頸椎Zero-P植入與前路減壓植骨融合術(shù)的對(duì)照研究

黃吉軍，楊建東，陶玉平，王永祥，馮新民

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

經(jīng)前路頸椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治療頸椎病的有效治療方式，為減少單純植骨術(shù)后植骨塊移位、下沉等并發(fā)癥的發(fā)生，常使用前路鈦板固定，以增強(qiáng)減壓節(jié)段間的穩(wěn)定性，并能提高融合率。隨著鈦板制造工藝的進(jìn)展，鈦板的厚度較初期產(chǎn)品改善明顯，但仍有部分患者術(shù)后有吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生。為減少并發(fā)癥發(fā)生，開(kāi)發(fā)出零切跡頸椎椎間融合器(Zero-P系統(tǒng))。我科自2010年12月至2012年8月采用ACDF并Zero-P系統(tǒng)植入及傳統(tǒng)ACDF治療58 例患者，并對(duì)兩組患者手術(shù)情況及臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月至2012年8月，對(duì)58 例經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)效的單節(jié)段頸椎病患者行手術(shù)治療，術(shù)前均行X線、CT三維重建和MRI檢查。其中Zero-P組31 例，男19 例，女12 例；年齡34～73 歲，平均(48.1±11.6) 歲；病程(14.7±11.5)個(gè)月；脊髓型頸椎病13 例，神經(jīng)根型頸椎病9 例，混合型9 例；C3～4節(jié)段1 例，C4～5節(jié)段4 例，C5～6節(jié)段14 例，C6～7節(jié)段10 例，C7T1節(jié)段2 例。傳統(tǒng)手術(shù)組27 例，男16 例，女11 例；年齡39～72 歲，平均(49.3±10.5) 歲，病程(13.9±12.5)個(gè)月；脊髓型頸椎病11 例，神經(jīng)根型頸椎病7 例，混合型9 例；C4～5節(jié)段3 例，C5～6節(jié)段15 例，C6～7節(jié)段8 例，C7T1節(jié)段1 例。兩組患者的年齡、性別比例、病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 Zero-P組：全麻后患者取仰臥位，頸部中立略后仰，取頸前右側(cè)橫切口，分離顯露目標(biāo)椎間隙，C型臂X線機(jī)透視定位，Caspar撐開(kāi)器撐開(kāi)椎間隙，用尖刀和刮匙切除病變椎間盤(pán)，去除相鄰椎體前后緣的增生骨贅及后縱韌帶，減壓充分后處理相鄰上下椎體植骨床，刮除軟骨終板，保留骨性終板。利用試模測(cè)量減壓椎間隙高度及寬度，選擇合適大小Zero-P植入器并填塞處理骨贅時(shí)所得自體骨，在專用置入瞄準(zhǔn)裝置輔助下植入椎間隙。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)植入物正側(cè)位位置良好，通過(guò)瞄準(zhǔn)器鉆孔，置入上下各2枚鎖定釘，Zero-P系統(tǒng)即安裝完成。逐層縫合后留置引流管1根，術(shù)后24 h拔除，術(shù)后第2天即佩戴頸圍下床活動(dòng)(見(jiàn)圖1)。

傳統(tǒng)手術(shù)組：患者體位、手術(shù)入路及減壓過(guò)程和Zero-P組相似，植骨床處理完畢后，剝離切除鄰近椎體部分前縱韌帶，取自體髂骨椎間植骨，行鈦板固定。C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)植骨及內(nèi)固定位置滿意后逐層縫合關(guān)閉切口，留置引流管1根，術(shù)后24 h拔除。術(shù)后臥床1～2周后佩戴頸圍下床活動(dòng)(見(jiàn)圖2)。

1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪方法 記錄各組病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院日及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)后1周、3、6、12、18個(gè)月隨訪進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，記錄患者視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和生活質(zhì)量量表(Short Form-36，SF-36)軀體及精神評(píng)分。

圖1 49 歲男性患者，行前路C6～7間隙椎間盤(pán)切除并Zero-P置入術(shù)后X線片

圖2 51 歲女性患者，行前路C5～6間隙椎間盤(pán)切除取髂骨植骨前路鈦板內(nèi)固定術(shù)后X線片

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)相關(guān)情況見(jiàn)表1。Zero-P組手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，術(shù)中出血量較少及住院天數(shù)相對(duì)較短(P<0.05)。兩組中硬脊膜撕裂、聲音嘶啞發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)。術(shù)后吞咽不適發(fā)生率Zero-P組低于傳統(tǒng)手術(shù)組，Zero-P組術(shù)后1周9 例(29.0%)患者有不同程度吞咽不適，傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后1周有13 例(63.0%)；術(shù)后6周Zero-P組1 例患者有不同程度吞咽不適(6.5%)，傳統(tǒng)手術(shù)組仍有7 例(23.6%)。兩組患者均無(wú)內(nèi)植物斷裂松動(dòng)脫落并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)手術(shù)組8 例患者術(shù)后6周殘留供骨區(qū)不適。

術(shù)后兩組患者各隨訪時(shí)間點(diǎn)頸痛、上肢痛VAS評(píng)分，SF-36軀體評(píng)分和精神評(píng)分與術(shù)前評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊哳i痛、上肢痛VAS評(píng)分術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)，而SF-36軀體評(píng)分和精神評(píng)分在術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月這三個(gè)隨訪點(diǎn)，Zero-P組優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05，見(jiàn)表2～3)。

表1 Zero-P組與傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)相關(guān)情況比較

表2 Zero-P組與傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)前及術(shù)后頸痛、上肢痛VAS評(píng)分比較分)

表3 Zero-P組與傳統(tǒng)手術(shù)組患者術(shù)前及術(shù)后SF-36軀體評(píng)分和精神評(píng)分比較分)

