DHS治療股骨轉子間骨折失敗原因分析

張一鵬，劉偉新，梁獻會

(1.河南省新安縣第二人民醫院骨科，河南 新安 471800；2.中國人民解放軍五三四醫院骨科，河南 洛陽 471000；3.河南省新安縣中醫院骨科，河南 新安 471800)

股骨轉子間骨折是髖部骨折中常見的低能量或高能量型損傷，目前多主張手術治療，動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)作為轉子間骨折的內固定物已得到臨床普遍的應用[1]，該技術被譽為股骨轉子間骨折治療的金標準，深受醫患親睞。因為其具有骨折端加壓和滑動雙重功能，所以治療股骨轉子間骨折有較高的成功率，但由于手術技術失誤和/或適應證選擇不當導致內固定失敗者并不少見，進一步治療難度較大。本文對3個研究單位行DHS內固定治療的314 例股骨轉子間骨折患者的資料進行回顧性分析，總結失敗原因，探討處理對策，為提高本病治療效果提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 314 例患者系2008年1月至2013年1月有完整隨訪資料的新安縣第二人民醫院、解放軍五三四醫院、新安縣中醫院3個研究單位骨外科收治的新鮮骨折患者。男153 例，女161 例；年齡35～91 歲，平均(62.13±15.36) 歲；受傷原因：跌倒傷206 例，高處墜傷54 例，車禍傷42 例，其他傷12 例。

1.2 手術治療 入院后常規術前評估，改善全身狀況后，在傷后14 d內選擇適當時機完成手術。持續硬麻+腰麻，股外側縱切口入路，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，予股骨骨膜與外側肌之間鈍性分離，暴露股骨大轉子及股外側骨面，直視下復位，用DHS股骨頸干角定位器，在C型臂X線機透視下于股骨外側皮質前后位中點擊入導針，待導針位置、角度及深度滿意后測長，在導針的引導下擴孔、攻絲、置入DHS，調整鋼板位置，使之緊貼于股骨外側的骨皮質，螺釘固定。再次C型臂X線機復查固定復位情況，力求達到解剖復位。術后穿防旋鞋維持患肢外展中立位。次日指導患者行股四頭肌、小腿肌肉等長收縮的功能鍛煉，2周后無負重下活動髖、膝關節，6～8周后根據X線片顯示的骨痂生長情況扶拐活動，逐步過度到負重活動，骨折愈合后棄拐行走。

1.3 分析指標 a)患者的性別、年齡；b)損傷原因。分為低能量型損傷(跌倒傷)和高能量型損傷(墜落傷、車禍傷)；c)骨質疏松程度采用Singh指數分級；d)骨折復位質量。主要骨折塊復位后移位小于4 mm為復位滿意或解剖復位[2]。e)測量尖頂距(tip apex distance，TAD)。根據Baumgaertner[3]描述的評估方法進行測量。

1.4 隨訪 手術后定期隨訪，隨訪時間4～36個月，根據首次X線片認定治療結果。有以下其中1條者為DHS治療失敗[4]：a)螺釘穿出股骨頭。b)髖內翻畸形大于100°。c)螺釘加壓滑動超過20 mm。d)螺釘松動、退出。e)鋼板斷裂。f)骨折不愈合。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，失敗率描述其95%可信限(95%CI)，計數資料χ2檢驗，多因素逐步Logistic回歸篩選獨立相關因素。

2 結 果

2.1 治療結果 在314 例DHS治療的患者中，48 例內固定失敗，失敗率15.29%，95%CI：11.28%～19.29%，髖螺釘切割穿出股骨頭22 例(45.83%)，螺釘松動退出15 例(31.25%)，髖內翻6 例(12.50%)，骨折不愈合3 例(6.25%)，鋼板斷裂2 例(4.67%)。失敗患者均出現不同程度患髖關節疼痛、肢體縮短、跛行及關節活動受限等癥狀。

