大中型聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)

費(fèi)冰，高翔

大中型聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)

費(fèi)冰，高翔

目的探討大中型聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)保護(hù)經(jīng)驗(yàn)。方法經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除大中型聽(tīng)神經(jīng)瘤22例，均經(jīng)病理檢查證實(shí)。術(shù)中均行顯微外科手術(shù)及面神經(jīng)監(jiān)護(hù)，術(shù)前1周內(nèi)、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月分別進(jìn)行面神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)定。結(jié)果22例患者行腫瘤全切除術(shù)19例，次全切除術(shù)3例。面神經(jīng)解剖保留21例，1例未保留。面神經(jīng)功能分級(jí)效果滿意。結(jié)論枕下乙狀竇后入路切除大中型聽(tīng)神經(jīng)瘤，結(jié)合顯微外科手術(shù)及面神經(jīng)監(jiān)護(hù)，面神經(jīng)保留率明顯提高。

聽(tīng)神經(jīng)瘤；面神經(jīng)；保護(hù)

隨著伽馬刀的普及，小型聽(tīng)神經(jīng)瘤多選擇伽馬刀治療。臨床手術(shù)患者多為大中型聽(tīng)神經(jīng)瘤，因腫瘤較大，易損傷面神經(jīng)，造成嚴(yán)重后遺癥。因此，術(shù)中面神經(jīng)保護(hù)顯得更為重要。近年來(lái)，寧波市第一醫(yī)院應(yīng)用面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及顯微外科手術(shù)技巧，切除大中型聽(tīng)神經(jīng)瘤，保留面神經(jīng)效果良好。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年1月至2012年12月本院收治的大中型聽(tīng)神經(jīng)瘤患者22例，其中男12例，女10例；年齡21～68歲，中位年齡42歲。病程4個(gè)月至3年，均經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除腫瘤，均經(jīng)病理檢查證實(shí)。腫瘤直徑2.0～4.0 cm 8例，＞4.0 cm 14例。

1.2 面神經(jīng)監(jiān)測(cè)本組患者均行面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，采用Medtronic NIM-Response 2.0術(shù)中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。術(shù)中電極分別置于患側(cè)眼輪匝肌及口輪匝肌位置。除麻醉初期應(yīng)用肌松劑外，其余時(shí)間未應(yīng)用肌松劑。

1.3 面神經(jīng)功能評(píng)定按House-Brackmanm面神經(jīng)功能分級(jí)，分為6級(jí)：Ⅰ級(jí)，功能正常；Ⅱ級(jí)，輕度功能異常，有輕微面肌無(wú)力；Ⅲ級(jí)，中度功能障礙，有明顯面肌無(wú)力；Ⅳ級(jí)，重度功能障礙，明顯面肌無(wú)力和面部不對(duì)稱；Ⅴ級(jí)，嚴(yán)重功能障礙，面部幾無(wú)運(yùn)動(dòng)；Ⅵ級(jí)，完全麻痹，無(wú)面肌運(yùn)動(dòng)。功能測(cè)定時(shí)間為術(shù)前1周內(nèi)、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組22例患者行腫瘤全切除術(shù)19例，次全切除術(shù)3例。面神經(jīng)解剖保留21例，1例未保留。術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)10例位于腫瘤內(nèi)上極，12例位于腫瘤內(nèi)下極。術(shù)前1周面神經(jīng)功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)3例；術(shù)后1周為Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)2例，Ⅵ級(jí)1例；術(shù)后3個(gè)月為Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅵ級(jí)1例。

3 討論

聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)治療技術(shù)已日益成熟，治療重點(diǎn)也從腫瘤切除進(jìn)步到顱神經(jīng)功能保護(hù)上面。大中型聽(tīng)神經(jīng)瘤因病程較長(zhǎng)，腫瘤較大，表面蛛網(wǎng)膜間隙不明顯，與面神經(jīng)粘連緊密，且隨著腫瘤生長(zhǎng)致面神經(jīng)拉長(zhǎng)、變薄，極易損傷[1]。本組應(yīng)用面神經(jīng)監(jiān)測(cè)及顯微外科操作，面神經(jīng)保留率明顯提高。

3.1 手術(shù)入路盡管有經(jīng)小腦幕入路、經(jīng)迷路入路等多種手術(shù)入路可用選擇，枕下乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道入路(SRT)仍是神經(jīng)外科醫(yī)生最常用的手術(shù)入路。該入路可切除任何大小的腫瘤，可保留面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)[2]。

本組均采用SRT入路，術(shù)中對(duì)腫瘤顯露滿意；此入路不僅可顯露通過(guò)小腦幕切跡向幕上擴(kuò)展的腫瘤，直至小腦幕游離緣及其附近的滑車(chē)神經(jīng)、小腦上動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，從而切除突至幕上的腫瘤；同時(shí)，此入路還可滿意暴露向枕大孔區(qū)生長(zhǎng)的腫瘤，直至延髓側(cè)方及椎動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)[3]。但是，該入路仍有因過(guò)度牽拉小腦引起小腦半球水腫、梗死的潛在危險(xiǎn)。因此，在暴露腫瘤前需要耐心釋放枕大池及延髓側(cè)池腦脊液使腦組織充分回縮，便于牽拉小腦，減少小腦挫傷、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于腫瘤較大者，不主張小骨窗開(kāi)顱，以免影響釋放腦池內(nèi)的腦脊液。對(duì)于大型腫瘤伴有幕上腦積水者術(shù)前1 d行腦室穿刺腦脊液外引流；多數(shù)情況下，在開(kāi)顱后給予甘露醇250ml，結(jié)合過(guò)度換氣，抬高頭位等措施，可有效控制顱內(nèi)壓，避免因顱壓過(guò)高切開(kāi)硬膜后小腦“擠”出硬膜切口引起小腦腫脹及挫傷。

