閉合急性與陳舊性跟腱損傷手術重建的中遠期療效

吳劍，鄭勇，劉艷西，石振，彭愛明，張柘，范江榮，鮑同柱

(1.咸寧市中心醫院骨科，湖北 咸寧 437100；2.宜昌市中心醫院骨科，湖北 宜昌 443002)

閉合性跟腱損傷在運動中較為常見，其損傷在臨床上已成為一種較常見的運動創傷，在最常見的肌腱斷裂中居第3位。有報道跟腱損傷手術與保守治療療效無明顯差異，尤其是跟腱陳舊性損傷的患者[1]，我們認為跟腱損傷后遺留踝關節無力，影響關節功能，后期易并發踝部骨性關節炎，我們自2006年9月至2012年3月共收治并獲得完整隨訪的跟腱急性損傷48 例，陳舊性損傷19 例，對其進行手術重建，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者67 例，男53 例，女14 例；年齡18～56 歲，平均37.6 歲。均為單側閉合性跟腱斷裂，急性損傷48 例，其中完全跟腱斷裂37 例，部分斷裂11 例；陳舊性損傷19 例，其中完全跟腱斷裂7 例，部分斷裂12 例，3 例有行跟腱局部封閉治療病史。受傷至手術時間8 h～37 d。撕裂型42 例，斷端馬尾狀，粗細不等，長度參差不齊；撕脫型25 例，止點或止點上1.5 cm處損傷。兩組資料在年齡、性別及基礎疾病方面，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 a)外傷病史，b)傷后跟部疼痛，患足不能提踵，c)局部腫脹，觸痛，跟腱連續性中斷，斷端凹陷，跖屈力弱，d)Thompson征陽性，O’Brien試驗陽性e)B超或磁共振檢查顯示腱纖維斷裂。

1.3 手術方法 患者俯臥位，硬膜外或全身麻醉，術中患肢驅血并使用止血帶，采用跟腱內側縱行切口。對跟腱撕脫患者，清理瘀血塊后，采用Bunnell鋼絲抽出縫合法，固定跟腱于跟骨。新鮮撕裂型跟腱斷裂順行整理斷端纖維，強生1～0可吸收縫線編織縫合法縫合，游離跖肌腱加強縫合，采用可吸收縫線，修復剩余的撕裂處；陳舊性撕裂型跟腱斷裂修整斷端纖維，去除少許變性腱纖維組織，采用Abraham法縫合，在腓腸肌肌、腱結合部下方1 cm處做腱的倒“V”形切開，V臂的長度約大于缺損部的1.5倍。將V部向下拉以使斷端接觸，在無張力下縫合，然后縫合倒V部，如張力較大取腓骨短肌肌腱加強。常規分層縫合腱周組織、皮下組織、皮膚。放置引流條，加壓包扎。

1.4 術后處理 術后用長腿石膏托固定膝關節于屈60°，踝關節跖屈30°～40°位；3周后改高跟短腿石膏固定，練習膝關節活動；6周后拆除石膏托，不負重練習踝關節屈伸及小腿肌力；8周后扶拐下地練習行走；3個月后棄拐行走，6個月內避免劇烈運動。

2 結 果

本組67 例患者隨訪時間6～70個月，平均41個月。6 例傷口一期愈合，術后2周拆線；另1 例傷口有滲出，換藥4周后愈合，急性跟腱損傷患者返回工作崗位平均時間為48 d(42～56 d)，陳舊性跟腱損傷患者返回工作崗位平均時間45 d(38～62 d)，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪所有患者恢復正常的社會生活活動，無跟腱再斷裂發生。

2.1 跟腱損傷評分[2]急性跟腱損傷組術前跟腱損傷評分(1.3±0.31)分，術后3、6及12個月時跟腱損傷評分分別為(8.2±1.12)、(9.55±1.33)和(9.67±1.36)分，與術前比較差異有顯著統計學意義(P<0.01)，術后6個月與術后3個月比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后12個月與術后6個月比較差異無統計學意義(P>0.05)；陳舊性損傷組術前跟腱損傷評分為(3.26±0.84)分，術后3、6及12個月跟腱損傷評分分別為(6.4±1.08)、(9.31±1.28)和(9.57±1.35)分，與術前比較差異有顯著統計學意義(P<0.01)，術后6個月與術后3個月比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后12個月與術后6個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。急性與陳舊性跟腱損傷術后3個月比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后6個月與12個月比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 療效評定 采用Arner-Lindholm法評定標準積分[3]。a)優：患肢無特殊不適，正常行走，提踵有力，肌力無明顯減退，小腿周徑減小小于等于1 cm，背伸和跖屈角度減小小于等于5°。b)良：患肢輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無力，肌力較健側減弱，小腿周徑減小小于等于3 cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈角度減小5°～15°。c)差：患肢有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減小3 cm或以上，背伸角度減小在10°以上，跖屈角度減小大于10°，療效見表1。

表1 閉合急性與陳舊性跟腱損傷術后Arner-Lindholm法療效評定 (例)