3 討 論

ACDF對(duì)保守治療失敗的頸椎病患者已成為經(jīng)典的手術(shù)方式，其能有效減壓、重建椎體間的高度及恢復(fù)部分曲度。前路鈦板固定，進(jìn)一步增加了減壓節(jié)段間的穩(wěn)定性，減少植骨下沉、移位、脫落的風(fēng)險(xiǎn)，提高了融合率，然而仍有植骨塊塌陷、脫出、植骨不融合、供骨區(qū)的長(zhǎng)期慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，并可出現(xiàn)鈦板斷裂、螺釘松動(dòng)等相關(guān)并發(fā)癥[1]。

Zero-P系統(tǒng)采用頸前零切跡設(shè)計(jì)，保留前路減壓鈦板固定的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)椎體間置入物與螺釘固定一體化，內(nèi)植物容納于減壓的椎間隙內(nèi)，不突出于椎體前緣。Matti Scholz體外研究證明[2]，Zero-P系統(tǒng)能提供與椎間融合器聯(lián)合前路鈦板固定相似的生物力學(xué)穩(wěn)定性，能重建頸椎穩(wěn)定性，為理想的椎間融合固定器。

從手術(shù)情況看，Zero-P組總體手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)手術(shù)組。這主要因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)組需取髂骨，并行植骨塊的修剪；另外，傳統(tǒng)手術(shù)椎前暴露范圍相對(duì)較大，為放置鈦板需剝離切除部分前縱韌帶，安放前路鈦板時(shí)亦需要相對(duì)較多的透視時(shí)間。Zero-P系統(tǒng)使用專用的定位瞄準(zhǔn)器，無(wú)需切除相鄰椎體前縱韌帶，易于操作，學(xué)習(xí)曲線短[3]，減少總體手術(shù)時(shí)間。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，慢性吞咽困難是前路鈦板固定后常見(jiàn)癥狀，術(shù)后早期發(fā)生率在10.8%～71%[4，5]。關(guān)于吞咽困難具體發(fā)生機(jī)制目前并不明確，可能與術(shù)后組織水腫、出血、食管損傷、鈦板周緣局部瘢痕形成有關(guān)，然而Lee等[6]報(bào)道術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率和鈦板的厚度呈正相關(guān)，隨著鈦板的厚度降低，吞咽困難的發(fā)生率也隨之降低。Zero-P系統(tǒng)采用椎體前緣零切跡設(shè)計(jì)，避免術(shù)后食管與金屬的直接接觸，降低螺釘鈦板界面對(duì)食管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少食管金屬激惹的發(fā)生，這可能與Zero-P組術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率較低有關(guān)。另外，手術(shù)時(shí)間較短，縮短術(shù)中對(duì)氣管食管的牽拉時(shí)間，術(shù)中對(duì)頸椎前縱韌帶剝離損傷范圍相對(duì)減小，術(shù)后瘢痕形成少也可能有一定關(guān)系。有研究表明，前路鈦板的使用與單純椎體間植骨相比，增加鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)，并可能導(dǎo)致周?chē)g帶骨化發(fā)生，部分患者需再次手術(shù)介入[6]。Zero-P在設(shè)計(jì)上與鄰近節(jié)段椎間盤(pán)無(wú)接觸，從而可能減少此類并發(fā)癥發(fā)生。

為更全面評(píng)估兩組患者手術(shù)療效，本研究采用VAS評(píng)分，SF-36軀體評(píng)分和SF-36精神評(píng)分考察患者術(shù)后恢復(fù)情況。兩種手術(shù)方式均能有效減壓固定，術(shù)后頸痛、上肢痛VAS評(píng)分改善情況相似，而Zero-P組術(shù)后1周、3個(gè)月隨訪時(shí)間點(diǎn)SF-36軀體評(píng)分和SF-36精神評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，考慮與Zero-P組患者能早期下床活動(dòng)有關(guān)，而傳統(tǒng)手術(shù)組因供骨區(qū)疼痛需相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間臥床，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后6個(gè)月以后隨訪時(shí)間點(diǎn)評(píng)分又趨于相似。

本研究結(jié)果表明，Zero-P系統(tǒng)是一種安全有效的頸前路內(nèi)固定裝置，可減少傳統(tǒng)ACDF術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥，患者能早期下床活動(dòng)，有利于患者早期康復(fù)，能取得良好臨床療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]Terai T，F(xiàn)aizan A，Sairyo K，etal.Operated and adjacent segment motions for fusion versus cervical arthroplasty：a pilot study[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(3)：682-687.

[2]Scholz M，Reyes PM，Schleicher P，etal.A new stand-alone cervical anterior interbody fusion device：biomechanical comparison with established anterior cervical fixation devices[J].Spine，2009，34(2)：156-160.

[3]Scholz M，Schnake KJ，Pingel A.etal.A new Zero-Profile implant for stand-alone anterior cervical interbody fusion[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(3)：666-673.

[4]Kalb S，Reis MT，Cowperthwaite MC，etal.Dysphagia after anterior cervical spine surgery：incidence and risk factors[J].World Neurosurg，2012，77(1)：183-187.

[5]Cho SK，Lu Y，Lee DH.Dysphagia following anterior cervical spinal surgery：a systematic review[J].Bone Joint J，2013，95(7)：868-873.

[6]Lee MJ，Bazaz R，F(xiàn)urey CG，etal.Risk factors for dysphagia after anterior cervical spine surgery：a two-year prospective cohort study[J].Spine J，2007，7(2)：141-147.

[7]Yang JY，Song HS，Lee M，etal.Adjacent level ossification development after anterior cervical fusion without plate fixation[J].Spine，2009，34(1)：30-33.