應(yīng)用高頻微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥

秦海江，張永戰(zhàn)，尹利強(qiáng)，蔡向偉，張建，李晉惠

(山西省晉城市人民醫(yī)院骨二科，山西 晉城 048000)

高頻微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)是Yeung在其15年脊柱內(nèi)窺鏡工作基礎(chǔ)上于2007年創(chuàng)立的微創(chuàng)脊柱手術(shù)通道系統(tǒng)。它采用比通常脊柱內(nèi)窺鏡的工作通道(6.3～8.0 mm)更加細(xì)小的工作通道(直徑3 mm)，借助術(shù)中X線影像的引導(dǎo)，將手術(shù)器械置入目標(biāo)節(jié)段的安全三角區(qū)內(nèi)，在一次手術(shù)中整合髓核摘除、射頻消融和纖維環(huán)成型三種技術(shù)操作，從而形成所謂的“三合一”技術(shù)(如結(jié)合術(shù)中灌洗，也可稱為“四合一”技術(shù))，因此又被人稱為“無鏡下視野的楊氏鏡”。由于此系統(tǒng)安全簡便，易于掌握，學(xué)習(xí)曲線短，有望在治療包容性椎間盤突出癥中發(fā)揮積極作用。現(xiàn)對(duì)2012年3月至2013年1月采用高頻微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)治療的21 例腰椎間盤突出癥患者的情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21 例，男14 例，女7 例；年齡32～55 歲，平均37.5 歲。單節(jié)段15 例，雙節(jié)段6 例，L4～514節(jié)，L5S113節(jié)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：病程在6個(gè)月以上，保守治療無明顯療效，下肢疼痛較腰痛重，有明顯神經(jīng)根壓迫癥狀、體征，MRI或CT證實(shí)有影像學(xué)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：中重度椎間盤突出或脫出，側(cè)隱窩或椎管有狹窄，腰椎不穩(wěn)定。

1.2 器械與設(shè)備 SURGI-MAX雙頻射頻機(jī)，Ellman觸發(fā)式可屈曲雙極射頻電極，髓核鉗及擴(kuò)張通道系統(tǒng)(穿刺針、導(dǎo)絲、環(huán)形切割器、工作通道)。

1.3 手術(shù)步驟 患者取俯臥位。a)定位：沿棘突連線在背側(cè)體表面作一條后正中縱行線，在C型臂X線機(jī)側(cè)位透視下，畫一條經(jīng)椎間隙中點(diǎn)平行于椎間隙的直線，棘突旁開12 cm和后正中縱行線畫一條平行線，兩線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。根據(jù)患者胖瘦體型及病變椎間隙節(jié)段對(duì)具體長度予以適當(dāng)調(diào)整，Yeung和Tsou[1]描述較詳細(xì)。b)穿刺：確定穿刺點(diǎn)后以0.5%利多卡因逐層浸潤麻醉，針道方向與冠狀面成20°～30°夾角，將18號(hào)脊柱穿刺針經(jīng)安全三角在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下穿入病變椎間盤內(nèi)，位置滿意后取出針芯。c)椎間盤內(nèi)造影：注入碘海醇和滅菌的亞甲藍(lán)9︰1混合溶液約2 mL，經(jīng)穿刺針椎間盤內(nèi)導(dǎo)入細(xì)長導(dǎo)絲，然后拔出穿刺針。d)置入工作通道：將頭端呈錐形的擴(kuò)張器及工作通道沿導(dǎo)絲推進(jìn)，置入椎間盤內(nèi)，C型臂X線機(jī)透視進(jìn)入位置滿意后取出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，固定工作通道。e)鉗取髓核組織：用長柄髓核鉗咬除藍(lán)染的退變髓核組織。f)雙極射頻髓核消融、纖維環(huán)成形：應(yīng)用Surgi-Max系統(tǒng)可控制射頻發(fā)生裝置，采用愛爾曼獨(dú)特設(shè)計(jì)的可屈伸和轉(zhuǎn)向的雙極射頻電極，經(jīng)工作通道進(jìn)入髓核內(nèi)部，進(jìn)行髓核消融和纖維環(huán)成形。g)沖洗：術(shù)畢用生理鹽水經(jīng)工作通道反復(fù)沖洗椎間隙，直到?jīng)_洗液清亮。取出工作通道，皮下縫合1～2針即可。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后次日可戴腰圍下床活動(dòng)，靜脈滴注或口服抗生素1 d防治感染，口服非甾體類消炎止痛藥3～7 d，術(shù)后3周內(nèi)以臥床休息為主，下床活動(dòng)每次不超過15 min，一天4～5次，術(shù)后6周內(nèi)應(yīng)避免久坐、久站，腰部劇烈活動(dòng)等。

