睡眠呼吸障礙與心血管系統疾病

羅斌彬，傅卜年，許幼蜂，陳立斌，朱云云，潘偉民

睡眠呼吸障礙與心血管系統疾病

羅斌彬，傅卜年，許幼蜂，陳立斌，朱云云，潘偉民

中華醫學會呼吸病學會睡眠呼吸疾病組將睡眠呼吸障礙主要分為阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）和中樞型睡眠呼吸暫停綜合征（CSAHS）兩大類，臨床上以OSAHS最為常見。而起源于腦干呼吸控制中樞障礙（CSA），如伴隨10 min以上呼吸減弱或停止稱之為Cheyne-Stokes呼吸伴CSA（CSR-CSA），在普通人群中其患病率很低，但在心力衰竭（CHF）患者中CSA患病率很高[1]。

1 睡眠呼吸障礙（SDB）對心血管系統的影響

1.1 OSAHS

1.1.1 慢性間歇低氧合并高碳酸血癥夜間反復呼吸暫停低氧、高碳酸血癥可增加OSAHS患者發生心血管疾病的危

險。低氧血癥導致頸動脈竇化學感受器激活，而二氧化碳分壓（PaCO2）增加使中樞化學感受器激活，兩者均可致交感神經張力增加，而致使肺動脈血管痙攣，肺動脈高壓，右心室前負荷增大。同時嚴重缺氧會直接削弱心肌收縮力，外周血管收縮，心臟搏動減慢。

1.1.2 胸腔壓力變化患者睡眠時反復出現上氣道狹窄或塌陷，因吸氣做功時胸腔內負壓增加，使得右心房壓力降低，靜脈回心血量增多，右心前后負荷增大。而使右心室過度擴張使室間隔向左側位移，影響左心室舒張與收縮，降低左室順應性。

1.1.3 微覺醒反應在OSAHS患者中睡眠片段化明顯增多，睡眠結構紊亂，在其僅有的淺睡眠中伴有明顯增多的微覺醒。研究發現在快速動眼期（REM）和慢速眼球運動睡眠（NREM）期睡眠中，壓力反射在微覺醒之前持續減弱，而在微覺醒過程中增強，使交感興奮性上調，同時在微覺醒狀態下交感神經對全身血管阻力及心臟收縮功能調控增強。

1.2 CSAHS在CHF中常存在一種周期性呼吸模式（Cheyne-Stokes呼吸）的特殊中樞性睡眠暫停模式，所以許多學者將兩者統一起來用CSR-CSA[2]。在中樞性呼吸障礙（CSA）患者中肺部充血及肺毛細血管楔壓增高使CHF患者肺部感受器敏感性升高，增加迷走神經張力并反饋于腦干呼吸中樞，使患者發生過度通氣。其次，患者平臥位時，四肢靜脈回流增加，中心靜脈壓升高，迷走神經引起肺牽張反射更加明顯，從而使肺部產生持續的過度通氣。當PaCO2低于閾值時，化學中樞興奮性降低，使得呼吸減弱甚至暫停，隨之氧分壓（PaO2）降低，PaCO2持續增高，被中樞化學感受器捕捉發生換氣動作，同時發出腦電波促使覺醒，睡眠片段化，而覺醒又使得的換氣功能增加，血中PaCO2過量被糾正，呼吸中樞興奮性降低，使換氣活動減少，使患者轉移向深睡眠[3]。CSR-CSA患者夜間頻繁的覺醒及微覺醒刺激交感神經活性增加，產生過度通氣，是心臟跨壁壓增大，后負荷加劇，心臟自律系統失常，加速CHF病程惡化。

