我國發展區域醫療聯合體的SWOT分析

趙 芳，甄天民，谷景亮，韓志琰，馬 霞

（山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地/山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省醫學科學院，山東 濟南 250062）

區域醫療聯合體（簡稱醫聯體），是將同一個區域內的醫療資源整合在一起，由一所三級醫院，聯合若干所二級醫院和社區衛生服務中心組成，目的是引導患者分層次就醫，而非一味涌向三級甲等醫院。

區域醫療聯合體的建設是下一步醫改的重點問題，目前我國的區域醫療聯合體的發展迅速。各地探索的做法有三級醫院之間的“強強聯合”，也有三級醫院與區域內二級醫院、基層醫療機構間的“以強扶弱”。區域內的醫療資源整合都是我國的區域醫療聯合發展模式。

本文擬運用SWOT 分析法從組織內部環境的優勢 、組織內部環境的劣勢、組織外部環境的機遇、組織外部環境的挑戰分析我國區域醫療聯合體的發展態勢，并提出對策建議。

1 我國醫療聯合體的內環境優勢

1.1 提高衛生資源的利用效率，共享優質醫療資源

《2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示， 2012年末，全國醫療衛生機構總數達 950,297個，比上年減少4092個（主要原因是實施鄉村一體化管理后村衛生室合并）。其中：醫院23,170個，基層醫療衛生機構912,620個，專業公共衛生機構12,083個。與上年比較，醫院增加 1191個，基層醫療衛生機構減少5383個，專業公共衛生機構增加157個[1]。醫療聯合體有利于整合區域內醫療資源，帶動并提升基層醫療能力，為患者提供安全、有效、方便、經濟、公平的醫療服務。區域內醫療資源的有效整合,可以提高醫療資源的利用效率，有助于科學合理配置區域內有限的醫療資源，可以實現優勢互補、資源共享和互惠互利，提高區域內醫療衛生資源使用效率。

目前我國優勢醫療資源大都集中在城市大醫院，一方面有病就往大醫院涌，異地就醫，增加了就醫困難，加大了經濟負擔；另一方面是大醫院人滿為患，導致“看病難”。城市大醫院向基層醫院和社區輸出優質醫療資源，可緩解基層患者看病難的問題。

通過建立醫療聯合體，可使區域內的醫療機構享受優質資源共享，逐步形成“小病在社區、大病到醫院”的就醫格局，是患者就近享受優質醫療服務的重要途徑。構建以區域醫療聯合體為基礎的“城鄉醫療聯合體”，使醫療衛生資源的使用效率最大化，不僅有利于整合聯合體內的醫療衛生資源，更有利于基層醫療機構之間穩定的協作關系，從而提升基層醫療機構的整體服務水平，為患者提供安全、有效、方便、連續的基本醫療服務，從根本上解決看病難、看病貴。如上海從2009年初開始探索構建區域性醫療衛生聯合體項目，即“5+3+1”，它是上海市近年來規模最大、力度最強、投入最多的新一輪醫療資源建設項目，通過為患者提供不同層次、相互補充的服務，有效提高了醫療衛生資源的使用效率[2]。

1.2 提升基層服務水平，共享醫療服務

2012年全國醫療服務門診和住院量，醫療衛生機構總診療人次達68.9億人次，比上年增加6.2億人次（增長9.9%）。2012年居民到醫療衛生機構平均就診5.1次。2012年總診療人次中，醫院25.4億人次(占36.9%)，基層醫療衛生機構41.1億人次(占59.7%)，其他醫療機構2.4億人次(占3.5%)。與上年比較，醫院診療人次增加2.8億人次，基層醫療衛生機構診療人次增加3.0億人次。 2012年鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(站)門診量達15.7億人次，比上年增加1.6億人次。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(站)門診量占門診總量的 22.8%，所占比重比上年提高0.3個百分點[3]。

組建醫療聯合體縮小了基層醫療機構與中心城市醫療機構之間的醫療技術差距，使基層患者在基層醫療機構就能享受到較好的醫療衛生服務。患者可以有更廣泛的選擇，可將基層醫療機構大病重病的患者送到三級綜合醫療機構就醫，而選擇基層醫療機構進行常見病和慢性病的診治。因此，無論是基本醫療衛生服務還是特需醫療衛生服務，都將突破區域限制，逐步成為城鄉居民共享的醫療衛生服務，有助于提高各級醫療機構的整體水平。以三級綜合性醫療機構為核心、基層醫療機構為基礎的“醫療聯合體”的構建，有利于為患者提供優質醫療服務，提高百姓看病就醫的公平性，保障了農村居民的基本醫療需求。