1.5 隨訪情況及療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 全部患者于術(shù)后2～3 d出院，術(shù)前與術(shù)后2～3 d采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)其腰痛及下肢疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月定期門診復(fù)查，末次隨訪門診或電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括腰痛VAS評(píng)分、下肢疼痛VAS評(píng)分及末次隨訪Macnab評(píng)分。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：腰痛、下肢痛VAS評(píng)分(0～10分)，0分無痛；3分以下有輕微疼痛，能忍受；4～6分疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分疼痛劇烈，難以忍受。Macnab評(píng)分系統(tǒng)[2]，優(yōu)：無痛，活動(dòng)無限制；良：偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，可干擾患者的正常生活或娛樂；可：功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式；差：癥狀無改善，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～55 min，平均46 min，術(shù)中出血量1～5 mL，全部采用局麻。術(shù)前、術(shù)后2～3 d、3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分見表1。末次隨訪按照Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)8 例，良10 例，可3 例，優(yōu)良率為85.7%。

表1 21 例患者手術(shù)前后腰痛及腿痛VAS評(píng)分分)

3 討 論

高頻微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥是近年來國內(nèi)開展的一項(xiàng)新技術(shù)，目前相關(guān)報(bào)道較少。和傳統(tǒng)開放手術(shù)及射頻、激光、等離子、臭氧、尿激酶等微創(chuàng)介入治療方法相比有以下特點(diǎn)：a)創(chuàng)傷小，僅3 mm的手術(shù)切口，手術(shù)入路是通過擴(kuò)張通道擴(kuò)開，對(duì)韌帶、椎板等結(jié)構(gòu)不造成損傷。b)手術(shù)切除效果直接，專用髓核鉗通過工作通道咬除退變髓核及炎性組織，降低椎間盤內(nèi)壓力，減少對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，同時(shí)為纖維環(huán)的收縮創(chuàng)造條件。c)手術(shù)局部麻醉，術(shù)中可以和患者互動(dòng)，避免損傷神經(jīng)，損傷血管機(jī)會(huì)少，術(shù)后感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率低，本組病例無一例術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)安全性高。d)此技術(shù)最后經(jīng)工作通道對(duì)椎間盤用生理鹽水反復(fù)沖洗，可以進(jìn)一步將大部分殘留的碎屑及炎性介質(zhì)沖出，同時(shí)防止熱凝治療的副產(chǎn)物在椎間盤內(nèi)聚集，可減輕 神經(jīng)周圍的炎癥反應(yīng)[3]。e)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，次日即可下地活動(dòng)，減少了長時(shí)間臥床的痛苦，較開放手術(shù)能較早地恢復(fù)正常生活。f)治療腰椎間盤突出癥遵循階梯治療的原則，應(yīng)用高頻微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)給患者多了一種選擇，給醫(yī)師于保守和手術(shù)治療之間增加了一種治療手段，使腰椎間盤突出癥的治療更加科學(xué)、合理，即便療效不滿意也不影響下一步的開放手術(shù)。

具有專利權(quán)的可屈曲雙極射頻有以下特點(diǎn)：a)低溫安全，其組織界面的毀損與“冷切割刀”相似，用加強(qiáng)模式射頻電極對(duì)髓核及炎性組織進(jìn)行消融最高溫41℃，用電凝模式止血、封閉撕裂的纖維環(huán)，最高溫32.5℃，對(duì)周圍神經(jīng)組織等影響小。b)應(yīng)用觸發(fā)可控制雙極頻射頻，通過射頻消融可以進(jìn)一步降低椎間盤內(nèi)壓力[4]，減輕對(duì)神經(jīng)的刺激。

高頻微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)操作的安全性：相對(duì)于脊柱內(nèi)窺鏡6.3～8 mm工作通道來說，外徑3 mm的工作通道管徑更細(xì)，增加了安全性和可操作性，相對(duì)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)來講學(xué)習(xí)曲線較短，技術(shù)易掌握，易在基層醫(yī)院推廣。

應(yīng)用高頻微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)治療包容性腰椎間盤突出癥是真正意義的外科微創(chuàng)，同時(shí)將外科技術(shù)和先進(jìn)的電波技術(shù)有效結(jié)合，兩種技術(shù)相互補(bǔ)充，可進(jìn)一步提高臨床療效。本組病例術(shù)后近期隨訪療效優(yōu)良率達(dá)85.7%。

本組患者取得良好療效的關(guān)鍵首先是嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，所有病例均為包容性椎間盤突出，對(duì)于重度椎間盤突出、髓核游離以及伴有明顯側(cè)隱窩狹窄者則應(yīng)列為手術(shù)禁忌，其次是正確掌握穿刺路徑和射頻技術(shù)。

綜上所述，高頻微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)為治療包容性椎間盤突出癥階梯治療提供了一個(gè)全新選擇，該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較平緩、手術(shù)操作相對(duì)簡單、安全可控、創(chuàng)傷小。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和射頻技術(shù)的情況下短期隨訪臨床療滿意，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation.Surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases[J].Spine，2002，27(7)：722-731.

[2]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am)，1971，53(5)：891-903.

[3]Zbang Y，kerns JM，Anderson DG，elal.sensory neurons and fibers from multiple spinal cord levels innervale therabbit lumbar disc[J].Am J Phys Med Rehabil，2006，85(11)：865-871.

[4]Chen YC，lee SH，Chen D.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers[J].Spine，2003，28(7)：661-665.