2.3 踝關節殘疾障礙指數[4]與單足提踵[5]比例 踝關節殘疾障礙指數顯示急性跟腱損傷在3個月與陳舊性組比較差異無統計學意義(P>0.05)，6個月時急性跟腱損傷組優于陳舊性組(P<0.05)，以后隨訪中差異無統計學意義(P>0.05)。單足提踵顯示急性跟腱損傷在3個月能提踵的比例(20/48)與陳舊性組(9/19)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，6個月時急性跟腱損傷組(47/48)優于陳舊性組(15/19)(P<0.05)，以后隨訪中急性跟腱損傷組(48/48)優于陳舊性組(19/19)，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

跟腱損傷在臨床上是一種較常見的創傷，其位于踝關節后部皮下，位置表淺，容易遭受開放性損傷，有學者報道開放性跟腱損傷占所有跟腱損傷的50%以上[6]，我們研究的所有病例均為閉合性損傷，開放損傷在納入病例中被排除。本組包括急性跟腱損傷與陳舊性跟腱損傷，陳舊性損傷占本研究病例的28%左右，意味著臨床上閉合性跟腱損傷中漏診與誤診率較大，目前對閉合性跟腱損傷的診斷依據主要依靠局部的外傷病史、響聲、局部腫痛、提踵乏力、跟腱形態異常、壓痛及Thompson征陽性等物理檢查[7]。但并非每個患者都有明確外傷史，本組中有1 例因在踮腳夠物時跟腱斷裂，既往因跟骨結節骨質增生在基層醫院多次局部注射類固醇。患者因局部疼痛和步態改變就診。有關跟腱的物理檢查陰性也不能排除跟腱損傷的可能，因為腱鞘完整或者陳舊性斷裂斷端已被瘢痕組織填充，Thompson試驗陰性卻不能完全排除跟腱斷裂[8]。因為踝關節跖屈的肌力不僅限于小腿三頭肌及其延續部跟腱，深層的脛后肌、腓骨肌、趾屈肌和跖肌也參與踝關節的跖屈。所以單純跟腱斷裂時，踝關節跖屈并未完全喪失，只是表現為跖屈力的減弱，尤其是跟腱不完全斷裂的患者，O’Brien、Thompson試驗一樣也可出現假陰性[9]。彩色多普勒超聲和MRI檢查跟腱損傷有較大的優勢，能清晰顯示跟腱斷裂及斷端回縮的情況。臨床上對閉合性跟腱損傷在診斷時應全面檢查，以減少閉合性跟腱損傷的漏診率。

跟腱斷裂手術時機選擇，目前沒有研究證據顯示跟腱斷裂早期采取手術治療的結果優于延期修復，但過度的延長手術干預時間也許會影響預后[10]。Katarina等[11]研究顯示跟腱斷裂1個月以上再進行手術干預對術后踝關節功能有明顯影響。一般情況下斷裂超過3周，腱鞘彈性喪失，內徑減小，肌腱回縮過久，拉攏困難，修復難度明顯增加，我們采用Abraham法縫合損傷跟腱有效的維持了跟腱的大體形態與強度，其中4 例術中因張力過大取腓骨短肌腱吻合加強。根據Carden等[12]的研究，斷裂后1周以內接受手術治療的患者，平均跖屈力是健側的91%，而1周以上接受手術者的跖屈力只有健側的74%。我們通過對閉合的急性與陳舊性跟腱損傷進行手術重建，在隨訪中進行跟腱損傷評分，都較術前有明顯提高。我們在隨訪末期沒有發現急性與陳舊性損傷手術后療效有明顯差異，但術后3個月隨訪有統計學意義，所以跟腱斷裂一旦診斷明確，應完善相關檢查，對手術風險充分評估，排除不能耐受手術的前提下盡早手術，可以提高患者傷后早期的生活質量。

對于跟腱斷裂治療方式的選擇存有爭議，采用手術治療還是非手術治療依賴于年齡、就診時間、平時的活動水平和其他疾患情況。許多作者提倡手術治療，他們認為手術治療可以減少再斷裂率和改善功能，但是手術治療有其相關的手術并發癥，如感染，出血和麻醉風險等[13]。也有學者主張非手術治療，他們研究顯示跟腱斷裂手術治療與非手術治療的療效相當，對手術高風險患者或許是更好的選擇，對年輕患者或平時活動要求較高的患者更應注意得到及時的診治[14]，多中心的回顧性研究顯示手術治療可使患者盡早恢復傷前活動水平和較少再斷裂發生率[15]，Cetti等[16]研究顯示手術治療可使更多患者更早重返活動，較少發生腓腸肌萎縮和更好的踝關節活動范圍。我們的處理經驗與其一致，對于希望早日恢復社會生活的患者應盡早行手術治療，可以取得更好的療效。我們研究的閉合性損傷病例通過手術治療，踝關節的活動范圍得到恢復，沒有遺留明顯的腓腸肌萎縮，結合目前文獻報道我們術后預防感染避免應用奎諾酮類抗生素治療[17]。跟腱斷裂的患者術后應行嚴格的制動6～8周，但最近基于動物的一些試驗研究[18]認為，早期功能刺激能促進肌腱的愈合修復。術后早期負重有更優良的結果，但這一理論需要進一步的臨床來驗證，我們對跟腱斷裂術后采用石膏制動6周并沒有并發石膏固定帶來的嚴重后果，我們的所有病例資料中沒有跟腱再次斷裂的情況發生。

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