經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石86例臨床分析

章曉軍，黃忠祥，吳俊杰，朱鄭杰，馬飛躍，梁波，徐洪耀

經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石86例臨床分析

章曉軍，黃忠祥，吳俊杰，朱鄭杰，馬飛躍，梁波，徐洪耀

目的探討經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石的療效。方法腎及輸尿管上段結(jié)石患者86例，采用超聲定位引導下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石，觀察記錄手術(shù)療效。結(jié)果I期結(jié)石清除率83.7%（72/86），II期結(jié)石清除率90.7%（78/86），4例殘留結(jié)石輔助體外沖擊波碎石術(shù)治愈，4例因殘余結(jié)石不影響腎功能而動態(tài)觀察，放棄治療2例。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石具有創(chuàng)傷小、對患腎損害小及術(shù)后恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石；結(jié)石

近年來，浙江省象山縣第一人民醫(yī)院采用超聲定位引導下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石治療腎及輸尿管上段結(jié)石，效果較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年5月至2012年10月本院收治的腎及輸尿管上段結(jié)石患者86例，其中男51例，女35例；年齡25～72歲，中位年齡49歲。其中左腎結(jié)石39例，右腎結(jié)石36例，雙側(cè)腎結(jié)石5例，輸尿管上段結(jié)石(第4腰椎平面以上)6例（其中左側(cè)4例，右側(cè)2例）；其中鹿角樣結(jié)石15例，多發(fā)結(jié)石35例，鑄型結(jié)石6例，功能性孤立腎結(jié)石1例。合并腎功不全17例，泌尿系感染37例，腰痛8例，高血壓病11例，糖尿病3例。術(shù)前均常規(guī)行彩超、腹部平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVP）、CT平掃+增強檢查，明確腎臟結(jié)構(gòu)及結(jié)石大小、數(shù)目及部位。術(shù)前有尿路感染患者行細菌培養(yǎng)，進行抗生素治療。

1.2 方法所有患者均行超聲引導下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療。全身麻醉下取截石位，輸尿管鏡下患側(cè)腎盂內(nèi)逆行留置F5～6輸尿管導管，持續(xù)推注0.9%氯化鈉注射液形成人工腎盂積水，留置導尿管。然后采取俯臥位，選擇腋后線與肩胛線之間，第11肋間或12肋緣下區(qū)域應用超聲確定理想的目標腎盞，以18 G穿刺針穿刺目標腎盞，拔出針芯見尿液溢出后順入彎頭導絲，以導絲為中心切開皮膚1.5 cm，沿導絲以筋膜擴張器擴張通道至F16或F20（前20例采用F16經(jīng)皮腎鏡穿刺套裝，后66例采用F20經(jīng)皮腎鏡穿刺套裝）,置入腎鏡鞘，工作通道建立完畢由通道置入腎鏡。連接灌注泵及冷光源攝像監(jiān)視系統(tǒng)觀察，確定結(jié)石后應用科醫(yī)人鈥激光碎石系統(tǒng)進行碎石取石，碎石能量為40～60W。結(jié)石清除后留置F6雙J管及腎造瘺管，術(shù)后5d復查KUB或CT平掃。無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石＜0.5 cm拔出造瘺管，若殘留結(jié)石＞0.5cm則沿原通道行二次經(jīng)皮腎鏡取石或輔助體外沖擊波碎石（ESWL）治療，術(shù)后1個月拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組患者均I期建立經(jīng)皮腎通道，I期行碎石術(shù)83例，因腎盂化膿性感染，抗感染治療后II期手術(shù)2例，因通道出血留置腎造瘺管壓迫止血II期手術(shù)1例。I期結(jié)石清除率83.7%（72/86），II期結(jié)石清除率90.7%（78/86）；4例殘留結(jié)石輔ESWL治愈，4例因殘余結(jié)石不影響腎功能而動態(tài)觀察，放棄治療2例。本組手術(shù)時間35～240 min，平均(65±7.5)min；術(shù)中出血20～1 000 ml，平均100 ml；1例輸血400 ml，1例因穿刺引起膈肌出血導致血胸，輸血1600ml，后經(jīng)開胸止血后好轉(zhuǎn)。1例因穿刺擴張過深腎實質(zhì)穿透損傷，術(shù)后出現(xiàn)胸腹腔

