放大胃鏡結合窄帶成像技術在早期胃癌中的臨床應用

高志強，黃志剛，陸宏娜，張謝，張學松，袁曉剛

·論著·

放大胃鏡結合窄帶成像技術在早期胃癌中的臨床應用

高志強，黃志剛，陸宏娜，張謝，張學松，袁曉剛

目的通過對比分析普通白光內鏡（WLE）與放大胃鏡結合窄帶成像技術（ME-NBI）診斷早期胃癌的準確性，評價其臨床應用價值。方法將行WLE檢查發現異常病灶的166例患者納入研究，所有患者均再次行ME-NBI檢查，所有病變行組織活檢或內鏡下黏膜剝離術（ESD）后送檢病理，以病理組織學診斷為“金標準”，并將結果進行對比分析。結果166例患者中，病理組織學證實非癌性病變為118處，癌性病變48處。WLE診斷早期胃癌的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確性分別為100%、22.88%、34.53%、100%和45.18%，ME-NBl對應值分別為81.25%、90.68%、78.00%、92.24%和87.95%，ME-NBI診斷早期胃癌的準確性明顯高于WLE（＜0.01）。黏膜腺管開口形態紊亂不規則或消失、微血管形態紊亂不規則或毛細血管網消失、病變與黏膜組織分界清楚是早期胃癌在ME-NBI下最具特征性的3個改變，其中以微血管形態紊亂不規則或毛細血管網消失相對最為重要。結論WLE是篩查早期胃癌首選方法之一。對WLE發現的疑似病變進一步行ME-NBI檢查有助于進一步明確診斷。

胃腫瘤；癌；早期；放大胃鏡；窄帶成像技術；內鏡下黏膜剝離術

早期胃癌（EGC）是指癌組織浸潤僅限于黏膜層及黏膜下層者，而不論其面積的大小和是否有局部淋巴結轉移。我國是胃癌的高發國家，但目前EGC診斷率不足10%[1]。胃鏡結合病理學檢查是診斷胃

癌的“金標準”，但EGC病變在普通白光內鏡（WLE）下表現不典型，活檢陽性率不高，不易早期發現。放大內鏡（ME）能夠清晰顯示黏膜表層的細微結構（如腺管開口形態），窄帶成像技術（NBI）能夠突出顯示黏膜淺層的毛細血管網（微血管形態），將兩者結合能夠使得黏膜表層的細微結構顯示得更為清晰可辨[2]，從而提高EGC的診斷率，并進一步提高胃癌治愈率及降低相關疾病病死率。郭濤等[3]的研究表明MENBI診斷早期胃癌的準確性明顯高于WLE，現對寧波市醫療中心李惠利醫院消化內科利用ME-NBI診斷EGC的病例進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2011年1月至2014年4月行WLE檢查發現胃內黏膜形態異常（隆起、凹陷及粗糙不平整）和黏膜色澤異常（較周圍黏膜發紅或發白）患者166例，并再次行ME-NBI技術檢查，所有病變進行組織活檢或內鏡下黏膜剝離術（ESD）后送檢病理，以病理組織學診斷為“金標準”，并將檢查結果進行對比分析。進展期胃癌、黏膜下病變及有胃手術史者未納入本次研究。所有患者術前均簽署知情同意書，行ESD術患者均住院治療，術前完善相關檢查，排除手術禁忌。

1.2 方法ME-NBI內鏡型號為GIF-260Z（奧林巴斯公司），主機型號為CV-260SL（奧林巴斯公司）。通過內鏡手持部的轉換開關，可從白光切換到NBI模式。放大內鏡頭端一般安裝專用透明帽（型號D-201-11802，奧林巴斯公司），突出先端2mm，確保觀察黏膜與鏡頭之間距離，便于放大觀察。所有患者檢查前先予糜蛋白酶針8000U+5%碳酸氫鈉液20 ml+水30 ml口服，然后予WLE全面檢查胃腔各部，識別疑診病灶后再行ME-NBI檢查。所有病變進行組織活檢，其中部分疑診早期胃癌患者擬行ESD。

