早期無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床研究

王運

【摘要】 目的：觀察早期應用無創正壓通氣（NPPV）治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的臨床療效及安全性。方法：選擇2012年11月-2013年4月本院呼吸科收治的COPD急性加重期患者28例，按隨機數字表法分為NPPV組和對照組，每組各14例。對照組患者接受常規藥物治療，治療組在常規藥物治療的同時，采用NPPV治療，首次治療時間2 h，每日累計治療時間8 h以上。觀察兩組患者治療后各時間段的各項生理指標，包括動脈血氧分壓（PaCO2）呼吸頻率（RR）、心率（HR）、輔助呼吸肌評分、插管率及死亡率。結果：治療后，治療組PaCO2、RR、HR、輔助呼吸肌評分及插管率與對照組相比，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療組死亡率為4.9%，低于對照組的5.4%，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論：早期應用NPPV治療COPD急性加重期患者能顯著改善患者的各項生理指標，緩解病情，適當降低死亡率。

【關鍵詞】 無創正壓通氣； 肺疾病； 阻塞性； 慢性； 急性加重期； 死亡率

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者在急性加重期，由于氣道阻力增大等原因會出現呼吸困難、呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭，常規藥物治療效果并不理想，而傳統的機械通氣方法需要切開氣管或氣管插管，存在創傷性，且治療復雜，護理要求高，限制了其廣泛開展。近年來，無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治療COPD急性加重期（acute exacerbations chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者已經廣泛應用于臨床[1]，早期應用可以有效緩解病情，減少插管率[2]。但其在肺性腦病的治療效果上存在爭議，中華醫學會重癥醫學分會在2007年的AECOPD指南中明確指出：意識不清，昏迷為NPPV治療的絕對禁忌證[3]。本文通過隨機對照臨床研究，探討早期應用NPPV治療COPD的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年11月-2013年4月本院呼吸科收治的COPD急性加重期患者28例，均符合入選標準，按隨機數字表法分為對照組和NPPV組，每組14例。兩組患者治療前年齡、病程、各項生理指標比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標準 入選患者滿足以下條件：（1）符合2007年中華醫學會重癥學分會制定的對COPD的定義[3]；（2）COPD為急性發作；（3）pH值≥7.25，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45 mm Hg。

1.3 排除標準 （1）拒絕治療者；（2）心跳、呼吸停止，動脈收縮壓<90 mm Hg；（3）意識不清，昏迷，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）<8分；（4）臟器功能不全者；（5）嚴重腹脹或近期行消化道手術者；（6）因面部損傷不能配合面罩治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 予以常規藥物治療，包括β2受體激動劑、祛痰劑、支氣管解痙劑、糖皮質激素及抗生素等，并予以持續鼻導管吸氧，保持流量為2～3 L/min，并維持經皮脈搏容積血氧飽和度為90%～95%。

1.4.2 治療組 在對照組常規治療的基礎上行NPPV治療，選用雙水平正壓通氣（BiPAP）呼吸機（BiPAP S/T，美國偉康公司）經面罩進行無創通氣治療。選擇自主呼吸模式，頻率12次/min，初始呼吸末氣壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）為2～4 cm/H2O（4 cm/H2O=0.098 kPa），逐漸增至4～8 cm/H2O。初始壓力支持水平6～8 cm/H2O，以每次2 cm/H2O的水平遞增，直至患者臨床呼吸狀況明顯改善。首次治療持續2 h以上，前2天保持每日累計時間12 h以上，并保證患者進餐、交談等個人活動時間。隨著患者氣血狀況的改善，3 d后逐漸減少至每日累計時間8 h，療程為10 d。

1.5 觀察指標 選用S1500型監護儀（美國spacelab公司）記錄HR和RR；Nova-M血氣分析儀分析PaCO2；根據相關文獻標準進行輔助呼吸肌評分[4]，分為0～5級：0級為無明顯肌肉緊張或周期性收縮，5級為頸部肌肉強烈周期性收縮，等級越高，患者嚴重程度越高。觀察上述指標在治療前和治療后24、72 h的數值。此外，觀察治療前后各組插管率及死亡率。

1.6 統計學處理 采用SPSS 11.5統計學軟件對數據進行處理，進計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組治療后不同時間段，RR、HR、PaCO2水平均有不同程度的下降，治療組下降更為明顯，輔助呼吸肌參與減少，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。治療組插管率為11.2%，顯著低于對照組的45.1%，差異有統計學意義（P<0.05）；死亡率為4.9%，略低于對照組的5.4%，但差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

COPD患者因氣道阻力過高，呼吸不完全以及營養不良，致使呼吸肌收縮力減退，呼吸中樞感知功能低下[4]。在COPD急性加重期，患者容易合并各種感染，氣道阻力增加更為明顯，通氣功能進一步下降，會出現低氧及嚴重的CO2潴留，產生內源性呼氣末正壓，最終導致呼吸肌疲勞、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒[5]。常規的藥物治療方法是應用激素、抗炎藥物、支氣管擴張劑以及化痰藥物；同時對患者予以低流量吸氧，但常規的藥物治療效果并不明顯，當常規藥物治療不明顯時，就需要建立人工氣道進行傳統的機械通氣[6-7]。這種治療存在創傷性，治療復雜，且容易加重肺部感染，導致病情反復甚至呼吸機依賴[8]。近年來，國內外學者將NPPV用于治療COPD急性加重期患者，取得了較好的治療效果，研究發現，COPD急性加重期患者；如果能夠早期（入院后48 h以內）應用COPD治療，可以有效緩解呼吸肌疲勞，預防呼吸衰竭[9]。本研究中，治療組和對照組患者在治療后各個時間段RR、HR、PaCO2水平及插管率均有下降，輔助呼吸肌參與減少，治療組下降更為明顯，本文的研究結果與國內外其他研究結果相符。

