我國發(fā)展區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的SWOT分析

趙 芳，甄天民，谷景亮，韓志琰，馬 霞

（山東省衛(wèi)生服務與管理創(chuàng)新軟科學研究基地/山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學科學院，山東 濟南 250062）

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體），是將同一個區(qū)域內的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級醫(yī)院，聯(lián)合若干所二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成，目的是引導患者分層次就醫(yī)，而非一味涌向三級甲等醫(yī)院。

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建設是下一步醫(yī)改的重點問題，目前我國的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展迅速。各地探索的做法有三級醫(yī)院之間的“強強聯(lián)合”，也有三級醫(yī)院與區(qū)域內二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構間的“以強扶弱”。區(qū)域內的醫(yī)療資源整合都是我國的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合發(fā)展模式。

本文擬運用SWOT 分析法從組織內部環(huán)境的優(yōu)勢 、組織內部環(huán)境的劣勢、組織外部環(huán)境的機遇、組織外部環(huán)境的挑戰(zhàn)分析我國區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展態(tài)勢，并提出對策建議。

1 我國醫(yī)療聯(lián)合體的內環(huán)境優(yōu)勢

1.1 提高衛(wèi)生資源的利用效率，共享優(yōu)質醫(yī)療資源

《2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示， 2012年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總數達 950,297個，比上年減少4092個（主要原因是實施鄉(xiāng)村一體化管理后村衛(wèi)生室合并）。其中：醫(yī)院23,170個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構912,620個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構12,083個。與上年比較，醫(yī)院增加 1191個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構減少5383個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構增加157個[1]。醫(yī)療聯(lián)合體有利于整合區(qū)域內醫(yī)療資源，帶動并提升基層醫(yī)療能力，為患者提供安全、有效、方便、經濟、公平的醫(yī)療服務。區(qū)域內醫(yī)療資源的有效整合,可以提高醫(yī)療資源的利用效率，有助于科學合理配置區(qū)域內有限的醫(yī)療資源，可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享和互惠互利，提高區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率。

目前我國優(yōu)勢醫(yī)療資源大都集中在城市大醫(yī)院，一方面有病就往大醫(yī)院涌，異地就醫(yī)，增加了就醫(yī)困難，加大了經濟負擔；另一方面是大醫(yī)院人滿為患，導致“看病難”。城市大醫(yī)院向基層醫(yī)院和社區(qū)輸出優(yōu)質醫(yī)療資源，可緩解基層患者看病難的問題。

通過建立醫(yī)療聯(lián)合體，可使區(qū)域內的醫(yī)療機構享受優(yōu)質資源共享，逐步形成“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”的就醫(yī)格局，是患者就近享受優(yōu)質醫(yī)療服務的重要途徑。構建以區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為基礎的“城鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體”，使醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率最大化，不僅有利于整合聯(lián)合體內的醫(yī)療衛(wèi)生資源，更有利于基層醫(yī)療機構之間穩(wěn)定的協(xié)作關系，從而提升基層醫(yī)療機構的整體服務水平，為患者提供安全、有效、方便、連續(xù)的基本醫(yī)療服務，從根本上解決看病難、看病貴。如上海從2009年初開始探索構建區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體項目，即“5+3+1”，它是上海市近年來規(guī)模最大、力度最強、投入最多的新一輪醫(yī)療資源建設項目，通過為患者提供不同層次、相互補充的服務，有效提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率[2]。

1.2 提升基層服務水平，共享醫(yī)療服務

2012年全國醫(yī)療服務門診和住院量，醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次達68.9億人次，比上年增加6.2億人次（增長9.9%）。2012年居民到醫(yī)療衛(wèi)生機構平均就診5.1次。2012年總診療人次中，醫(yī)院25.4億人次(占36.9%)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構41.1億人次(占59.7%)，其他醫(yī)療機構2.4億人次(占3.5%)。與上年比較，醫(yī)院診療人次增加2.8億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次增加3.0億人次。 2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)門診量達15.7億人次，比上年增加1.6億人次。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)門診量占門診總量的 22.8%，所占比重比上年提高0.3個百分點[3]。

