脛骨平臺骨折手術療效影響因素分析

劉蒞彤，郝健華，劉紅姝

(解放軍254醫院骨科，天津 300142)

脛骨平臺骨折屬于關節外科較為常見的關節內骨折類型，多因直接暴力或軸向壓力導致，可見于老年人輕微外傷或中青年人高能量損傷后，該病約占全身骨折的4.48%[1]。近年來骨科內固定材料及臨床骨折治療觀念均有了長足進步，同時CT、MRI等影像學技術也取得了較快進展，該病的診斷并不困難。關于其治療，有效的手術切開內固定術可較為滿意的恢復關節面的平整及下肢力線，最終使關節功能得以最優的恢復[2]。盡管手術水平及內固定材料等均具備了較高的水平，術后患者臨床效果仍有較大差異。影響脛骨平臺骨折術后療效的因素較多，充分認識這些因素并在臨床實踐中給予足夠重視，對于提高治療效果具有重要意義[3]。為了探討脛骨平臺骨折手術治療效果的相關影響因素，筆者回顧性分析了2008年5月至2012年4月收治的采用手術治療的356 例脛骨平臺骨折患者臨床資料，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共356 例，其中男264 例，女92 例；年齡22～51 歲，平均年齡(37.6±14.3) 歲；體重指數(body mass idex，BMI)22.4～28.3，平均(25.7±3.2)；致傷原因分別為車禍傷248 例，高空墜落傷108 例；開放性骨折96 例，閉合性骨折260 例；根據Schatzker分型原則，Ⅳ型(脛骨平臺內側髁劈裂型)124 例，Ⅴ型(雙髁型)92 例，Ⅵ型(外側髁合并干骺端及脛骨干型)140 例；同時合并膝關節周圍軟組織損傷者112 例，其中前交叉韌帶撕裂44 例，后交叉韌帶損傷28 例，內側半月板損傷20 例，外側半月板損傷12 例，內側副韌帶損傷8 例；合并腓總神經損傷16 例；腓骨骨折44 例；同時伴顱腦損傷者16 例，伴胸、腹部損傷12 例。傷后入院時間3 h～2 d，平均(22.1±20.6) h。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后均給予常規正側位X線片、膝關節局部CT或MRI等影像學檢查，且均行膝關節局部三維CT重建了解骨折情況。完善相應術前檢查后，經急診或擇期手術根據患者具體病情實施脛骨平臺骨折復位、內固定術治療。對于124 例Ⅳ型骨折，給予復位后內側T型或L型鋼板內固定；關節面明顯塌陷者，先用骨膜起子將塌陷關節面撬起，將骨折塊復位，并開窗植入自體松質骨或人工骨壓實，使之平整后置鋼板及螺釘行內固定；對于脛骨平臺后較大骨塊骨折者，復位后可以拉力螺釘自前面進行固定，干骺端不穩定患者可給予雙鋼板內固定。其他合并傷根據具體病情給予適當處理，術后進行適當功能鍛煉[4]。

1.2.2 手術效果評價 所有患者術后均隨訪1年，根據Rasmussen膝關節功能評分標準進行評價，并與健側膝關節進行對比，將療效評價結果分為優、良、中、差四個級別[5]。

1.2.3 相關因素分析指標 根據上述手術效果評價標準將所有患者分為優良組和中差組，并對比兩組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、致傷原因、骨折類型(Schatzker分型)、膝關節周圍合并傷、其他合并傷、手術時機、復位情況、術后并發癥、術后康復情況等差異。

2 結 果

2.1 手術療效評價結果 本組所有患者術后均獲良好隨訪，隨訪1年后，療效為優者172 例，良116 例，可40 例，差28 例，優良率為80.9%(288/356)。根據上述結果將356 例患者分為優良組(n=288)與中差組(n=68)。

2.2 單因素分析 經上述統計分析，兩組患者性別、年齡、BMI、致傷原因、手術時機、其他合并傷等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，而在骨折類型、膝關節周圍合并傷、骨折復位情況、術后并發癥及術后康復等方面比較差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析中具有統計學差異的骨折類型、膝關節周圍合并傷、復位情況、術后并發癥、術后康復等因素進行多因素Logistic回歸分析發現，上述因素均為影響因素(P<0.05或P<0.01)。見表2。