2.2 單變量分析 年齡大、Singh指數低、骨折復位不滿意和TAD大于等于25 mm者DHS治療的失敗率高(見表1)。

表1 DHS內固定失敗的單變量分析

2.3 多變量Logistic回歸分析 納入因素編碼賦值，治療結果：成功=0，失敗=1；年齡：小于50 歲=0，50～60 歲=1，大于60 歲=2；損傷原因：低能量型損傷=0，高能量型損傷=1；Singh指數：1級=0，2級=1，3級=2，4級=3，大于等于5級=4；骨折復位：滿意=0，不滿意=1；TAD：小于25 mm=0、大于等于25 mm=1。逐步前進法回歸，4個變量均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 影響DHS治療失敗的多變量逐步Logistic回歸結果

3 討 論

DHS內固定迄今仍是外科治療股骨轉子間骨折的重要方法之一，DHS固定的原則是負荷分擔，而非負荷承擔型內固定能將股骨頭所承受的壓力均勻地傳遞至股骨中上段堅實骨皮質部以支撐體重，為早期負重活動創造條件[5]。其優點是：依靠股骨干皮質骨及股骨距堅固著力部位固定，固定強度大，順應髖關節負重力線，剪應力小，加強了對抗股骨外側張力的強度，防止大轉子上移和頭下沉的巨大剪應力和折彎力，使固定更加穩定[6]。但因DHS承受的折彎力大，易出現螺釘拔出或鋼板斷裂等并發癥，失敗率高達10%～20%[7]。導致DHS內固定失敗的原因是多方面的，本資料顯示年齡、骨質量、骨折復位質量及TAD與治療的成敗密切相關。

3.1 股骨近端骨質量與失敗的關系 骨質量包括骨的硬度、彈性、強度等，這些因素決定著內固定的穩定程度。而DHS是板-釘內固定物，無防旋轉功能，骨質良好則內固定容易獲得較大的把持力，術后亦可積極功能鍛煉。如果骨質量差，對內固定螺釘的把持力有限，頭釘部應力集中，骨折雖解剖復位，但內固定不夠堅強，容易導致螺釘松動、退釘及髖內翻畸形。從本組資料來看，Singh指數1級、2級、3級、4級和大于等于5級者DHS內固定的失敗率分別是26.47%、15.79%、8.82%、4.44%和4.35%，多因素分析的OR值為0.616(95%CI：0.459～0.826)，即在扣除了其他因素的影響后，Singh指數每升高1個級別便會降低38.4%DSH內固定失敗的可能，或者說Singh指數每降低1個級別，DSH內固定失敗的風險將會增加1.623(1/0.616)倍。因此，骨質疏松是引起內固定失敗的主要原因，對嚴重骨質疏松的不穩定型骨折患者應避免單獨選用DHS內固定治療[8]，當術中已經發現螺釘擰不緊時，應根據具體情況應用骨水泥或植骨材料充填以達到增強內固定穩定性的效果[9]，千萬不要存在僥幸心理，不做任何處理。另外，骨質疏松的患者術后不要過早活動及負重，補鈣治療以改善骨質量[10]。

3.2 年齡與失敗的關系 從本資料失敗病例的年齡分布上看，失敗率隨著年齡的增加而增高，年齡小于50 歲、50～60 歲和大于60 歲者失敗率分別是3.66%、9.52%和23.08%。年齡大于60 歲者是小于50 歲者的3.519(95%CI：1.419～8.727)倍。所以，60 歲以上的老年患者是DHS治療失敗的高危群體。骨質疏松的程度隨年齡的增長而加重，高齡老人股骨轉子間骨折往往伴有較嚴重的骨質疏松癥，因此，在年齡這個角度上實際提示著骨質疏松的重要影響[11]。

