司法精神醫學鑒定中顱腦損傷程度與傷殘等級間的關系探討

湯晨東，李國榮，李婷，江紅霞，李亞玲，唐建良

為探討司法鑒定中顱腦損傷后不同的損傷程度和相對應的傷殘級別之間的關系，筆者對本院司法精神醫學鑒定室鑒定的534例顱腦損傷所致精神障礙的案例進行分析，試圖尋找客觀的反映顱腦損傷程度和傷殘程度的鑒定依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年10月至2009年9月浙江省嘉興市康慈醫院司法鑒定室受委托進行的道路交通事故傷殘鑒定案例534例。所有對象鑒定時距受傷后超過6個月，鑒定時醫療干預已結束，排除既往有精神或中樞神經系統疾病史和顱腦外傷史者。其中男378例，女156例；年齡16～78歲，平均（46.16±13.69）歲；城市戶口44例，農村戶口490例；受教育年限 0～ 16年，平均（6.39±3.67）年，其中文盲64例、小學225例、初中190例、高中45例、大學10例。

1.2 方法 （1）顱腦損傷情況。顱腦損傷當時的嚴重程度、頭顱CT報告、受傷距鑒定的時間、鑒定期間的頭顱CT報告、腦電圖（EEG）報告、其他輔助檢查結果、智商（IQ）值、合作程度及傷殘級別等。（2）精神障礙評估。根據《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》進行精神障礙的評估及診斷。（3）腦損傷分級參考文獻[1]。（4）傷殘等級評定。依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB18667-2002)標準進行。從重到輕共分為I～X級，其中Ⅰ～Ⅲ級為重度，Ⅳ～Ⅵ級為中度，Ⅶ～Ⅸ為輕度。Ⅹ級為神經功能障礙。（5）頭顱CT及EEG等級評定。頭顱CT根據殘留軟化灶的位置和范圍大小分為輕、中、重。EEG根據報告分為輕、中、重。（6）韋氏成人智力測試（WAIS-RC）[2]量表評分 IQ值70以上為邊緣智力或正常，IQ值50～69分為輕度智力缺損，IQ值35～49分為中度智力缺損，IQ值34分以下為重度智力缺損。

1.3 統計方法 應用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計數資料比較采用2檢驗，等級資料比較采用Ridit分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顱腦損傷程度與頭顱 CT和 EEG檢查的關系 顱腦損傷程度與頭顱CT、EEG檢查結果均無相關性（2=3.40、6.41，均 ＞0.05）。見表1。

2.2 傷殘鑒定結果與頭顱 CT和 EEG檢查的關系 傷殘程度與頭顱 CT和EEG檢查結果有相關性（2=97.49、145.57，均 ＜ 0.05）。見表2。

2.3 傷殘鑒定結果與WAIS-RC量表的關系 傷殘程度與WAIS-RC檢查有相關性（2=218.61， ＜0.05）。見表3。

2.4 顱腦損傷程度與傷殘等級不一致的情況分析 共存在228例“重傷輕殘”的案例和5例“輕傷重殘”案例。5例“輕傷重殘”案例中3例診斷為“腦震蕩”，2例診斷為“蛛網膜下腔出血”。鑒定結論為Ⅴ級3例，Ⅵ級2例。頭顱CT檢查2例存在軟化灶，3例正常。EEG檢查2例結果為“輕度異常”、3例為“中度異常”、WAIS-RC量表評分有4例結果為“輕度智能缺損”、1例為“中度智能缺損”。

表1 顱腦損傷程度與頭顱CT檢查和EEG檢查的關系 例

表2 傷殘鑒定結果與頭顱CT檢查和EEG檢查的關系 例

表3 傷殘鑒定結果與WAIS-RC量表的關系

3 討論

顱腦損傷所致精神障礙機制十分復雜，僅能說明顱腦損傷破壞了腦的正常組織結構和生理生化功能，腦外傷越嚴重，越容易引起精神障礙[3]。具體的病情演變涉及多種復雜的因素，包括長期的社會心理因素也會引起精神障礙[4]。目前鑒定主要依靠司法鑒定人員的專業水平、臨床經驗和法學知識，尚無肯定的“金標準”。本研究發現頭顱CT和EEG檢查的結果與顱腦損傷程度與并無直接關系，但能反映最終傷殘程度的輕重。這說明腦外傷的程度與傷殘程度并無絕對平行關系，重型腦外傷并非總是導致嚴重的智力傷殘，而輕型腦外傷也并非不引起智力傷殘[5]。頭顱CT和EEG輔助檢查指標具有橫向可比性，能夠盡可能排除主觀因素的影響，在“重傷輕殘”和“輕傷重殘”的案例中，傷殘程度均和上述2項檢查有高度的一致性。在“輕傷重殘”的案例中，雖然當時的顱腦損傷程度不重，但在后期均有明顯的頭顱 CT異常和EEG異常，和鑒定結果相符。特別是EEG能夠反應大腦的功能狀態，在這5例“輕傷重殘”案例中有3例頭顱CT檢查正常，但EEG異常，提示在頭顱CT不能顯示有器質性改變的時候，不排除大腦的功能狀態異常。因而在日常鑒定工作中如果發現顱腦損傷程度和傷殘程度不太一致的情況時要充分借鑒頭顱CT和EEG的檢查結果。

本研究中各個分級水平均嚴格依照相關的分級標準，但涉及到腦外科、精神科、司法鑒定學科、心理學及影像科等多個不同專業，不能完全排除主觀和人為的差異。還有一些分級為了統計需要做了適當的合并、調整，這些是本研究的局限性。希望以后能夠整合各個學科知識，盡可能使分級標準客觀化、細節化、易操作。

[1]李多敬.醫學分度手冊[M].河南:河南科學技術出版社,1999:171-172.

[2]龔耀先.中國修訂韋氏成人智力量表（WAIS-RC）手冊[M].長沙:湖南地圖出版社,1992:1-27.

[3]Draper K,Ponsford J,Schfinberger M.Psychosocial and emotional outcomes 10 years following traumatic brain injury[J].JHeadTraumaRehabil,2007,22(12):278-287.

[4]Wood RL,Rutterford NA.Demographic and cognitivepredictors of long-termpsychosocial outcome following traumatic brain injury[J].J Int Neuropsychol Soe,2006,12(4):350-358.

[5]唐卓如,高北陵,胡赤怡,等.輕型腦外傷后近期的精神障礙[J].臨床精神醫學雜志,2002,12(5):284-285.