組建醫(yī)療聯(lián)合體縮小了基層醫(yī)療機構與中心城市醫(yī)療機構之間的醫(yī)療技術差距，使基層患者在基層醫(yī)療機構就能享受到較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務。患者可以有更廣泛的選擇，可將基層醫(yī)療機構大病重病的患者送到三級綜合醫(yī)療機構就醫(yī)，而選擇基層醫(yī)療機構進行常見病和慢性病的診治。因此，無論是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務還是特需醫(yī)療衛(wèi)生服務，都將突破區(qū)域限制，逐步成為城鄉(xiāng)居民共享的醫(yī)療衛(wèi)生服務，有助于提高各級醫(yī)療機構的整體水平。以三級綜合性醫(yī)療機構為核心、基層醫(yī)療機構為基礎的“醫(yī)療聯(lián)合體”的構建，有利于為患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務，提高百姓看病就醫(yī)的公平性，保障了農村居民的基本醫(yī)療需求。

醫(yī)聯(lián)體，是解決看病難的一個途徑。2013第九屆中國醫(yī)院院長高層論壇上，與會嘉賓代表共同認為，醫(yī)療聯(lián)合體是緩解看病難的有效探索。突破地域限制，提供更加便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

1.3 提高疾病預防和公共衛(wèi)生均等化，緩解基層看病貴

“醫(yī)療聯(lián)合體”的成立將降低聯(lián)合體內各醫(yī)療機構在疾病預防和公共衛(wèi)生服務方面的差距，并將逐步實現(xiàn)包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務在內的衛(wèi)生服務均等化。減輕患者看病難、看病貴。據統(tǒng)計，在三級醫(yī)院就診的62%的住院病人可分流到二級醫(yī)院，可節(jié)省 46% 的醫(yī)療衛(wèi)生費用[3]。在“醫(yī)療聯(lián)合體”內通過雙向轉診綠色通道，可以有效地將三級醫(yī)療機構的非危重、病情穩(wěn)定的住院患者分流到基層醫(yī)療機構。這在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的同時，也節(jié)省了醫(yī)療費用。此外，“醫(yī)療聯(lián)合體”內的檢查結果互認機制免去重復檢查項目，減輕患者負擔的同時也節(jié)省了醫(yī)療費用。有助于整合區(qū)域內的疾病預防和公共衛(wèi)生等工作[3]。

2 我國醫(yī)療聯(lián)合體的內環(huán)境劣勢

2.1 管理體制不夠完善

我國醫(yī)療機構目前實行行政分級管理與財政分灶吃飯體制，即公立三級醫(yī)院普遍由市級和市級以上政府投資和管理，而公立二級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要由區(qū)級或縣級政府投資和管理。加上屬地化管理的障礙，分級辦醫(yī)分別屬于不同的系統(tǒng)，其行政主管部門各不相同，人、才、物的管理也各不統(tǒng)一，在管理權限等方面，不具備獨立法人的職責。管理體制的原因造成責權不明晰，不同級別醫(yī)院之間要實現(xiàn)資源優(yōu)化配置、實現(xiàn)人財物統(tǒng)一調配談何容易，不從根本上解決醫(yī)院體制機制問題，醫(yī)聯(lián)體緩解資源不均衡、社區(qū)基層醫(yī)療不給力、三甲醫(yī)生不愿進社區(qū)等問題將無法解決[4]。

2.2 體內發(fā)展不均衡

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體間醫(yī)療水平、人力資源、管理與服務以及經濟水平發(fā)展不均衡，同時存在不同利益需求，直接影響區(qū)域醫(yī)聯(lián)體運轉和作用發(fā)揮。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的運轉效果如何，主要取決于作為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體“頂頭上級”的大醫(yī)院的態(tài)度和積極性。而眾所周知的是，大醫(yī)院（三甲醫(yī)院）對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的態(tài)度遠不如基層醫(yī)療機構來得積極。這種“不對稱”積極性會造成一方面積極的單向局面，值得憂慮。

