原發性肝癌患者術前禁食時間與術后胰島素抵抗對患者康復的影響

楊海清 陳冬梅 楊彥芳 陳德鳳 李湘

（廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西南寧530021）

胰島素抵抗（insulin resistannce，IR）是胰島素的外周靶器官、組織對內源性或外源性胰島素的敏感性和反應性降低，導致生理劑量的胰島素產生低于正常生物學效應的一種病理狀態［1］，術前禁食與患者術后胰島素抵抗密切相關［2－3］。肝是胰島素作用的主要靶器官，胰島素抵抗與肝病變及肝功能狀態存在密切聯系［4］。手術切除是目前治療原發性肝癌的主要方式，盡管快速康復外科理念不提倡術前長時間禁食，但術前禁食時間是否與肝癌圍手術期胰島素抵抗發生有關，以及對患者術后康復的影響及其規律，仍缺乏臨床資料。本研究通過回顧性分析，明確術前禁食時間對肝癌患者術后胰島素抵抗發生的影響及規律性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2013年1月在我院肝膽外科確診為原發性肝癌患者90例。其中，男性79例，女性11例；年齡18～65歲。病例均符合原發性肝癌診斷標準；手術方式為全身麻醉下開腹行肝腫瘤切除術，且均為初次手術；術后治療方案相同。排除合并有糖尿病或術前空腹血糖≥6.1mmol／L的患者。

1.2 方法 禁食時間定義為最后1次進食結束時至麻醉誘導開始時。根據患者術前不同禁食時間分為A、B、C組，其中A組32例術前禁食6～8h、B組40例禁食8～12h，C組18例禁食超過12h。收集病例資料內容包括：性別、年齡、身高、體重、手術時間、術前禁食時間、術后傷口拆線時間、術后住院時間、術前及術后第1天，第3天，第5天空腹血糖值（FPG）及空腹胰島素濃度（FINS）。根據身高和體重計算體重指數（BMI）。采用HOMA模型［5］計算胰島素抵抗指數：IR＝（FINS×FPG）／22.5。以HOMH－IR＞2.31作為胰島素抵抗的判斷標準［6］。三組患者的年齡、性別、體重指數、手術時間比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件包處理，計量資料采用（s）描述，計數資料采用卡方檢驗進行統計分析，三組間資料比較采用單因素方差分析、重復測量方差分析、兩兩比較采用LSD法。由于球對稱檢驗結果顯示本研究資料不符合協方差矩陣球對稱的條件（P＜0.05），因此對自由度進行了Greenhouse－Geisser校正。

2 結果

2.1 三組患者禁食時間比較 A組術前禁食時間為（7.35±0.72）h，B組為（10.49±0.82）h，C組為（12.67±1.01）h，差異有顯著意義（F＝253.213，P＜0.001）。

2.2 三組患者圍手術期空腹血糖、空腹胰島素濃度、胰島素抵抗指數比較（表1）

表1 三組患者圍手術期空腹血糖、空腹胰島素濃度、胰島素抵抗指數比較（s）

表1 三組患者圍手術期空腹血糖、空腹胰島素濃度、胰島素抵抗指數比較（s）

＊A、B組分別與C組比較差異有顯著意義（P＜0.05或P＜0.001）；A組與B組比較差異無顯著意義（P＞0.05）

組別 例數 空腹血糖（mmol／L） 空腹胰島素（mIU／L）術前 術后第1天＊術后第3天＊ 術后第5天 術前 術后第1天＊術后第3天＊ 術后第5天胰島素抵抗指數術前 術后第1天＊術后第3天＊ 術后第5天3.06±0.44 5.18±0.82 4.60±0.67 3.99±0.61 B組 40 4.34±0.48 7.18±1.11 6.44±1.18 5.70±0.86 16.37±2.04 17.81±1.97 17.31±1.90 16.08±1.88 3.15±0.47 5.69±1.13 4.96±1.00 4.07±0.77 C組 18 4.46±0.63 7.89±1.19 7.20±1.22 5.96±0.99 15.81±2.78 19.18±2.71 18.61±2.68 16.94±2.30 A組 32 4.45±0.56 6.83±0.98 6.31±0.78 5.82±0.68 15.48±1.59 17.07±1.68 16.43±1.77 15.45±1.65 3.16±0.79 6.75±1.50 5.99±1.45 4.50±1.00

