肝臟真菌感染CT診斷分析

朱曉慧，施世軍

肝臟真菌感染CT診斷分析

朱曉慧，施世軍

目的探討肝臟真菌感染的CT影像特點(diǎn)及診斷價(jià)值。方法回顧性總結(jié)6例經(jīng)臨床和/或病理證實(shí)的肝臟真菌感染患者，所有病例采用philips64層螺旋CT機(jī)行平掃及3期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，并經(jīng)抗真菌治療1～3個(gè)月后復(fù)查。結(jié)果CT表現(xiàn)：肝內(nèi)多發(fā)圓形或類圓形低密度灶（6例，共78個(gè)病灶），直徑1.2～2．8 cm；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化（53個(gè)病灶），病灶中心呈“靶樣”強(qiáng)化（8個(gè)病灶），病灶周圍異常灌注（15個(gè)病灶）；門脈期和延時(shí)期病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化范圍增大（50個(gè)病灶），邊緣模糊（28個(gè)病灶），所有病灶內(nèi)無(wú)分隔強(qiáng)化表現(xiàn)。伴肺部真菌感染（5例）。結(jié)論肝臟真菌感染CT表現(xiàn)具有一定特征性，并能對(duì)抗真菌治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

肝臟；真菌感染；CT掃描

肝臟真菌感染少見，常發(fā)生在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者化療后免疫功能低下患者，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易延誤診斷和治療[1]。筆者收集2012年6月至2013年12月寧波市鄞州人民醫(yī)院收治的6例經(jīng)臨床和/或病理證實(shí)肝臟真菌感染患者，分析其CT表現(xiàn)，以提高對(duì)該病的影像表現(xiàn)認(rèn)識(shí)。現(xiàn)報(bào)道如下。

朱曉慧，施世軍.肝臟真菌感染CT診斷分析

圖8 CT平掃肝內(nèi)多發(fā)小圓形低密度灶

圖9 動(dòng)脈期病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化，病灶中心無(wú)明顯強(qiáng)化。

圖10～11 門脈期和延時(shí)期病灶表現(xiàn)為病灶邊緣強(qiáng)化范圍增大

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共6例，男4例，女2例；年齡5～60歲，中位年齡30歲。6例均行骨髓穿刺確診為急性非淋巴細(xì)胞性白血病，其中5例經(jīng)多次化療后突發(fā)高熱(38．2～40.1℃)，6例患者均在行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)低密度影，而行肝臟平掃和CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查。

1.2 檢查方法采用philips64層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：120kV，250～280mA，矩陣512×512，層厚5 mm，間距5 mm，掃描范圍從膈頂?shù)礁蜗戮墶Ｋ胁±衅綊吆?期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（動(dòng)脈期、門脈期和延時(shí)期）。對(duì)比劑為非離子型對(duì)比劑碘帕醇(300mgI/m1)，劑量80～100m1，注射速率3.5ml/s，注射后25～30s行動(dòng)脈期掃描，55～60 s行門脈期掃描，2.0～3.0min后行延遲掃描。所得圖像經(jīng)兩位副主任醫(yī)師采用雙盲法閱片得出判斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)原發(fā)病：6例患者均經(jīng)骨髓穿刺證實(shí)為急性非淋巴細(xì)胞性白血病。肝臟病灶：3例經(jīng)肝臟穿刺活檢證實(shí)為念珠菌感染；5例患者同時(shí)伴有肺部真菌感染；6例患者均經(jīng)抗真菌治療1～3個(gè)月后病灶完全消失。

2.2 CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)低密度灶（6例共發(fā)現(xiàn)78枚病灶）（封四彩

圖8）；散在或彌漫分布，無(wú)明顯好發(fā)部位；病灶呈圓形或類圓形，直徑1.4～2.8 cm，且大小不一；CT平掃病灶呈低密度，CT值35～50 Hu。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期病灶呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化（5例共53個(gè)病灶）（封四彩圖9），病灶中心呈“靶樣”強(qiáng)化（2例共8個(gè)病灶），病灶周圍異常灌注（2例共15個(gè)病灶）；門脈期和延時(shí)期病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化范圍增大（4例共50個(gè)病灶），邊緣模糊（3例共28個(gè)病灶）（封四彩圖10～11），所有病灶內(nèi)無(wú)分隔強(qiáng)化表現(xiàn)。