3 我國醫(yī)聯(lián)體的外環(huán)境機遇

3.1 基本國情與政府決策

從我國的基本國情出發(fā)，當前醫(yī)改的重心是“保基本、強基層、建機制”，而構建“城鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體”是落實“保基本、強基層、建機制”醫(yī)改原則的重要體現(xiàn)。2013年1月7日衛(wèi)生部年度工作會議上，衛(wèi)生部首次明確提出鼓勵醫(yī)聯(lián)體形式。緊接著在全國醫(yī)改專題媒體會上，衛(wèi)生部醫(yī)改辦副主任梁萬年就曾將醫(yī)聯(lián)體模式稱為今后一段時間內“讓患者就近享受優(yōu)質醫(yī)療服務的重要途徑”。隨后，在全國醫(yī)療管理工作電視電話會議上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉將這一途徑的全國推廣進一步明晰化。并表示，從2013年開始，衛(wèi)生部準備選擇若干大中型城市建設醫(yī)療聯(lián)合體，以大型公立醫(yī)院的技術力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升和共同發(fā)展，推動分級診療格局形成，同時形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監(jiān)管等配套政策。2013年“兩會”期間原衛(wèi)生部部長陳竺對媒體表示，醫(yī)改下一步最重要的是讓基層醫(yī)院真正強起來，和大醫(yī)院上下聯(lián)動、溝通，最好是一體化的構架，就是“醫(yī)聯(lián)體”。

3.2 醫(yī)改的需求與分級分診

醫(yī)療聯(lián)合體作為醫(yī)改的嘗試，在推進分級診療制度，解決醫(yī)療資源共享方面做出了積極的探索。2012 年 2月，原衛(wèi)生部等部委印發(fā)《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，明確提出要“建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制”，通過分工協(xié)作實現(xiàn)分級醫(yī)療、雙向轉診，促進醫(yī)療資源合理配置，緩解群眾“看病難、看病貴”問題[5]。“看病難、看病貴”現(xiàn)象，問題首先集中體現(xiàn)在醫(yī)療服務供給體制上。要根本解決，需要建立競爭性的分級診療體系。通過推行分級診療，降低患者醫(yī)療費用；通過協(xié)作，雙向轉診實現(xiàn)程度有所提高，初步形成了區(qū)域內分級診療的就醫(yī)格局；明確了區(qū)域內不同層級醫(yī)療機構之間的功能定位[6]。分級醫(yī)療、雙向轉診機制[7]，能夠有效整合醫(yī)療資源，建立科學有效的分工協(xié)作，引導患者分層次就醫(yī)，促進醫(yī)療服務重心下移，在提高醫(yī)療服務整體效率、質量和水平的同時，盡可能降低患者醫(yī)藥負擔。

4 我國醫(yī)聯(lián)體的外環(huán)境挑戰(zhàn)

4.1 缺少配套的政策措施

我國目前的就醫(yī)現(xiàn)狀是：大醫(yī)院人滿為患，導致大醫(yī)院不堪重負，而基層醫(yī)院則工作量不飽和，其人員、設備閑置，資源浪費。轉診制度、醫(yī)保報銷、基本藥物制度等落實難是導致百姓看病難背后的重要原因。百姓看病難，主要表現(xiàn)在去優(yōu)質醫(yī)療資源的大醫(yī)院看病難。為了保障優(yōu)質醫(yī)療資源合理利用，同時又要滿足患者就醫(yī)，應抓緊制定具體的雙向轉診標準，建立完善的雙向轉診管理規(guī)定制度，盡快完善各項配套政策和措施。逐步使雙向轉診規(guī)范化、制度化和科學化，讓轉診做到有章可循。醫(yī)保報銷應在社保部門和醫(yī)院之間進行，通過社保部門建立規(guī)章制度來解決。

