重癥顱腦外傷患者行顱內壓監測的應用

鄔錫真，任國輝，董繼斌，杜昊蘭，陳明忠，高武飛，駱華平

重癥顱腦外傷患者行顱內壓監測的應用

鄔錫真，任國輝，董繼斌，杜昊蘭，陳明忠，高武飛，駱華平

目的探討顱內壓監護下的重癥顱腦外傷患者治療方法的選擇。方法對21例急診入院時格拉斯哥昏迷評分5～8分暫無手術指征的顱腦外傷患者，使用有創顱內壓監護。依據顱內壓測定值，結合CT影像所見及臨床癥狀采用手術或非手術治療。結果均獲得隨訪，隨訪時間均為3個月，3例CT檢查示重癥彌漫性軸索損傷的持續昏迷（其中2例非手術），余18例中格拉斯哥預后評分5分13例，4分3例，3分1例。結果顱內壓監測值對顱腦創傷患者觀察中的處置提供有效的幫助，對采用手術和非手術治療具指導意義。

顱腦外傷；顱內壓監測；手術指征

顱腦創傷患者急診入院后，結合臨床癥狀改變及CT影像所見，有手術指征的當急診手術，暫無手術指征的患者則需嚴密觀察。本研究擬總結重癥顱腦外傷患者行顱內壓監測的應用方法及經驗。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2013年3—5月浙江省寧海第一醫院收治的重癥顱腦外傷患者21例，其中男17例，女4例；年齡

24～72歲，中位年齡45歲。均為急診顱腦創傷患者，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）5～8分，均暫無手術指征，均符合顱內壓監護指征[1]，無禁忌證。

1.2 方法急診全身麻醉下行有創顱內壓監測探頭置入。顱內壓監護儀為Codman Icp Express T.M，探頭酌情選用腦室型和腦實質型（盡量使用腦室型，因為具有減壓及引流功能），本組腦室型16例，腦實質型5例。探頭均行病灶側或病灶較重側額部穿刺腦室或腦實質置入。

1.3 監護情況2例探頭置入術中發現顱內壓顯著增高持續≥25 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），即行CT復查示血腫增大而急行開顱血腫清除減壓術。1例顱內壓持續＞40 mmHg，查瞳孔雙側0.35 cm，光反消失，結合術前CT示雙側腦挫傷，環池小，急行雙側開顱清除腦挫傷灶去骨瓣減壓術。余18例顱內壓＜25mmHg，術后予顱內壓監護。3h后發生顱內壓增高≥25mmHg，復查CT發現具手術指征予開顱手術的6例；6 h后類似開顱手術的3例；～24 h類似手術的2例。再次手術3例，7例行非手術治療。

1.4 結果本組均獲得隨訪，隨訪時間均為3個月，3例CT檢查示重癥彌漫性軸索損傷的持續昏迷（其中2例非手術），余18例中格拉斯哥預后評分（GOS評分）5分13例，4分3例，3分1例。

2 討論

基層醫院常收住顱腦外傷短期的重癥患者，對于GCS評分為5～8分的暫無手術指征的患者，既往臨床觀察時常遇上許多問題，躁動、譫妄時不敢使用強鎮靜劑，有些甚至到出現瞳孔散大才復

查CT，行開顱手術。手術指征的判定依靠短期內復查CT及結合臨床表現，GCS評分下降等，腦疝發生率較高。

本組使用顱內壓監護，可直觀了解顱內壓，治療中可根據顱內壓值酌情使用各種降顱壓治療，并將顱內壓測定值作為手術指征的依據，當顱內壓值≥25 mmHg時，及時復查CT并行手術治療。

本組3例GCS評分5分，2例非手術治療，1例手術治療，預后不佳，持續昏迷。GCS6～8分18例，除2例預后欠佳，余均取得較好的療效。本質上是原發傷的輕重決定預后，但繼發傷的及時妥善處置則能改善預后，顱腦外傷后早期繼發性顱內壓增高的及時處理又是救治中的重點。重型顱腦損傷易引起嚴重的顱內高壓，導致腦灌注壓的降低，時間較前者造成腦組織不可逆的損傷，預后不佳[2]。本組1例在置探頭術中發生了嚴重的顱高壓（＞40mmHg），瞳孔雙側變化，即行雙側開顱減壓手術，隨訪3個月顯示GOS 3分。2例術中顱高壓（＞25 mmHg），即行開顱術患者，說明第一時間了解到顱內壓增高并及時處理療效也可提高。余11例患者在監護后不同時段發生顱內壓增高后手術治療，除1例持續昏迷，其余均預后良好。對于使用顱內壓監護患者術后繼續監護，3例在術后近期不同時段出現顱內壓增高，在持續＞25mmHg時予復查CT，發現對側及同側的遲發性顱內血腫予再次手術，術后預后良好。

顱內壓監護在重癥顱腦患者非手術治療時保守治療期間，控制顱內壓治療中有很好的指導意義，本組使用顱內壓監測后，學用了上海華山醫院的顱內壓“階梯治療”方案[3]，通過體位調整，高滲性治療，控制動脈二氧化碳分壓，控制體溫，腦積液引流等方法控制顱內壓。顱腦外傷后常伴有不同程度的腦水腫，腦水腫勢必增高顱內壓，腦水腫所致顱內高壓，筆者采用高滲性治療，包括調節血鈉濃度，適當的使用甘露醇，補充膠體等。因為低鈉血癥是顱內腦水腫的重要原因之一[4]。所以調節血鈉濃度保持血鈉濃度在高限從而保持較高的血滲透壓，在治療腦水腫時至關重要。但是在糾正低血鈉時，要注意使血納濃度緩慢上升，24 h內上升＜12 mmol/L，血納濃度上升太快可引起基底節脫髓鞘改變。在高滲性治療甘露醇的使用過程中，也根據ICP值調整，在使用顱內壓監護前，顱腦外傷腦水腫患者筆者常規使用甘露醇脫水。在ICP＜15mmHg時筆者不使用甘露醇，可避免一些因使用甘露醇引起的并發癥。

[1]梁玉致,高國一.顱腦外傷患者顱內壓監測的指證和禁忌癥[J].中華神經外科雜志,2012,28:111.

[2]Bao YH,Liang YM,Gao GY,et al.Bilateral decompressive crani-ectomy for patients with malignant diffuse brain swelling after seveve tramatic brain lnjury:a 37 case study[J].J Neurotrauma,2010,27: 341-347.

[3]金毅,高亮,胡錦.顱內壓監測階梯治療方案治療繼發性嚴重外傷性腦水腫[J].中華神經外科雜志,2012,28(2):132-136.

[4]姚太俊,黃先梅,王向宇.顱腦損傷后低鈉血癥的病因診斷與治療[J].中華神經醫學雜志,2005,4(10):1058-1059.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.056

R651.15

A

1671-0800(2014)04-0467-02

315600浙江省寧海，寧海縣第一醫院

鄔錫真，Email:duhaolan@ qq.com