老年髖部骨折術后不同年齡段精神障礙的臨床及護理特點

陳勝瓊，韋武燕，覃麗，龍巧仙，徐潔芳

(廣西貴港市中西醫結合骨科醫院，廣西 貴港 537100)

隨著社會老齡化的發展及醫學的進步，老年人手術治療逐年增多，據統計髖部骨折是老年人最常見的創傷之一，其發生率約占全身骨折的3.6%[1]。老年髖部骨折術后精神障礙也逐漸得到認識和關注，高齡是術后精神障礙發生的危險因素之一，已被眾多學者所共識[2]。廣西貴港市中西醫結合骨科醫院2008年1月至2013年6月60 歲以上髖部骨折患者術后出現精神障礙癥47 例，根據不同年齡段所表現出來的具有共性的臨床特點，以及采取一系列相應的治療護理措施進行回顧性分析、總結，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47 例，男26 例，女21 例；年齡62～104 歲，分成三個年齡段組，其中，A組為60～74 歲，共12人，精神障礙的發生率4.40%(該年齡段手術總數為273 例)；B組為75～89 歲，共27人，精神障礙的發生率12.74%(該年齡段手術總數為212 例)；C組為90 歲以上，共8人，精神障礙的發生率40.00%(該年齡段手術總數為20 例)。車禍傷者11 例，行走中摔傷者36 例。轉子間骨折15 例，股骨頸骨折32 例。手術治療：內固定11 例，關節置換36 例。手術采用全身麻醉26 例，椎管內麻醉21 例。

1.2 術后出現精神障礙癥分型 譫妄型27 例，表現為躁動、煩躁不安、語言錯亂、行為異常，有視聽幻覺和被害妄想；抑郁型15 例，表現為沉默少言，表情淡漠，對任何事物失去興趣，失眠，反應遲鈍；混合型5 例。具體見表1。

1.3 術后精神障礙常見并存內科疾病 冠心病、高血壓、心律失常、腦血栓、腦血管供血不足、帕金森病、老年癡呆癥、腦梗死、氣管炎、肺氣腫、肺炎、陳舊性肺結核、糖尿病、泌尿系感染、腎功能不全、胃潰瘍、膽石癥、類風濕性關節炎、深部靜脈血栓等。部分患者同時并存兩種以上內科疾病，具體情況見表2。

表1 不同年齡段術后精神障礙分型發生率(例/%)

表2 術后精神障礙不同年齡段患者 合并的內科疾病及發生率(例/%)

1.4 髖部骨折不同年齡段術后出現精神障礙癥的發生率及其相關因素的發生率見表3。

表3 不同年齡段術后精神障礙及相關因素發生率

2 臨床及護理特點

基金項目：貴港市科學研究與技術開發計劃項目(貴科攻1302007)

2.1 A組術后精神障礙的臨床特點 多見于抑郁型，對疼痛的耐受力差，心理負擔較重，手術時間相對較長，手術創傷最大，術中出血量多，術后全部患者出現水電解質紊亂，83.33%合并低血色素低氧血癥。該年齡段患者術前并存內科疾病多見于一種或二種。

護理特點：首先根據我院[3]已實施的術后精神障礙進行常規護理，該年齡段患者的心理特點主要表現為多數患者面對手術會產生強烈的心理反應，術前普遍存在緊張、焦慮、恐懼等負面情緒；術后患者主觀上普遍存在擔心手術是否成功、疼痛不能耐受等而產生焦慮、失落等不良應激心理。因此，護士應重視患者的心理干預，對性格內向的患者越早介入越好，及時與患者及家屬溝通；術后密切注意患者情緒變化，采取適當干預措施，如給予安慰和鼓勵，盡量解除患者疑問，并可根據情況適當安排家屬陪護，給予患者足夠的關心和心理支持。術后鎮痛治療務必有效、持續。而且，術前術后水電解質紊亂和低血色素低氧血癥的治療要到位，并注意監測和復查。

2.2 B組術后精神障礙的臨床特點 以譫妄型多見，部分見于抑郁型及混合型，同時并存兩種以上內科疾病明顯增多，術中出血量也相對較多，術后易出現低血色素低氧血癥以及水電解質紊亂等。該組年齡段患者的心理障礙最難以捉摸。

護理特點：在常規護理的基礎上，本年齡段要有針對性采取各種保護性護理措施，防止意外傷害事件發生，如加用床欄，專人24 h看護，必要時用約束帶保護等，術后常規持續輸氧3～4 L/min，不少于72 h，保持血氧濃度大于等于95%。術前、術后血色素保持在100 g/L以上[4]。同時，在患者入院時，就應開始接觸、交流、暢通溝通渠道和心理支持，鼓勵患者表達自己的感受，掌握其個體特征，及時發現心理問題，有異常現象及時匯報醫師，給予對癥處理。鼓勵家庭成員的積極參與，消除患者術前精神高度壓抑緊張，減少術后患者精神障礙的發生或減輕發病程度，促進患者康復。