醫聯體，是解決看病難的一個途徑。2013第九屆中國醫院院長高層論壇上，與會嘉賓代表共同認為，醫療聯合體是緩解看病難的有效探索。突破地域限制，提供更加便捷的醫療衛生服務。

1.3 提高疾病預防和公共衛生均等化，緩解基層看病貴

“醫療聯合體”的成立將降低聯合體內各醫療機構在疾病預防和公共衛生服務方面的差距，并將逐步實現包括基本醫療和公共衛生服務在內的衛生服務均等化。減輕患者看病難、看病貴。據統計，在三級醫院就診的62%的住院病人可分流到二級醫院，可節省 46% 的醫療衛生費用[3]。在“醫療聯合體”內通過雙向轉診綠色通道，可以有效地將三級醫療機構的非危重、病情穩定的住院患者分流到基層醫療機構。這在保證醫療衛生服務質量的同時，也節省了醫療費用。此外，“醫療聯合體”內的檢查結果互認機制免去重復檢查項目，減輕患者負擔的同時也節省了醫療費用。有助于整合區域內的疾病預防和公共衛生等工作[3]。

2 我國醫療聯合體的內環境劣勢

2.1 管理體制不夠完善

我國醫療機構目前實行行政分級管理與財政分灶吃飯體制，即公立三級醫院普遍由市級和市級以上政府投資和管理，而公立二級醫院和城鄉基層醫療衛生機構主要由區級或縣級政府投資和管理。加上屬地化管理的障礙，分級辦醫分別屬于不同的系統，其行政主管部門各不相同，人、才、物的管理也各不統一，在管理權限等方面，不具備獨立法人的職責。管理體制的原因造成責權不明晰，不同級別醫院之間要實現資源優化配置、實現人財物統一調配談何容易，不從根本上解決醫院體制機制問題，醫聯體緩解資源不均衡、社區基層醫療不給力、三甲醫生不愿進社區等問題將無法解決[4]。

2.2 體內發展不均衡

區域醫聯體間醫療水平、人力資源、管理與服務以及經濟水平發展不均衡，同時存在不同利益需求，直接影響區域醫聯體運轉和作用發揮。區域醫聯體的運轉效果如何，主要取決于作為區域醫聯體“頂頭上級”的大醫院的態度和積極性。而眾所周知的是，大醫院（三甲醫院）對區域醫聯體的態度遠不如基層醫療機構來得積極。這種“不對稱”積極性會造成一方面積極的單向局面，值得憂慮。

3 我國醫聯體的外環境機遇

3.1 基本國情與政府決策

從我國的基本國情出發，當前醫改的重心是“保基本、強基層、建機制”，而構建“城鄉醫療聯合體”是落實“保基本、強基層、建機制”醫改原則的重要體現。2013年1月7日衛生部年度工作會議上，衛生部首次明確提出鼓勵醫聯體形式。緊接著在全國醫改專題媒體會上，衛生部醫改辦副主任梁萬年就曾將醫聯體模式稱為今后一段時間內“讓患者就近享受優質醫療服務的重要途徑”。隨后，在全國醫療管理工作電視電話會議上，衛生部副部長馬曉偉將這一途徑的全國推廣進一步明晰化。并表示，從2013年開始，衛生部準備選擇若干大中型城市建設醫療聯合體，以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展，推動分級診療格局形成，同時形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監管等配套政策。2013年“兩會”期間原衛生部部長陳竺對媒體表示，醫改下一步最重要的是讓基層醫院真正強起來，和大醫院上下聯動、溝通，最好是一體化的構架，就是“醫聯體”。