1.3 診斷標準ME-NBI診斷EGC標準[3-8]：同時滿足以下3個特征性改變：(1)黏膜腺管開口形態紊亂不規則或消失；(2)黏膜微血管形態紊亂不規則或毛細血管網消失；(3)病變與周圍黏膜存在分界。病理組織學診斷采用胃癌國際診斷標準[3,7-8]：C4（高級別上皮內腫瘤）及以下的定義為癌性病變，C3（低級別上皮內腫瘤）及以上的定義為非癌性病變。1.4統計方法采用SPSS13.0統計軟件包進行統計學處理，計數資料采用2檢驗或Fisher精確檢驗法。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果WLE檢查發現胃內異常并再次行ME-NBI檢查患者166例，其中男104例，女62例；年齡34～81歲，平均（58.6±0.7）歲。WLE檢查時根據操作者經驗將病變分為WLE癌性病變和WLE非癌性病變兩類。ME-NBI檢查時將是否同時滿足3種特征性改變分為ME-NBI癌性病變和ME-NBI非癌性病變。166例患者均行病理以確診，根據結果分為病理癌變和非病理癌變。WLE診斷非癌性病變共27例：行ME-NBI檢查均提示為ME-NBI非癌性病變，病理結果均提示為非病理癌變。WLE診斷癌性病變患者共139例：行ME-NBI檢查提示MENBI非癌性病變89例，病理結果表明其中病理癌變9例，非病理癌變80例（封三彩圖1）；行ME-NBI檢查提示ME-NBI癌性病變50例，病理結果表明其中病理癌變39例（封三彩圖2），非病理癌變11例。

2.2 WLE和ME-NBI診斷EGC的比較166例患者中，病理證實非癌性病變為118處，癌性病變48處。WLE診斷EGC的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確性分別為100%（48/48）、22.88%（27/118）、34.53%（48/139）、100%（27/27）和45.18%（75/166），ME-NBl診斷EGC的相應對應值分別為81.25%（39/48）、90.68%（107/118）、78.00%（39/50）、92.24%（107/116）和87.95%（146/166）。結果表明ME-NBI診斷EGC的準確性明顯高于WLE（87.95%45.18%，＜0.01)。

2.3 ME-NBI檢查3種特征性改變診斷價值EGC的比較EGC在ME-NBI診斷中3種特征性改變：(1)黏膜腺管開口形態紊亂不規則或消失(a)；(2)黏膜微血管形態紊亂不規則或毛細血管網消失(b)；(3)病變與周圍黏膜存在分界(c)。以病理組織學診斷結果為“金標準”，對3種特征性改變單獨診斷EGC的結果進行分析。結果顯示3者單獨診斷中以黏膜微血管形態紊亂不規則或毛細血管網消失準確率最高。任意兩種特征性改變聯合診斷時的準確率要高于單獨診斷，其中3種特征性改變聯合診斷時的準確率

最高。見表1。

3 討論

胃鏡結合病理學檢查是診斷胃癌的“金標準”，但EGC病變在WLE檢查時往往表現為小的淺表凹陷性病變或平坦病灶，這些黏膜變化容易與胃內炎性糜爛或其他非癌性病變混淆。由于EGC病變在WLE下表現不典型，因而活檢陽性率不高，不易早期發現。NBI技術強化了黏膜表面微血管，能夠突出顯示黏膜淺層的毛細血管網（微血管形態），ME能夠清晰顯示黏膜表層的細微結構（如腺管開口形態），ME-NBI能夠使得黏膜表層的細微結構顯示得更為清晰可辨，從而提高EGC的診斷率，并進一步提高胃癌治愈率及降低相關疾病病死率。本文通過對比分析ME-NBI與WLE診斷EGC的準確性，評價其臨床應用價值。