2.3 C組術后精神障礙的臨床特點 主要見于譫妄型，病例幾乎同時并存兩種及以上內科疾病，所有病例術后均合并低血色素低氧血癥和水電解質紊亂。且該組患者術后最容易并發心功能不全、肺部并發癥、高血壓腦病，造成低氧性腦水腫，急性腎功能不全引起代謝產物滯留、電解質平衡紊亂、代謝性酸中毒以及感染等。

護理特點：除了執行以上兩組護理措施外，重點監測生命體征變化，術前積極治療合并的基礎病，及時給予靜脈補充能量和營養，術前必須把電解質補充至正常值，術后5 d內每天監測血生化指標不少于1次，輸液以鈉鹽為主，對進食不正常者，補液量要足夠，維持酸堿、水電解質平衡，尤其是血鈉、血鉀，及時糾正電解質紊亂。術前、術后血色素保持在100 g/L以上，術后常規持續輸氧3～4 L/min，不少于72 h，保持血氧濃度大于等于95%，同時，保證良好的術后鎮痛，并加強安全防范護理干預：營造舒適的環境，保持病室安靜，避免有強烈光線刺激，開關門、講話要輕，減少外界噪音等的不良刺激，以免引起患者的過激反應，加強對意識變化的觀察。加用床欄保護，頭與床頭板之間用軟枕靠墊，以防患者在躁動過程中頭向上蹭而碰傷。

3 結 論

有資料顯示，高齡也是術后精神障礙的危險因素之一，術后精神障礙發病率隨年齡的增加呈增長趨勢，年齡大于65 歲的發生率是年輕人的2～10倍，年齡大于75 歲比年齡在65～75 歲之間的患者發生率高3倍[5]，中年患者較老年患者發生率顯著減少，兒童少見[6]。從我們統計的結果顯示，術后精神障礙發病率B組為A組的3倍，C組為B組的3倍，C組為A組的10倍。

老年患者發生率高的原因可能是隨著年齡增加，患者腎上腺皮質功能低下，應激反應能力下降，體質逐漸下降，腦功能衰退。中年患者有一定的發生率，可能因為成人思維較復雜，術前易緊張，對手術有較大顧慮，易發生精神障礙。隨著年齡的增加，腦血流量減少，并且老年患者往往多伴有基礎疾病，據報道[7]僅有13.5%的65 歲以上的手術患者心肺功能正常，并存內科疾病者占75.2%～82%，同時并存兩種以上內科疾病者占37.6%～38%，心血管疾病占72%～86.6%。一旦遭受外界創傷應激，容易影響腦組織氧化代謝和神經遞質傳遞；嚴重呼吸功能障礙、心功能不全、糖尿病等對于高齡患者更具有潛在的致命性風險[8]。以上情況可能導致高齡患者對于手術創傷的承受能力明顯下降，術后容易并發腦組織低氧、腦水腫等，從而產生精神癥狀。

目前，越來越多的老年髖部骨折選擇手術治療，如何保障高齡患者術后的護理安全，有效防范意外傷害事件的發生，促進患者早日康復，在臨床上日益受到重視，老年髖部骨折術后精神障礙在預防、診療、預后等方面的研究國內尚缺乏系統報道，我們根據老年人不同的年齡段特點，采用有針對性的護理措施，為確保患者安全度過圍術期積累了一定的護理經驗，取得了滿意的治療效果。

參考文獻：

[1]朱瑰麗.老年患者髖部骨折術后并發譫妄24例護理體會[J].蚌埠醫學院學報，2011，36(7)：789-790.

[2]蘇瑞鑒，楊慶達，曾麟杰，等.老年骨科患者術后精神障礙的相關因素分析[J].臨床醫學，2010，30(4)：28-30.

[3]陳勝瓊.老年骨科患者術后精神障礙的觀察及護理[J].護理實踐與研究，2010，7(13)：46-47.

[4]蘇瑞鑒，陳勝瓊，黃海欽，等.骨科老年患者術后精神障礙相關風險因素識別和干預的臨床意義[J].實用骨科雜志，2013，8(11)：1045-1047.

[5]傅華利.骨科老年患者術后急性精神障礙的原因分析及護理[J].當代護士，2012(2)：53-54.

[6]Caza N，Taha R，Qi Y，etal.The effects of surgery and anesthesia on memory and cognition[J].Prog Brain Res，2008，169(2)：409-422.

[7]蘇瑞鑒，覃子忠.老年髖部骨折及相關研究進展[J].實用骨科雜志，2002，8(6)：431-433.

[8]Hogue CW Jr，Sundt T，Barzilai B，etal.Cardiac and neurologic complications identify risks formortality forboth men and women undergoing coronary artery bypass graft surgery[J].Anesthesiology，2001，95(5)：1074-1078.