3 討論

惡性血液系統(tǒng)疾病患者容易并發(fā)肝臟真菌感染，發(fā)病與血液系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病所致免疫力降低以及大量細(xì)胞毒性化療藥物的使用，骨髓移植等使得其免疫力進(jìn)一步惡化和預(yù)防性的廣譜抗生素治療導(dǎo)致菌群失調(diào)有關(guān)[2]。肝臟真菌感染病理機(jī)制可能是真菌經(jīng)胃腸管道的黏膜層進(jìn)入肝臟和/或真菌敗血癥導(dǎo)致肝臟受累。其最常見的臨床癥狀為抗菌素治療無(wú)效的發(fā)熱，包膜腫脹導(dǎo)致的非特異性的上腹疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查堿性磷酸酶等肝臟酶升高，但這些表現(xiàn)缺乏特異性。同時(shí)由于患者病情多危重，有出血傾向等使得肝臟穿刺活檢不易進(jìn)行或不能及時(shí)進(jìn)行，由于肝內(nèi)病灶新舊不一，病灶較小等原因?qū)е麓┐袒顧z結(jié)果出現(xiàn)假陰性。這些都使得其早期快速正確診斷非常困難。

肝臟真菌感染CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，病灶形態(tài)多呈圓形或類圓形，大小不一，病灶直徑一般不超過(guò)2 cm，反映了真菌為沿血行播散形成的小膿腫的病理特點(diǎn)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期多數(shù)呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化而病灶內(nèi)無(wú)強(qiáng)化，這一表現(xiàn)與病變周圍包圍炎性細(xì)胞形成肉芽腫有關(guān)，部分病灶周圍出現(xiàn)動(dòng)脈期一過(guò)性高灌注亦可能為感染病灶周圍肝實(shí)質(zhì)的充血和門脈血供的減少所致[3-4]。個(gè)別病例出現(xiàn)動(dòng)脈期病灶中心強(qiáng)化可能提示在炎性反應(yīng)的未壞死組織存在有活性的真菌，隨著病灶壞死和完全纖維組織替代或者由于免疫功能過(guò)于低下無(wú)法形成炎性反應(yīng)，使得某些病灶動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化；門脈和延時(shí)期病灶環(huán)形強(qiáng)化范圍增大，可能與門脈和延時(shí)期病灶內(nèi)對(duì)比劑逐漸滲入同時(shí)病灶內(nèi)纖維組織增生阻礙對(duì)比劑廓清有關(guān)。

細(xì)菌性肝膿腫CT表現(xiàn)為典型的環(huán)靶征，中心為壞死區(qū)，肉芽組織增生形成膿腫壁，膿腫壁外圍組織環(huán)形水腫所致低密度環(huán)，少數(shù)膿腔內(nèi)可見氣體影，平掃病灶邊緣模糊，增強(qiáng)掃描病灶境界相對(duì)清晰，膿腫壁明顯強(qiáng)化[5-6]。本組真菌感染的病灶周圍均無(wú)水腫低密度環(huán)，較細(xì)菌性肝膿腫病灶直徑小；肝臟真菌感染病灶均為多發(fā)，大部分病例伴有肺部真菌感染，且多有惡性血液系統(tǒng)疾病及化療等導(dǎo)致免疫功能低下的發(fā)病基礎(chǔ)。影像上肝臟真菌感染還需要與白血病肝浸潤(rùn)、肝臟結(jié)核及肝轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。

總之，肝臟真菌感染CT表現(xiàn)具有一些特征性表現(xiàn)，且為無(wú)創(chuàng)性檢查手段。只要臨床和放射科醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)識(shí)，還是能夠經(jīng)CT檢查來(lái)對(duì)肝臟真菌感染進(jìn)行早期診斷、早期治療，并可以通過(guò)CT復(fù)查來(lái)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

[1]NaraS,SanoT,OjimaH,eta1.Livercryptococcosis manifesting as obstructive jaundice in a young immunocompetent man: report of a case[J].surg Today,2008,38 (3):271-274.

[2]Metser U,Haider MA,Dill-Macky M,et a1.Fungal liver Infection in Immunocompromised Patients：Depiction with Multiphasic Contrast-enhanced Helical CT[J]. Radiology,2005,235(1):97-105.

[3] Sauah S, Wan JY, Nguyen NP. et a1. Analysisof factors related to the occurrence ofchronic disseminated candidia is in patientswith acute leukemia in a non-bonemarrowtransplant setting: a follow up study[J].Cancer, 2001, 92(6): 1349-1353.

[4]周鶯,李玉華,朱銘,等.兒童化療后繼發(fā)肝脾腎真菌感染的CT檢查價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2005,39(5):517-519.

[5]高欣,陳九如.肝膿腫的CT診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2004,10(3): 170-174.

[6]張帆,張雪林,邱士軍,等.CT對(duì)肝結(jié)核的診斷價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2006, 40(6):658-661.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.040

R816.5

A

1671-0800(2014)04-0440-02

315040寧波，寧波市鄞州人民醫(yī)院

朱曉慧，Email：ssj137779 75496@163.com