3.2 醫改的需求與分級分診

醫療聯合體作為醫改的嘗試，在推進分級診療制度，解決醫療資源共享方面做出了積極的探索。2012 年 2月，原衛生部等部委印發《關于公立醫院改革試點的指導意見》，明確提出要“建立公立醫院之間、公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制”，通過分工協作實現分級醫療、雙向轉診，促進醫療資源合理配置，緩解群眾“看病難、看病貴”問題[5]。“看病難、看病貴”現象，問題首先集中體現在醫療服務供給體制上。要根本解決，需要建立競爭性的分級診療體系。通過推行分級診療，降低患者醫療費用；通過協作，雙向轉診實現程度有所提高，初步形成了區域內分級診療的就醫格局；明確了區域內不同層級醫療機構之間的功能定位[6]。分級醫療、雙向轉診機制[7]，能夠有效整合醫療資源，建立科學有效的分工協作，引導患者分層次就醫，促進醫療服務重心下移，在提高醫療服務整體效率、質量和水平的同時，盡可能降低患者醫藥負擔。

4 我國醫聯體的外環境挑戰

4.1 缺少配套的政策措施

我國目前的就醫現狀是：大醫院人滿為患，導致大醫院不堪重負，而基層醫院則工作量不飽和，其人員、設備閑置，資源浪費。轉診制度、醫保報銷、基本藥物制度等落實難是導致百姓看病難背后的重要原因。百姓看病難，主要表現在去優質醫療資源的大醫院看病難。為了保障優質醫療資源合理利用，同時又要滿足患者就醫，應抓緊制定具體的雙向轉診標準，建立完善的雙向轉診管理規定制度，盡快完善各項配套政策和措施。逐步使雙向轉診規范化、制度化和科學化，讓轉診做到有章可循。醫保報銷應在社保部門和醫院之間進行，通過社保部門建立規章制度來解決。

4.2 利益分配是核心問題

區域醫療聯合體的組織、管理、運營缺少一個機構的基礎框架體系，根本問題是區域醫聯體目前還不具備獨立法人資格，還沒有獨立明確的法律地位。實際上其組織、運作形式大致可分為兩類：松散型的技術協作聯盟和緊密型的醫療服務集團，也有兼有緊密型和松散型兩種類型特征的混合型醫療聯合體。產權問題、人員分配、利益分配問題，都涉及到體制、機制、法人治理機構等問題，如何讓區域醫療聯合體調動成員單位的積極性，科學可持續地發展是區域醫聯體的發展障礙。利益分配問題是醫聯體的核心問題，尤其是內部各醫療機構還保持相對自主地位的區域醫聯體，必須建立起收益分享、風險分擔機制，否則難以實現資源的整合。

4.3 基層醫療機構服務能力影響居民的就醫趨向

長期以來，居民的就醫趨向主要是有病去大醫院，因此看病難一直困擾著我們，其主要原因是服務能力問題。基層醫療衛生機構的服務能力較弱、服務水平較低，導致老百姓對基層醫療機構的不信任；另一方面，基層居民患者反映，由于基藥制度對基層醫院藥品的限制，去基層醫院就醫，有些藥物無法保障，居民就醫的需求無法滿足，導致老百姓不愿去基層醫療機構就醫。

5 建立醫療聯合體的發展對策及建議

5.1 頂層設計是關鍵，建立可行性運行機制

建立區域醫聯體（無論是緊密型還是松散型醫聯體）并使其有效發揮作用，必須擁有一定程度的經營自主權、人事自主權、收入分配自主權[8]。而在目前體制下，醫聯體很難獲得上述權力。不久前，李克強總理也談到，如果要建立醫聯體，實現區域內醫療體系的互動，應該打破行政區域方面的界限，財政、醫保等各個都要給予支持。

區域醫聯體現實組建中存在很多體制的弊端。在人事、資金、資產等方面，沒有一個有效的辦法來進行統一的運作，“醫聯體”內部缺乏有效行政管理手段和權威性。在醫保報銷、基本藥物制度等方面未能實現步調一致，導致一些“醫聯體”應有的優勢成了“紙上談兵”，失去了現實意義。醫聯體的組建既要進一步解放思想，開拓創新，又要結合當地的實際情況，積極探索多種形式的整合，不能搞盲目的一刀切。要由政府來主導，充分發揮政府宏觀調控與市場機制兩方面的作用，通過政府在政策上支持，調動醫療機構的積極性。蔡江南教授提出，當前最重要的是進行醫院管理體制的改革，將醫院的人財物自主權下放給醫院，政府轉變職能，管辦分開，機制理順了，醫聯體才能做好[9]。“醫聯體”要聯得好需政府職能部門要做好頂層設計，制定、規劃好與醫聯體發展相適應的配套政策。