4.2 利益分配是核心問題

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的組織、管理、運營缺少一個機構的基礎框架體系，根本問題是區(qū)域醫(yī)聯(lián)體目前還不具備獨立法人資格，還沒有獨立明確的法律地位。實際上其組織、運作形式大致可分為兩類：松散型的技術協(xié)作聯(lián)盟和緊密型的醫(yī)療服務集團，也有兼有緊密型和松散型兩種類型特征的混合型醫(yī)療聯(lián)合體。產權問題、人員分配、利益分配問題，都涉及到體制、機制、法人治理機構等問題，如何讓區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體調動成員單位的積極性，科學可持續(xù)地發(fā)展是區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展障礙。利益分配問題是醫(yī)聯(lián)體的核心問題，尤其是內部各醫(yī)療機構還保持相對自主地位的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，必須建立起收益分享、風險分擔機制，否則難以實現(xiàn)資源的整合。

4.3 基層醫(yī)療機構服務能力影響居民的就醫(yī)趨向

長期以來，居民的就醫(yī)趨向主要是有病去大醫(yī)院，因此看病難一直困擾著我們，其主要原因是服務能力問題。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力較弱、服務水平較低，導致老百姓對基層醫(yī)療機構的不信任；另一方面，基層居民患者反映，由于基藥制度對基層醫(yī)院藥品的限制，去基層醫(yī)院就醫(yī)，有些藥物無法保障，居民就醫(yī)的需求無法滿足，導致老百姓不愿去基層醫(yī)療機構就醫(yī)。

5 建立醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展對策及建議

5.1 頂層設計是關鍵，建立可行性運行機制

建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體（無論是緊密型還是松散型醫(yī)聯(lián)體）并使其有效發(fā)揮作用，必須擁有一定程度的經營自主權、人事自主權、收入分配自主權[8]。而在目前體制下，醫(yī)聯(lián)體很難獲得上述權力。不久前，李克強總理也談到，如果要建立醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)區(qū)域內醫(yī)療體系的互動，應該打破行政區(qū)域方面的界限，財政、醫(yī)保等各個都要給予支持。

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)實組建中存在很多體制的弊端。在人事、資金、資產等方面，沒有一個有效的辦法來進行統(tǒng)一的運作，“醫(yī)聯(lián)體”內部缺乏有效行政管理手段和權威性。在醫(yī)保報銷、基本藥物制度等方面未能實現(xiàn)步調一致，導致一些“醫(yī)聯(lián)體”應有的優(yōu)勢成了“紙上談兵”，失去了現(xiàn)實意義。醫(yī)聯(lián)體的組建既要進一步解放思想，開拓創(chuàng)新，又要結合當地的實際情況，積極探索多種形式的整合，不能搞盲目的一刀切。要由政府來主導，充分發(fā)揮政府宏觀調控與市場機制兩方面的作用，通過政府在政策上支持，調動醫(yī)療機構的積極性。蔡江南教授提出，當前最重要的是進行醫(yī)院管理體制的改革，將醫(yī)院的人財物自主權下放給醫(yī)院，政府轉變職能，管辦分開，機制理順了，醫(yī)聯(lián)體才能做好[9]。“醫(yī)聯(lián)體”要聯(lián)得好需政府職能部門要做好頂層設計，制定、規(guī)劃好與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展相適應的配套政策。

需要研究建立什么樣的利益分配機制才能把大小醫(yī)院聯(lián)在一起。此外，不同層級醫(yī)療機構的價格制訂標準、醫(yī)保支付水平、財政投入配套等缺乏明晰的標準，這些都制約了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。原衛(wèi)生部副部長馬曉偉表示，2013年將通過建設醫(yī)聯(lián)體推動分級診療格局形成，同時形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監(jiān)管等配套政策[10]。

