聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后面神經(jīng)預(yù)后的臨床分析

王建勇，高翔，蔡婕，王海峰

聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后面神經(jīng)預(yù)后的臨床分析

王建勇，高翔，蔡婕，王海峰

目的探討聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后面神經(jīng)預(yù)后情況。方法回顧性分析46例聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果本組行聽神經(jīng)瘤全切43例，3例為保留面神經(jīng)功能，采取了腫瘤次全切除。本組術(shù)后并發(fā)癥有腦脊液漏2例，均為IV期腫瘤；腦水腫2例，均為III期腫瘤。結(jié)論聽神經(jīng)瘤術(shù)中進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)測(cè)是非常必要的，多種因素影響術(shù)后面神經(jīng)的預(yù)后。

聽神經(jīng)瘤；面神經(jīng)；面癱；術(shù)中監(jiān)測(cè)

聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)外科的常見腫瘤，發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的8.43%[1]，80%的病灶位于小腦腦橋角。1895年Balance首次報(bào)道聽神經(jīng)瘤切除術(shù)至今，其手術(shù)致死率已從最初的70%下降至1%，但并發(fā)癥如面癱、腦脊液漏、腦膜炎和顱神經(jīng)損傷卻是無(wú)法避免的，且面神經(jīng)功能的保存成功率卻報(bào)道不一致[2-4]。本文擬結(jié)合臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，來(lái)探討面神經(jīng)功能保護(hù)途徑。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2001年1月至2012年6月寧波市第一醫(yī)院收治的聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者46例，其中男22例，女24例；年齡34～65歲，中位年齡49歲。排除雙側(cè)聽神經(jīng)瘤及術(shù)后隨訪丟失患者，聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)和術(shù)前已接受伽馬刀放療患者。

1.2 方法所有患者采用枕下乙狀竇

后入路，采用靜脈復(fù)合吸入麻醉，取側(cè)臥位。術(shù)中實(shí)施面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，38例采用面神經(jīng)電刺激發(fā)生，8例同時(shí)采用面神經(jīng)電刺激發(fā)生與肌電圖信號(hào)檢測(cè)，其中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)的電極安置及神經(jīng)刺激和肌電圖監(jiān)測(cè)方法參考杜郭佳等的方法[5]。

術(shù)前MRI影像學(xué)檢測(cè)聽神經(jīng)瘤腫瘤大小，按Zini-Magnan分級(jí)法分為五期[6]，I期4例，II期13例，III期14例，IV期15例。依據(jù)House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)[7]，對(duì)所有患者均行術(shù)前、術(shù)后即刻（麻醉復(fù)蘇后）及術(shù)后1年面神經(jīng)功能評(píng)定。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄術(shù)中麻醉事件、術(shù)中聽神經(jīng)瘤去除程度及面神經(jīng)的解剖學(xué)保留度。由同一位主治醫(yī)師完成所有患者的隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～96個(gè)月，平均19個(gè)月。術(shù)前3例出現(xiàn)面神經(jīng)功能異常，Zini-Magnan分級(jí)II級(jí)2例，III級(jí)1例。本組行聽神經(jīng)瘤全切43例，3例為保留面神經(jīng)功能，采取了腫瘤次全切除。15例術(shù)中發(fā)現(xiàn)分離面神經(jīng)困難，其中I～I(xiàn)I期1例，III～I(xiàn)V期14例。面神經(jīng)解剖學(xué)完整保留45例，1例發(fā)生面神經(jīng)斷裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤包裹面神經(jīng)且致密粘連。

本組術(shù)后即刻的面神經(jīng)功能檢測(cè)結(jié)果顯示，按照House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)，I級(jí)43例，II級(jí)5例，III級(jí)3例，IV級(jí)4例，V級(jí)1例，VI級(jí)4例。術(shù)后1年，上述I級(jí)43例中16例出現(xiàn)遠(yuǎn)期面神經(jīng)損傷，其中II級(jí)5例，III級(jí)5例，IV級(jí)4例，V級(jí)1例，VI級(jí)1例。而3例術(shù)前面神經(jīng)功能異常患者術(shù)后1年面神經(jīng)功能均無(wú)改善。

本組術(shù)后并發(fā)癥有腦脊液漏2例，均為IV期腫瘤；腦水腫2例，均為III期腫瘤。

3 討論

聽神經(jīng)瘤是起源于第8對(duì)顱神經(jīng)的良性腫瘤，雙側(cè)聽神經(jīng)瘤極罕見，多發(fā)生于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤II型。大部分的聽神經(jīng)瘤為單側(cè)發(fā)生，臨床上以一側(cè)進(jìn)行性的聽力喪失、耳鳴、眩暈及小腦平衡障礙為主要癥狀。