需要研究建立什么樣的利益分配機制才能把大小醫院聯在一起。此外，不同層級醫療機構的價格制訂標準、醫保支付水平、財政投入配套等缺乏明晰的標準，這些都制約了醫聯體的發展。原衛生部副部長馬曉偉表示，2013年將通過建設醫聯體推動分級診療格局形成，同時形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監管等配套政策[10]。

5.2 設立共享的信息平臺，加強完善信息化建設

醫療信息化建設是推動醫聯體服務的重要支撐，是連接區域內的醫療衛生機構基本業務信息系統的數據交換和共享平臺，要加快信息化建設，實現醫療信息共享。醫療聯合體要有一套完整的、互聯互通的醫院信息化平臺作為支撐，“醫聯體”還可以探索“跨區設計”，如需跨區支援，可以通過電子信息和會診手段等來實現，從而解決“看病難”問題。這種平臺不是簡單查詢服務，是智能共享，以電子健康檔案為例，通過電子病歷、個人健康檔案等信息化手段，讓患者的檔案活起來，可以對更大范圍內的患者進行健康管理。根據每個人的電子診療檔案建立和健康體征相關的用藥安全體系，檢驗結果互認、雙向轉診、專家社區坐診、遠程會診等減少患者的經濟負擔，加入“醫聯體”,不僅讓老百姓在家門口就能享受優質、價廉和便利的三級醫院醫療服務,還讓原本難以生存的基層醫療機構重獲生機。

5.3 提高基層服務能力

解決百姓“看病難”問題要充分發揮基層醫療機構的作用，讓百姓信任基層醫療機構，就需要基層醫療機構提高醫療水平和服務水平。要盡快提高基層衛生服務水平，一是需加大基層衛生服務人員培訓力度，其中適宜衛生技術推廣培訓是個很好的途徑。通過適宜衛生技術培訓為基層培養一批基層衛生專業技術骨干，大力提升基層醫療衛生單位引進和使用新技術的能力，有效提升基層醫療衛生機構服務能力，緩解群眾看病難、看病貴，減輕群眾就醫負擔，推進醫改工作做出了應有貢獻。二是通過大醫院專家到基層醫院坐診、會診等業務上的傳幫帶，使基層衛生服務機構的服務質量迅速提高。三是進行區域內醫療資源的有效整合，包括人才資源整合、醫院文化整合、市場資源整合、醫療設備整合及醫療技術整合等，以達到優勢互補，提高醫院的影響力、地位、綜合實力和競爭能力。

[1]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報[EB/OL].[2013-06-19].http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s79 67/201306/fe0b764da4f74b858eb55264572eab92.shtml.

[2]提高醫療衛生資源使用效率—上海探索構建區域性醫療聯合[EB/OL].[2011-11-07].http://chmp.ccmu.edu.cn/art/2011/11/7/art_5945_32518.html.

[3]俞立巍,徐衛國.對區域性醫療聯合體中法人治理結構模式的分析[J].中國醫院,2010,14(12):21-24.

[4]逄增志.時評醫聯體并非“一聯就靈”[N].醫藥經濟報2013-05-24(002).

[5]裘炯華.“縣鄉一體化”盡顯資源整合特色[N].醫藥經濟報2013-07-17(012).

[6]封國生.醫聯體需各方合力攻堅[J].中國衛生,2013,(4):23.

[7]沈曉明,丁漢升,張 勘,付 晨.縱向整合資源，創建區域醫療聯合體，提高服務質量與績效——中國上海的探索[J].中國循證醫學雜志,2013,13(5): 527-530.

[8]賈 巖.醫聯體探路分級醫療[N].醫藥經濟報,2013-08-21(012).

[9]孟慶偉.上海樣本:“醫聯體”仍需頂層設計[EB/OL].[2012-11-17].http://www.cb.com.cn/hots/2012_1117/427272.html.

[10]中國網.羅成華:中國醫聯體應進一步明晰[EB/OL].[2013-07-17].http://people.china.com.cn/2013-07/17/content_6127358.htm.