3.3 螺釘置入位置與失敗的關系 DHS治療股骨轉子間骨折的原理在于通過鋼板固定于外側骨皮質，在承擔應張力的同時恢復股骨干的正常解剖軸線。螺釘通過Ward三角區可以減少對壓力骨小梁和張力骨小梁的破壞，從而發揮堅強的內固定和防止髖內翻的作用，因此，選擇恰當的進釘角度和方向至關重要。關于主螺釘最理想的置入位置，目前尚無定論，有學者認為骨質較好者螺釘置于股骨頸的中軸線上可獲得較好效果，而骨質疏松患者最好將主釘置于正位片的中、下1/3交點及側位片股骨頸的中心接近股骨矩的位置，此處剛好是拉力骨小梁與壓力骨小梁的交會處，可以獲得最大的拉力。Baumgaertner等[3]提出了“尖頂距”的概念，在解剖位置下，股骨頭頸正位中軸線交與股骨頭關節面之點與頭釘頂點距離之和即為TAD。有研究發現TAD小于20 mm的118 例患者中無一例發生頭釘切割，而TAD大于50 mm的患者者，切割率高達60%[1]。本組TAD超過25 mm者DHS固定失敗的0R值為2.904，所以TAD超過25 mm將增加失敗的風險。另外，內固定物的選擇對DHS內固定失敗也有重要影響，如骨螺釘的長度不夠在負重后致螺釘脫出[12]，如果鋼板長度不夠，力臂較短，或鋼板沒有緊貼于股骨正側方，易致固定不牢，螺釘松動。

3.4 骨折復位質量與失敗的關系 實現骨折端的良好復位是預防內固定失敗的重要因素，股骨粗隆下內側骨皮質結構是股骨上段應力傳導的重要結構之一。不穩定股骨骨折常有粉碎骨塊和壓縮后骨缺損致使骨皮質不連續，若骨折復位不良，骨缺損仍然存在，達不到力學穩定和骨質愈合的要求，則術后患肢的應力不是更多地通過骨來傳導，而是通過股骨頸螺釘來傳導，容易導致螺釘切割股骨頭，螺釘折斷、松動、髖內翻畸形等。本資料多因素分析顯示，主要骨折塊復位后移位大于4 mm者的失敗率較復位后移位小于4 mm者增加2.792倍。為此，術前應有充分的影像學檢查，髖部正、側位X線片或CT三維重建，清楚了解骨折端形態、骨皮質的完整性，手術中骨折斷端缺損不能通過復位糾正時，需植骨以保證骨皮質的連續性，促進骨折愈合[13]。

3.5 骨折粉碎程度與失敗的關系 內固定的穩定程度與骨折的粉碎程度有關，粉碎程度越重，術中復位越難，骨折端穩定性越差，內固定物承受的應力越大，DHS固定的失敗率越高。余占洪等[14]分析DHS內固定治療股骨轉子間骨折96 例患者中15 例內固定失敗病例均為股骨轉子間粉碎骨折，粉碎性股骨轉子間骨折導致股骨矩和內側皮質缺損，支點內移，負重時失去支撐，容易造成髖內翻畸形，治療失敗。

3.6 功能鍛煉與失敗的關系 若患者術后過早下地負重、鍛煉不當，則可能發生假體脫位、內固定松動、退出、髖內翻以及再骨折的可能[15]。特別對于骨質疏松的老年及肥胖患者術后應適當延遲下地活動時間，負重活動的時間需根據骨折類型、復位情況、骨質量、骨愈合的情況而定[16]。醫護人員應向患者講明開始活動和負重的時間，規范康復鍛煉。

總之，致使股骨轉子間骨折DHS治療失敗的原因很多，在DHS內固定的過程中，應將患者的年齡、骨質量、術中復位質量、骨折粉碎程度以及植入螺釘的位置等作為重要參考。除了患者年齡、骨質量、骨折粉碎程度等為不可控因素外，施術者必須重視支持結構重建，規范手術操作，掌握手術技巧，提高手術質量等，這對于減少失敗至關重要。

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