3 討 論

膝關節屬于人體最為復雜且功能較為重要的關節，該關節由脛骨內外髁關節面與股骨髁關節面共同組成，脛骨內側髁略大，外側髁較高，內外側髁均呈周圍高中間低的凹陷形狀，均有內外側半月板覆蓋，內外側髁之間為髁間隆突[6]。當膝關節受到直接或間接暴力損傷時，可造成脛骨平臺的骨折。脛骨平臺骨折在關節外科屬于常見病、多發病，該病主要特點為：受傷原因多為高速、高能損傷，且涉及關節面、骨骼、軟組織較多，可表現為關節軟骨碎裂、下線、軟骨下骨的壓縮塌陷，同時可合并半月板、關節韌帶等損傷[7]。關于該病治療，目前方法較多，且治療相對較為復雜，并發癥較多，術后對患者膝關節功能、勞動能力及生活質量均可造成不同程度的影響[8]。非手術治療雖然能夠避免手術治療的多重風險，但較難達到良好復位，治療后創傷性關節炎及關節功能障礙的發生率較高，故對于脛骨平臺骨折臨床多采取外科手術治療。術中通過對脛骨平臺關節面的調整、塌陷處的植骨及內固定等方式盡可能恢復膝關節關節面的完整，以利于膝關節功能的恢復及遠期并發癥發生率的減低[9]。

隨著近年來影像學技術的不斷發展及骨科手術器械及內固定材料的不斷開發，脛骨平臺骨折的外科手術治療效果得到了很大提高，但因各種醫源性及非醫源性因素的影響，術后效果不佳仍時有發生[10]。提高對影響其手術療效的相關因素的認識，對于臨床手術治療效果的提高具有重要意義。為了探討脛骨平臺手術治療效果的影響因素，筆者回顧分析了356 例經手術治療的脛骨平臺骨折患者的臨床資料，根據Rasmussen膝關節功能評分標準將手術療效分為優良、中差兩組，并針對年齡、性別、BMI、致傷原因、骨折類型(Schatzker分型)、膝關節周圍合并傷、其他合并傷、手術時機、復位情況、術后并發癥、術后康復情況等因素在兩組之間進行了對比分析。結果顯示，隨訪1年后，療效為優者172 例，良116 例，可40 例，差28 例，優良率為80.9%(88/356)，優良組288 例，中差組68 例；兩組患者在性別、年齡、BMI、致傷原因、手術時機、其他合并傷等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，而在骨折類型、膝關節周圍合并傷、骨折復位情況、術后并發癥及術后康復等方面比較差異有統計學意義(P<0.01)。同時筆者針對上述具有統計學意義的5個因素進行了多因素Logistic回歸分析，結果發現骨折類型、膝關節周圍合并傷、復位情況、術后并發癥、術后康復情況均為脛骨平臺手術效果的影響因素(P<0.05或P<0.01)。脛骨平臺骨折Schatzker分型不僅能夠反映關節面骨折情況，同時對周圍軟組織損傷情況及治療后的預后等均有一定反映，分型較低者術后療效更為滿意，但有人研究指出，分型較高者預后差這一觀點可能不適用于所有年齡段患者，因為骨質疏松在老年患者中普遍存在，低能量損傷即可對老年患者造成較為嚴重的雙髁骨折，且經研究各分型之間手術效果無明顯差異[11，12]。膝關節周圍軟組織損傷可增加手術難度，同時若處理不合理，將導致膝關節穩定性較差，限制了術后功能鍛煉，導致肌肉萎縮等的發生，最終導致關節功能障礙[13]。關于該病的手術時機，開放性骨折、合并筋膜室綜合征或神經血管損傷的患者應給予急診手術治療，對于軟組織損傷面積較為嚴重且面積較大者，應給予分期手術治療，而對于閉合性骨折若軟組織腫脹明顯，則應待水腫消退后再行手術，但無論對于何種脛骨平臺骨折，均應盡快手術，手術時機與手術療效具有直接關系[14]。復位質量與術后康復鍛煉情況對該病手術治療效果的影響不言而喻，沒有良好的復位，關節功能難以保障，而術后適當的功能鍛煉對于關節功能的恢復可起到有效促進作用。當然若術后發生手術并發癥，則將對治療效果直接造成不良影響[15]。

表1 脛骨平臺骨折手術療效相關因素單因素分析

表2 脛骨平臺骨折手術療效多因素Logistic回歸分析

綜上所述，筆者認為骨折類型、膝關節周圍合并傷、復位情況、術后并發癥、術后康復情況均為脛骨平臺手術效果的影響因素，了解這些影響因素對于臨床手術時機的選擇、手術方案的制定以及術后康復計劃的實施均具有重要的指導意義。

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