本文結果提示ME-NBI診斷EGC的特異性、陽性預測值和準確性（87.95%45.18%，＜0.01）要顯著高于WLE。相比WLE，ME-NBI在診斷EGC中有明顯優勢，這與國內外文獻報道的結果一致[3,6]。Kato等[9]的研究表明ME-NBI較WLE在胃表淺病變鑒別診斷中有較高的準確性，因此ME-NBI可能增加胃癌高發人群內鏡的診斷價值。ME和NBI的結合能更清晰地顯示黏膜表層的細微結構，從而提高EGC的診斷率，因而對于WLE疑似病例進行ME-NBI檢查是一種有效的手段，有助于提高EGC的診斷。

EGC在ME-NBI診斷中有3種特征性改變，這3者單獨診斷中以黏膜微血管形態紊亂不規則或毛細血管網消失最具準確性。Yao等[10]的研究認為認為內鏡下EGC顏色的變化與血管密度和結構的變化有關，其他的國外研究[11]也表明在EGC的診斷中，基于ME-NBI中微血管形態的改變的診斷方法是簡便的，且有很高的準確性。本文的研究也表明MENBI診斷EGC時，其3種特征性改變單獨診斷時，以黏膜微血管形態紊亂不規則或毛細血管網消失最具準確性。

但對于大多數醫院，尤其是基層醫院，由于設備及技術的不足，無法全部開展ME-NBI檢查。而常規開展ME-NBI檢查不僅加重了患者的經濟負擔，而且也會占用原本已經稀缺的醫療資源。本文的研究也表明WLE在敏感性、陰性預測值高于ME-NB；因而WLE目前是篩查EGC的首選方法之一。同時對WLE發現的疑似病變進一步行ME-NBI檢查，不但有助于對病變做出準確的判斷，還能進一步明確病灶的部位，起到靶向指導組織學活檢的作用。

總之，對WLE發現的疑似病變進一步行MENBI檢查有助于進一步明確診斷。ME-NBI檢查在EGC的診斷中是一種可行的和有效的方法[12]。

表1 ME-NBI 3種特征性改變診斷EGC的比較%

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ObjectiveTo compare the diagnosis accuracy of white light endoscopy(WLE)and magnifying endoscopy combined with narrow-band imaging(ME-NBI),and to evaluate their clinical application value.MethodsOne hundredandsixty-sixcasesof abnormallesiondiscovered bywhitelightendoscopyexaminationwereincluded in this research,who underwentmagnifyingendoscopy combinedwithnarrow-band imagingexamination,andallthelesions were sent for biopsy or endoscopic submucosal dissection(ESD)after pathology,with histopathological diagnosis as the"gold standard",and the results were compared.ResultsAmong 166 patients,non cancerous lesions were confirmed in 118 foci by pathohistology and carcinoma lesions in 48 foci.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and accuracy of WLE in the diagnosis of early gastric cancer were 100%,22.88%, 34.53%,100%and 45.18%,and the corresponding values of ME-NBI were 81.25%,90.68%,78.00%,92.24%and 87.95%.The accuracy of ME-NBI in diagnosis of early gastric cancer was significantly higher than that of WLE(＜0.01).There were three characteristic changes in the ME-NBI diagnosis of early gastric cancer,such as mucosal cryptdisorderordisappear,microvesseldisorderorcapillary networkdisappeared,andcleardemarcationbetweenlesions and mucosa.The microvasculardisorder or capillary network was the most important.ConclusionsWLE is the preferred method for screening early gastric cancer.For suspected cases of white light endoscopy,ME-NBI examination is helpful to the further diagnosis.

Gastric meoplasm;Cancer;Magnifying endoscopy;Narrow band imaging;Endoscopic submucosal dissection

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.004

R735.2

A

1671-0800(2014)07-0793-04

寧波市自然科學基金項目（2012A610212）；寧波市科技創新團隊(2013B82010)

315040寧波，寧波市醫療中心李惠利醫院（高志強、陸宏娜、張謝、張學松、袁曉剛）；浙江省人民醫院（黃志剛）

黃志剛，Email：huangzg@foxmail.com