能力考核體系

專科醫師規培目標是將培訓對象培養成為高層次、具有一定專科教學和科研能力的應用型臨床醫師，其專科臨床工作能力是評價其水平的主要指標。因此，臨床工作能力考核是保證規培質量的關鍵，是規培過程中的重要環節。而臨床工作能力考核體系的構建、量化指標體系的形成是專科規培考核工作的難點[4]。專業能力考核是最能體現“規范化”的內容之一，考核貫穿于整個培訓過程中，包括日常考核、年度考核、階段考核等方面，是保障專科規培質量的關鍵措施。臨床各個專科、統一專科的不同培訓基地實際對專業能力考核的內容和標準存在一定差別。如何構建行之有效的、各培訓基地相對統一的專科規培臨床工作能力考核體系是實施高質量專科規培的難點之一。

3 對策

3.1 解決規培人員學歷結構復雜及重復培訓問題

要相對提高專科醫師規培對象招錄的條件，在第一階段，即住院醫師規培招錄對象條件——全日制本科學歷的基礎上，適當提高規培人員的學歷學位背景。在第一階段規培過程中，本市管理部門通過對招錄對象臨床工作能力測評，建立了一套完整的針對不同臨床工作經歷及學歷結構多樣的差異化的規培體系。既然規培人員經歷并經考核完成了住院醫師規培計劃，就有必要對這批人員有統一的臨床工作能力認定。一方面有利于住院醫師規培階段的人員分流，促使有志于全科醫學或未通過相應專科臨床工作能力認定的規培人員向社區衛生中心、鄉鎮及街道醫院分流，滿足基層醫院對全科醫師的需求。另一方面，對于有志于不同專科的規培人員或考核優秀人員建立專科醫師規培前學歷及臨床工作能力考核標準，確保相同的報考條件，才能為后續規培工作創造條件。譬如可以探索一套住院醫師規范化培訓與臨床醫學專業碩士學位相結合的機制[5]，對于第一階段中那些本科起點、取得住院醫師規培合格證書并符合申請學位條件者，可以向有關學位授予單位申請臨床醫學專業碩士學位，由此保證了專科培訓對象的學歷要求達到一致的專業碩士學位起點。以此提高了專科醫師規培的條件、明確了一致的學歷背景。針對往屆生，他們已經具有不同臨床工作經歷，甚至是具有初、中級專業技術職稱的臨床醫師，準確記錄其培訓專科相關的工作年限，予以相關的考核認定，適當減少專科培訓年限，這樣既節約了規培人員的時間，又保證了培養質量，建立起了差異化的規培體系。

3.2 加強臨床科研方面的訓練

在專科規培體系中，規培學員面向臨床的科研能力很大程度上取決于各專科導師的重視程度和指導模式，導師自身的角色定位、科研素質及對規培學員的指導模式直接影響著學員的規培質量。因此，基地和導師對專科規培學員科研能力培訓的重視程度和投入力度需進一步加強[6]。依我科經驗，基地專科導師選擇一批臨床工作能力及科研素質兼具、具有碩士研究生導師資格的主任醫師組成導師組，我們確保落實血液科專科導師組全程指導，由各位導師負責指導規培學員盡快熟悉其臨床研究方向，雙向選擇決定課題論文指導教師。我院科教處也加強宣傳和政策支持，從導師、學員兩方面加強對臨床科研的重視程度。利用周末、節假日進行短期實驗室見習；理論學習過程中增加科研導向；邀請院內外科學家來培訓醫院引導學員了解科研，組織科內在讀的碩士研究生、博士研究生及進行臨床科研的各級別臨床醫師展開科內業務學習，增加互相交流、互相促進的機會。采取多種手段，彌補實驗室研究與臨床工作時間沖突的問題[7]。積極探索并構建適合專科醫師規培特點的優質科研教育體制，將一定的科研訓練穿插于整個規培過程中。

3.3 構建臨床工作能力考核體系，提高專科規培質量

由于規培學員的生源參差不齊，臨床工作能力不一致，進入臨床訓練后，適應能力有高低；各專科規培基地考核題目難度水平不一致，各考核專家的要求不一致，導致部分專科培訓出現走過場現象，最終可能使規培流于形式，最終影響到規培質量。針對這一問題，我科結合3年來在住院醫師規培過程中積累的經驗，研究和探索出一套嚴謹的臨床訓練及考核辦法。主要由崗前培訓、集中出科考核、階段考核及年度考核等構成。崗前培訓即在專科規培學員進入臨床訓練前，對其進行一些臨床基本知識、技能和操作常規的訓練，內容包括血液專科病歷書寫特點、專科體格檢查、骨髓穿刺術及骨髓活檢術等基本操作，崗前培訓合格后方可進入臨床訓練。集中出科考核指各個專科在統一時間組織專家組集中實施出科考核，考核內容主要包括病例考核、病例答辯、技能操作等內容。這樣不僅解決了考核體系復雜多樣的問題，也有效保障了專科規培的質量。

總之，專科醫師規培的目標是培養適應各專科臨床需求的高層次應用型專業人才，是關系醫藥衛生體制改革的重要舉措之一，目前該項工作正處于完善階段。我們結合實踐經驗，從培訓對象、培訓內容、考核體系進行討論，通過不斷努力和探索，力求為社會培養出既有扎實的臨床技能，又具備獨立的臨床科研能力的醫學人才。

[1]汪玲，包一敏，吳海鳴.論臨床醫學專業學位和專科醫師準入制度的相互作用[J].中華醫學教育雜志，2006（4）：78-80.

[2]Slavin S J.Reforming higher specialist training：a view from paediatrics in the United States[J].Medical Education，1999（33）：6.

[3]陳敏.臨床醫學專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓相結合的可行性探究[J].中國高等醫學教育，2011（9）：118-119.

[4]Pearce C，Liaw S T，Chondros P.Australian doctors and their postgraduate qualification[J].Australian Family Physician，2003（32）：92-94.

[5]胡偉力，陳地龍，陳怡亭，等.臨床醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓“雙軌合一”的難點及對策研究[J].學位與研究生教育，2013（2）：37-45.

[6]李儉川，周偉，劉永波.加快建設相對獨立的專業學位研究生教育體系[J].學位與研究生教育，2012（1）：55-58.

[7]趙超，張震.長學制臨床醫學生后期實驗室科研訓練問題和對策[J].中國高等醫學教育，2011（8）：6.

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1671-1246（2014）19-0137-02