3.2 手術(shù)體會(huì)腫瘤顯露后切除方法較為恒定，即先行囊內(nèi)切除，一般用吸引器即可吸除腫瘤，遇有質(zhì)地較硬韌的腫瘤可用超聲吸引器行囊內(nèi)切除。囊內(nèi)切除后再分別分塊切除腫瘤上、下極，腫瘤內(nèi)側(cè)面及內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤。有時(shí)腫瘤血供非常豐富，應(yīng)在切除囊內(nèi)腫瘤時(shí)，處理腫瘤包膜、內(nèi)聽(tīng)道的血供，時(shí)刻保持手術(shù)野清晰。

3.2.1 熟悉面神經(jīng)與腫瘤的病理關(guān)系由于腫瘤的生長(zhǎng)方向不同，面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系也變異較大。尋找面神經(jīng)時(shí)，可從腦干端和內(nèi)聽(tīng)道口兩處確認(rèn)面神經(jīng)。切除腫瘤下極內(nèi)側(cè)囊壁時(shí)，注意尋找從四腦室側(cè)孔部的脈絡(luò)膜叢，面神經(jīng)根部即位于脈絡(luò)叢的下外側(cè)，用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀刺激可確認(rèn)面神經(jīng)，在腦干端面神經(jīng)與腫瘤囊壁幾乎不發(fā)生粘連。將腫瘤囊壁向外側(cè)翻轉(zhuǎn)分離，在面神經(jīng)刺激儀的幫助下可確認(rèn)面神經(jīng)在腫瘤表面的走形。在近內(nèi)耳門(mén)處面神經(jīng)可被壓扁、拉長(zhǎng)并被擠向不同方向，有時(shí)與腫瘤囊壁極難區(qū)別。本組患者中面神經(jīng)絕大部分位于腫瘤腹側(cè)正中，其次是面神經(jīng)沿腦干方向上行，粘連部位位于腫瘤內(nèi)上極有時(shí)甚至可以與三叉神經(jīng)接觸。另一種情況是面神經(jīng)沿腦干方向下行，再粘連于腫瘤內(nèi)下極[4]。

3.2.2 處理內(nèi)聽(tīng)道腫瘤時(shí)，需要磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后壁，縱形切開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)硬膜，即可直視下切除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤。面神經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道段幾乎不與腫瘤粘連，在暴露內(nèi)聽(tīng)道端的面神經(jīng)后段，再沿面神經(jīng)走行方向向面神經(jīng)與瘤壁粘連處分離，逐漸翻轉(zhuǎn)腫瘤囊壁，最后銳性分離與腫瘤囊壁粘連的面神經(jīng)，逐漸分塊切除腫瘤囊壁。當(dāng)然，也可分別從腦干端和內(nèi)聽(tīng)道端分離面神經(jīng)，增加面神經(jīng)保全率。

3.2.3 分離面神經(jīng)與腫瘤時(shí)，應(yīng)牽拉腫瘤而不是面神經(jīng)，避免向同一方向長(zhǎng)時(shí)間牽拉腫瘤。腫瘤的分離必須始終在蛛網(wǎng)膜之間進(jìn)行。部分腫瘤中，面神經(jīng)與腫瘤粘連緊密或面神經(jīng)已經(jīng)被擠壓呈薄膜狀造成分離困難，進(jìn)而造成面神經(jīng)保留困難，此時(shí)需要將腫瘤次全切除，僅留小片狀腫瘤，然后輕輕牽拉腫瘤，將腫瘤與面神經(jīng)分離；內(nèi)聽(tīng)道口前方及后下象限任何膜狀，索狀結(jié)構(gòu)均需鑒別，不能輕易燒灼和離斷，必須經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及解剖判定為非神經(jīng)結(jié)構(gòu)后方能處理。其中囊性聽(tīng)神經(jīng)瘤，有文獻(xiàn)報(bào)告囊性聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)保留率明顯下降[5]，此類(lèi)患者，囊壁多與蛛網(wǎng)膜界面難以分離，極易損傷面神經(jīng)。對(duì)囊性聽(tīng)神經(jīng)瘤，避免穿刺抽液，可電凝腫瘤包膜使其縮小，盡量將腫瘤完整切除，減少面神經(jīng)損傷可能。

3.2.4 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)通過(guò)面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，可提前發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)可能位置，監(jiān)測(cè)其在腫瘤中的走行，減少損傷。有文獻(xiàn)報(bào)告，依靠面神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，面神經(jīng)解剖保留率已達(dá)到97%[6]。而且，面神經(jīng)監(jiān)測(cè)可評(píng)估解剖保留面神經(jīng)的功能。術(shù)末刺激面神經(jīng)的強(qiáng)度與面神經(jīng)功能呈明顯相關(guān)性。刺激強(qiáng)度越小，術(shù)后面神經(jīng)功能

恢復(fù)越好[7]。這樣就對(duì)術(shù)中面神經(jīng)操作有較客觀的評(píng)價(jià)，還可指導(dǎo)術(shù)后面神經(jīng)損傷的治療方案。本組術(shù)中均采用了面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。

3.2.5 盡可能的保留面神經(jīng)的血供，相當(dāng)部分患者面神經(jīng)解剖保留完整，但有不同程度的功能障礙，這與損傷面神經(jīng)的血供有關(guān)[8]。對(duì)于來(lái)源于面神經(jīng)的小的出血，盡量采用明膠壓迫而避免電凝，減少電流可能造成的面神經(jīng)永久性損傷。國(guó)外有報(bào)道為防止面神經(jīng)供血血管的痙攣而采用尼莫地平擴(kuò)血管治療對(duì)面神經(jīng)功能保護(hù)有效。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.055

R764.93

A

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