2.3 三組患者術后不同時間胰島素抵抗指數增加 值、傷口拆線時間及術后住院時間比較（表2）

表2 三組患者術后不同時間胰島素抵抗指數增加值、傷口拆線時間及術后住院時間的比較（s）

表2 三組患者術后不同時間胰島素抵抗指數增加值、傷口拆線時間及術后住院時間的比較（s）

組別 例數 胰島素抵抗指數增加值術后1d 術后3d 術后5d 傷口拆線時間（d） 術后住院時間（d）A組 32 2.12±0.66 1.54±0.51 0.94±0.53 7.68±0.69 11.00±0.95 B組 40 2.54±1.01 1.81±0.87 0.92±0.69 8.17±0.75 11.55±0.85 C組 18 3.59±0.91 2.82±0.90 1.34±0.61 8.94±2.29 12.72±1.87 F 17.932 16.818 3.235 6.313 12.909 P＜0.001 ＜0.001 0.049 0.003 ＜0.001

3 討論

3.1 術后胰島素抵抗對肝癌患者恢復的影響 肝臟是葡萄糖代謝的主要器官，50%～80%的慢性肝病患者存在糖耐量異常，胰島素抵抗是最重要的因素之一［4］。研究表明，隨著胰島素抵抗指數的增高，肝癌治療效果越差［6］。另外，胰島素抵抗發生時，由于胰島素刺激靶細胞攝取和利用葡萄糖的生理效應減弱，從而使機體處于高血糖狀態，無論是空腹還是負荷后的高血糖狀態，均會加速已受損肝細胞的衰竭，同時降低患者抗感染的能力和傷口愈合的能力，對患者的術后恢復產生不利影響。本組資料顯示，B組和C組需要進行傷口二期縫合分別為2例及3例，發生率分別為5%和16.67%，A組未見傷口愈合不良現象，可能與患者術后高血糖狀態有關。傷口愈合不良是造成術后住院時間延長的主要原因之一，本組病例中，禁食時間大于12h的患者術后住院時間延長。降低肝癌患者圍手術期的胰島素抵抗水平有利于促進患者術后康復。

3.2 縮短術前禁食時間可降低肝癌患者術后胰島素抵抗程度 術前禁食禁飲的目的是使胃充分排空，避免麻醉期間胃內容物反流誤吸而導致呼吸道梗阻、吸入性肺炎等。因此，我國教科書上明確規定擇期全麻開腹手術患者術前禁食8～12h。

近年來，盡管快速康復外科理念已倡導縮短術前禁食時間，但在臨床實際工作中，仍難以完全避免術前長時間禁食的現象。術前長時間禁食不僅使患者感覺明顯有口渴、饑餓和焦慮［7］，同時也會導致術后產生胰島素抵抗現象，且這種現象自麻醉開始時即產生，術后24h最顯著，2～5d恢復最快［7］。本組資料顯示，肝癌患者術后第1天，第3天、第5天胰島素抵抗指數較術前均明顯提高，術后第1天增加最為顯著，差異有顯著意義（P＜0.001），與Thorell A等［8］研究結果相同，至術后第3天，第5天逐漸降低，但在術后第5天，胰島素抵抗狀態仍未能恢復至術前水平（t＝15.045，P＜0.001），可能與患者術后肝功能恢復有一定關系。進一步分析發現，雖然肝癌患者術后第5天依然處于高胰島素抵抗狀態，但術前禁食時間較短的患者，術后胰島素抵抗指數增加的幅度較低。表2顯示，C組患者術后胰島素抵抗指數較術前增加值高于A組和B組，即術前禁食時間大于12h的患者，術后胰島素抵抗指數增加的程度更為明顯。因此，縮短術前禁食時間有利于降低肝癌患者術后胰島素抵抗發生的程度。

本研究顯示，術前禁食時間與術后胰島素抵抗密切相關。結合國外禁食方案及現代快速康復外科理念，我們認為術前禁食時間控制在6～8h是安全有效的，禁食時間大于12h將會增加肝癌患者術后胰島素抵抗的風險，不利于患者術后康復。提示臨床應嚴格掌握肝癌患者術前禁食時間，對于因特殊原因造成術前禁食時間過長的患者，應密切觀察術后血糖情況，及時發現和處理由于胰島素抵抗造成的高血糖，以促進患者康復。

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