2 心血管疾病與睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）

目前臨床對SAHS治療大致分為手術治療和非手術治療。非手術治療包括減肥、體位療法及器械療法，其中器械療法包括持續氣道內正壓通氣（CPAP）、口腔矯正治療；手術治療包括鼻、咽喉、下顎及胃減容術等[3]。本文主要介紹CPAP治療SAHS合并的心血管疾病。Marin等[4]發現，對于重度睡眠呼吸暫停綜合征患者[呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥30]其致死性心腦血管事件的風險比相對于正常人群為2.87，而CPAP治療組中未發現與健康人群差異有統計學意義。此外，Buchner等[5]發現相比于未治療組，對于行CPAP治療的中重度患者其心血管事件并發癥風險降低64%。近年來長期治療隨訪的結果進一步證實了CPAP治療的優越性，不但療效肯定，遠期觀察結果更是好于腭垂軟腭成形術（UPPP）。

2.1 高血壓與SAS在2008年的AHA/ ACCF聯合發表的“睡眠呼吸暫停與心血管疾病聲明”中指出：約50%的睡眠呼吸暫停患者有高血壓，超過30%的高血壓病患者合并有睡眠過程中呼吸暫停和低通氣，并且隨著OSAHS程度加重，發生高血壓的風險越大[6]。夜間反復低氧及交感神經活性的增強，是OSAHS致高血壓發生機制中的關鍵環節。睡眠呼吸暫停患者血壓曲線呈非勺形患者，且血壓變異性大，單純藥物治療效果不佳，對于中重度呼吸睡眠暫停合并有高血壓病的患者，CPAP治療往往能取得較好的療效。Bazzano等通過對16項對OSA合并高血壓患者使用至少2周以上CPAP治療的實驗組與對照組（藥物治療、模擬CPAP裝置治療）meta分析發現，其降壓效果得到了肯定。CPAP治療降壓的效果因人而異，需要良好的依從性（每晚至少需要4h以上），可使AHI下降50%。

2.2 心功能不全與SASCHF患者可能因心功能惡化或其他因素致PaCO2水平改變出現CSR-CSA；又因為某些因素發生上氣道狹窄使CSA轉化為OSA，兩者都與CHF相關[7]。Bucca等[8]報道，通過對OSA合并CHF患者予利尿劑治療，增大咽喉面積降低了AHI的值。而OSAHS患者睡眠時，反復發生睡眠呼吸暫停及低通氣，導致夜間間歇性低氧以及高碳酸血癥的反復發生。低氧血癥和高碳酸血癥不僅能夠通過直接損傷患者的心肌收縮功能進而對其左心功能產生不良影響，而且可以通過刺激頸動脈體和主動脈弓等化學感受器使大量兒茶酚胺類物質釋放入血，導致患者外周小動脈呈急劇脈沖式收縮，進而大幅度增加外周血液循環阻力而致左心室的后負荷大大增加，最終導致患者左心功能持續惡化。感興趣的是CSR-CSA的患者同樣存在體液移動的現象，并且相比于OSA患者其PaCO2更低，更容易誘發心律失常降低左室射血分數。在CANPAP多中心隨機對照研究中，發現CPAP治療組其夜間平均氧飽和度、左室射血分數及6min步行測試明顯好于控制組[9]。但是3個月后，CSR-CSA對CPAP治療存在無反應狀態。此外，Arzt等[10]發現如果能將AHI控制在15以內，可能改善其移植后生存率。

2.3 冠心病與SAS早期流行病學資料證實習慣性打鼾與胸痛及心肌梗死的發生相關。Maekawa等[11]發現在SAS人群中，缺血性心臟病的相對危險較一般人群高1.2～6.9倍，在IHD患者中，AHI≥10的SAS發生率為35%～40%。Peker等[12]經過5年的隨訪研究證實，在控制了潛在的混淆因素之后，與不合并SAS的患者相比，合并SAS的冠心病患者病死率明顯升高。Cassar等[13]通過對371例合并有OSA的經皮冠狀動脈介入治療術后患者進行分組，其中一部分予CPAP治療，經過5年隨訪結果顯示治療組的心血管病死率明顯低于對照組（3%10%，=0.027），提示OSA合并冠心病的患者通過對OSA治療能對冠心病起到二級預防作用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.087

R54；R56

C

1671-0800(2014)04-0510-03

315010寧波，寧波大學醫學院

潘偉民，Email：lbb_420@ 163.com