積液，對癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后寒戰(zhàn)高熱3例，抗生素治療后3～5d恢復正常。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)目前廣泛應用于腎結(jié)石的治療，已基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、對患腎損害小及術(shù)后恢復快等優(yōu)點[1]。鈥激光可粉碎各種成分和密度的結(jié)石，碎石功率下鈥激光的組織切割深度＜0.5mm，在0.9%氯化鈉注射液沖洗、保證視野清晰、指示光引導下碎石，安全性高，不會給腎臟組織造成嚴重損傷。在處理輸尿管上段結(jié)石炎性息肉時，加大鈥激光功率可以切開包裹結(jié)石的肉芽組織。

超聲引導下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石治療腎及輸尿管上段結(jié)石時，超聲定位引導建立經(jīng)皮腎鏡工作通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵。應注意以下幾點：（1）初學者對B超影像技術(shù)欠熟練時，可利用B超穿刺架輔助，超聲下引導通過穿刺架固定穿刺針的進針角度，穿刺時不會發(fā)生較大偏斜，只能沿設(shè)定的方向、按超聲測量的深度進針。同時，在穿刺過程中，B超能實時觀察穿刺通道經(jīng)過的結(jié)構(gòu)，可以清楚分辨腎集合系統(tǒng)各組腎盞、腎結(jié)石的部位、腎實質(zhì)的厚度、穿刺的入針角度、方向及深度[2]，從而提高穿刺成功率。但利用穿刺支架的缺點是穿刺點范圍縮小，穿刺上盞易受到肋骨阻擋。（2）穿刺點選擇應考慮被穿中腎盞能最大限度地觀察各個腎盞和盡可能取出其他腎盞的結(jié)石，減少盲區(qū)。因此，選擇穿刺點的區(qū)域可為第10～12肋下腋后線至肩胛線之間，通常選擇第11肋下腋后線垂直于脊柱方向，與水平面呈30°～60°角進針，穿刺中盞最為常用。李遜等[3]研究表明，輸尿管鏡經(jīng)此通道入鏡后擺動范圍最大，可直接進入所穿刺腎盞、腎盂，及通過大多數(shù)非平行盞頸口進入腎盞進行觀察。筆者認為選用中上盞后組基本可以處理中下盞、腎盂、輸尿管上段結(jié)石，而且尋找輸尿管較為容易。（3）盡可能選擇腎皮質(zhì)較薄的腎盞穿刺，減少對腎實質(zhì)的損傷[4]。（4）測量穿刺針穿入長度，并以此長度為依據(jù)應用擴張器進行通道的擴張。進行穿刺或擴張時要堅持寧淺勿深的原則，避免造成腎臟的穿透傷及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。本組建立通道時出現(xiàn)1例擴張器進入過深而腎臟穿透損傷，術(shù)后發(fā)現(xiàn)胸腹腔積液，對癥治療后好轉(zhuǎn)。（5）穿刺上盞時應注意胸膜、膈肌及肋間血管的損傷，本組1例右腎多發(fā)結(jié)石，上盞積水，穿刺時第11肋間進針，穿刺3次失敗后改為穿刺中盞建立通道成功碎石，術(shù)后回病房后血色素進行性下降，胸部CT檢查提示血胸，開胸檢查見右肋膈角膈肌出血，止血后好轉(zhuǎn)。也有文獻報道穿刺導致第11肋間動脈出血，此類出血比較兇險，不及時發(fā)現(xiàn)容易導致嚴重后果，術(shù)中遵循“下一肋上緣”原則，可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。（6）建立通道后有時會因為出血導致視野不清，出血一般是因為通道內(nèi)血管或通道對面腎盂粘膜在擴張時損傷引起，出血較急時夾閉薄鞘10～15min，利用腎內(nèi)血凝塊本身的壓力止血，但再次進鏡時因腎內(nèi)大量凝血塊積聚而嚴重影響視野，傳統(tǒng)方法為鉗夾以及灌洗血塊。（7）本組對比F16與F20穿刺套裝，發(fā)現(xiàn)并沒有因為穿刺通道的增大而引起出血的增加，反而因為通道的增大使結(jié)石排出加快，縮短手術(shù)時間。并且通道增大更有利于保持腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)，延長手術(shù)時間也不至于引起腎實質(zhì)返流。本組1例巨大結(jié)石11cm×8cm，通過同一通道分兩次手術(shù)，每次手術(shù)時間達到240 min，術(shù)后并沒有出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、菌血癥等并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡下應用鈥激光治療腎結(jié)石具有操作簡單、安全可靠及療效滿意的特點，可以作為目前治療腎及輸尿管上段結(jié)石的首選方法。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.054

R699

A

1671-0800(2014)04-0464-02

315700浙江省象山，象山縣第一人民醫(yī)院

章曉軍，Email：weigang1209@ 163.com