聽神經(jīng)瘤手術(shù)的目的不僅在于全切治愈腫瘤，更為重要的是保留面神經(jīng)功能。在巨大聽神經(jīng)瘤中往往發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)變薄，變脆，與腫瘤緊密粘連難以分離。本組發(fā)現(xiàn)32.6%患者發(fā)生分離面神經(jīng)困難，尤其出現(xiàn)在III～I(xiàn)V期聽神經(jīng)瘤，但僅1例由于腫瘤包裹面神經(jīng)術(shù)中造成面神經(jīng)斷裂。本研究中，聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)的解剖保留率達(dá)到97.8%。與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2-4]。

大部分研究提示面神經(jīng)的保留與手術(shù)入徑并無(wú)明顯關(guān)系[8]，影響面神經(jīng)預(yù)后的因素主要有腫瘤大小、是否腫瘤囊性變、既往手術(shù)或放療史、術(shù)前面神經(jīng)損傷等[9]。通過術(shù)后立即和術(shù)后1年面神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤瘤體大小直接與手術(shù)效果相關(guān)：腫瘤越小，術(shù)后面神經(jīng)功能保留率越高。

近年來(lái)，術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)技術(shù)廣泛應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。其關(guān)鍵作用在于明顯降低了面神經(jīng)的醫(yī)源性損傷[10]。手術(shù)中實(shí)施面神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)的主要目的客觀的確定面神經(jīng)的位置和走向，幫助術(shù)者鑒別面神經(jīng)、腫瘤及軟組織。同時(shí)可評(píng)估面神經(jīng)的完整性并判斷預(yù)后。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)肌電圖是目前顱腦手術(shù)常規(guī)的面神經(jīng)監(jiān)護(hù)方法，但缺點(diǎn)在于術(shù)中易受如電流信號(hào)、壓力、手術(shù)牽拉及溫度等因素引起偽跡，這些偽跡與正常肌電反應(yīng)難以區(qū)分[11]。在肌電圖使用的暗區(qū)，如極端寒冷惡劣環(huán)境，周圍電信號(hào)干擾嚴(yán)重時(shí)，必須同時(shí)使用術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)肌電圖和面神經(jīng)電刺激。

聽神經(jīng)瘤是全切還是次全切除尚有爭(zhēng)議。腫瘤全切后面神經(jīng)受損的危險(xiǎn)性增加。面癱已經(jīng)成為聽神經(jīng)瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。且次全切除后殘留的腫瘤疤痕組織生長(zhǎng)，發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)率低，也可采用長(zhǎng)期放療進(jìn)行治療[4]。本研究中3例由于面神經(jīng)緊貼腫瘤，為保護(hù)面神經(jīng)功能，采取了腫瘤次全切除。本組未出現(xiàn)死亡患者，4例出現(xiàn)并發(fā)癥，但是嚴(yán)重并發(fā)癥均未發(fā)生。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:674.

[2]Enée V,Guérin J,Bébéar JP,Darrouzet V.Acoustic neuroma surgery.Results and complications in 348 cases[J].Rev Laryngol Otol Rhinol(Bord),2003,124(1): 45-52.

[3]楊正明,張堯,陳堅(jiān),等.聽神經(jīng)瘤手術(shù)并發(fā)癥的防治體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2007,23(7):605-608.

[4]Brackmann DE,Cullen RD,Fisher LM. Facial nerve function after translabyrinthine vestibular schwannoma surgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2007,136 (5):773-777.

[5]杜郭佳,汪永新,朱國(guó)華,等.聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)的臨床意義[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(9):68-71.

[6]Zini C,Magnan J,Piazza F,et al.New radiosurgical classification of acoustic neuromas//Sanna M,ed.Acoustic Neurinomas and Other CPA Tumors[M].Roma: Monduzzi,2000:117-120.

[7]Reni D,Long DM.Micro anatomical variations in the cerebellopontine angle associatedwithretrospective studyof1006 consecutivevestibularschwannomas(acoustics neuronal):abases[J].Neurosurgery, 2007,92(1):72-78.

[8]SughrueME,Yang I,Rutkowski MJ,et al. Preservation of facial nerve function after resection of vestibular schwannoma[J].Br J Neurosurg,2010,24(6):666-671.

[9]PollockBE,Lunsford LD,Kondziolka D, etal.Vestibularschwannomamanagement. Part II.Failed radiosurgery and the role of delayed microsurgery[J].J Neurosurg, 1998,89(6):949-955.

[10]Noss RS,Lalwani AK,YinglingCD.Facial nervemonitoringinmiddle ear andmastoid surgery[J].Laryngoscope,2001,111(5):831-836.

[11]HollandNR.Intraoperativeelectromyography[J].J Clin Neurophysiol,2002,19(5): 444-453.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.057

R764.93

A

1671-0800(2014)04-0468-02

浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(Y2111136)，寧波市自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2009A610128)

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

蔡婕，Email：doctor_caijie@hotmail.com