5.2 設立共享的信息平臺，加強完善信息化建設

醫(yī)療信息化建設是推動醫(yī)聯(lián)體服務的重要支撐，是連接區(qū)域內的醫(yī)療衛(wèi)生機構基本業(yè)務信息系統(tǒng)的數據交換和共享平臺，要加快信息化建設，實現(xiàn)醫(yī)療信息共享。醫(yī)療聯(lián)合體要有一套完整的、互聯(lián)互通的醫(yī)院信息化平臺作為支撐，“醫(yī)聯(lián)體”還可以探索“跨區(qū)設計”，如需跨區(qū)支援，可以通過電子信息和會診手段等來實現(xiàn)，從而解決“看病難”問題。這種平臺不是簡單查詢服務，是智能共享，以電子健康檔案為例，通過電子病歷、個人健康檔案等信息化手段，讓患者的檔案活起來，可以對更大范圍內的患者進行健康管理。根據每個人的電子診療檔案建立和健康體征相關的用藥安全體系，檢驗結果互認、雙向轉診、專家社區(qū)坐診、遠程會診等減少患者的經濟負擔，加入“醫(yī)聯(lián)體”,不僅讓老百姓在家門口就能享受優(yōu)質、價廉和便利的三級醫(yī)院醫(yī)療服務,還讓原本難以生存的基層醫(yī)療機構重獲生機。

5.3 提高基層服務能力

解決百姓“看病難”問題要充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構的作用，讓百姓信任基層醫(yī)療機構，就需要基層醫(yī)療機構提高醫(yī)療水平和服務水平。要盡快提高基層衛(wèi)生服務水平，一是需加大基層衛(wèi)生服務人員培訓力度，其中適宜衛(wèi)生技術推廣培訓是個很好的途徑。通過適宜衛(wèi)生技術培訓為基層培養(yǎng)一批基層衛(wèi)生專業(yè)技術骨干，大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生單位引進和使用新技術的能力，有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，緩解群眾看病難、看病貴，減輕群眾就醫(yī)負擔，推進醫(yī)改工作做出了應有貢獻。二是通過大醫(yī)院專家到基層醫(yī)院坐診、會診等業(yè)務上的傳幫帶，使基層衛(wèi)生服務機構的服務質量迅速提高。三是進行區(qū)域內醫(yī)療資源的有效整合，包括人才資源整合、醫(yī)院文化整合、市場資源整合、醫(yī)療設備整合及醫(yī)療技術整合等，以達到優(yōu)勢互補，提高醫(yī)院的影響力、地位、綜合實力和競爭能力。

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].[2013-06-19].http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s79 67/201306/fe0b764da4f74b858eb55264572eab92.shtml.

[2]提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率—上海探索構建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合[EB/OL].[2011-11-07].http://chmp.ccmu.edu.cn/art/2011/11/7/art_5945_32518.html.

[3]俞立巍,徐衛(wèi)國.對區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體中法人治理結構模式的分析[J].中國醫(yī)院,2010,14(12):21-24.

[4]逄增志.時評醫(yī)聯(lián)體并非“一聯(lián)就靈”[N].醫(yī)藥經濟報2013-05-24(002).

[5]裘炯華.“縣鄉(xiāng)一體化”盡顯資源整合特色[N].醫(yī)藥經濟報2013-07-17(012).

[6]封國生.醫(yī)聯(lián)體需各方合力攻堅[J].中國衛(wèi)生,2013,(4):23.

[7]沈曉明,丁漢升,張 勘,付 晨.縱向整合資源，創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，提高服務質量與績效——中國上海的探索[J].中國循證醫(yī)學雜志,2013,13(5): 527-530.

[8]賈 巖.醫(yī)聯(lián)體探路分級醫(yī)療[N].醫(yī)藥經濟報,2013-08-21(012).

[9]孟慶偉.上海樣本:“醫(yī)聯(lián)體”仍需頂層設計[EB/OL].[2012-11-17].http://www.cb.com.cn/hots/2012_1117/427272.html.

[10]中國網.羅成華:中國醫(yī)聯(lián)體應進一步明晰[EB/OL].[2013-07-17].http://people.china.com.cn/2013-07/17/content_6127358.htm.