對NPPV應用指征的把握是治療成功的關鍵因素，COPD急性加重期患者，其酸中毒程度、氣血指標昏迷程度都應該作為治療指征，按照相關標準進行治療[10-12]。本研究中入選患者pH值、PaCO2值等氣血指標符合相關標準，排除因素也嚴格按照標準進行。

本研究所采用BiPAP呼吸機使用方便、體積小、面罩的舒適性好，有多種呼吸模式的選擇，可以由患者控制呼吸頻率和吸氣時間，且能根據患者具體情況，先選擇較低參數，后遞增至較高參數，故人機協調性高。但是應用時間過長會導致患者氣道干燥，不利于分泌物的引流；因此，使用NPPV治療同時也要進行生理鹽水霧化吸入，保證患者氣道濕潤，治療也時間不宜過長，且要有一定的間隔。本研究中，患者前2天每日治療時間累計12 h以上，3 d后立即下降為8 h，是為了保持患者氣道濕潤，分泌物的順利引流。根據應用指征把握好選擇適合NPPV治療的患者，合理選擇呼吸機模式及參數，合理選擇治療時間，早期應用NPPV治療COPD患者療效會更加顯著。

目前有研究發現，意識不清、昏迷及嚴重呼吸衰竭并非NPPV治療的禁忌證，NPPV對治療有上述癥狀的患者同樣適用[13]。由于樣本量有限，入選患者GCS均在8分以上，意識清醒，本研究未進行與之相關的研究。

總之，早期應用NPPV治療COPD重癥急性期患者，能顯著改善患者的各項生理指標，緩解病情，適當降低死亡率和插管率，適合在臨床上廣泛使用。

參考文獻

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[13] Yeow M E，Santanilla J I.Noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department[J].Emerg Med Clin North Am，2008，26（3）：835-847.

（收稿日期：2013-08-19） （本文編輯：蔡元元）

對NPPV應用指征的把握是治療成功的關鍵因素，COPD急性加重期患者，其酸中毒程度、氣血指標昏迷程度都應該作為治療指征，按照相關標準進行治療[10-12]。本研究中入選患者pH值、PaCO2值等氣血指標符合相關標準，排除因素也嚴格按照標準進行。

本研究所采用BiPAP呼吸機使用方便、體積小、面罩的舒適性好，有多種呼吸模式的選擇，可以由患者控制呼吸頻率和吸氣時間，且能根據患者具體情況，先選擇較低參數，后遞增至較高參數，故人機協調性高。但是應用時間過長會導致患者氣道干燥，不利于分泌物的引流；因此，使用NPPV治療同時也要進行生理鹽水霧化吸入，保證患者氣道濕潤，治療也時間不宜過長，且要有一定的間隔。本研究中，患者前2天每日治療時間累計12 h以上，3 d后立即下降為8 h，是為了保持患者氣道濕潤，分泌物的順利引流。根據應用指征把握好選擇適合NPPV治療的患者，合理選擇呼吸機模式及參數，合理選擇治療時間，早期應用NPPV治療COPD患者療效會更加顯著。

目前有研究發現，意識不清、昏迷及嚴重呼吸衰竭并非NPPV治療的禁忌證，NPPV對治療有上述癥狀的患者同樣適用[13]。由于樣本量有限，入選患者GCS均在8分以上，意識清醒，本研究未進行與之相關的研究。

總之，早期應用NPPV治療COPD重癥急性期患者，能顯著改善患者的各項生理指標，緩解病情，適當降低死亡率和插管率，適合在臨床上廣泛使用。

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（收稿日期：2013-08-19） （本文編輯：蔡元元）

對NPPV應用指征的把握是治療成功的關鍵因素，COPD急性加重期患者，其酸中毒程度、氣血指標昏迷程度都應該作為治療指征，按照相關標準進行治療[10-12]。本研究中入選患者pH值、PaCO2值等氣血指標符合相關標準，排除因素也嚴格按照標準進行。

本研究所采用BiPAP呼吸機使用方便、體積小、面罩的舒適性好，有多種呼吸模式的選擇，可以由患者控制呼吸頻率和吸氣時間，且能根據患者具體情況，先選擇較低參數，后遞增至較高參數，故人機協調性高。但是應用時間過長會導致患者氣道干燥，不利于分泌物的引流；因此，使用NPPV治療同時也要進行生理鹽水霧化吸入，保證患者氣道濕潤，治療也時間不宜過長，且要有一定的間隔。本研究中，患者前2天每日治療時間累計12 h以上，3 d后立即下降為8 h，是為了保持患者氣道濕潤，分泌物的順利引流。根據應用指征把握好選擇適合NPPV治療的患者，合理選擇呼吸機模式及參數，合理選擇治療時間，早期應用NPPV治療COPD患者療效會更加顯著。

目前有研究發現，意識不清、昏迷及嚴重呼吸衰竭并非NPPV治療的禁忌證，NPPV對治療有上述癥狀的患者同樣適用[13]。由于樣本量有限，入選患者GCS均在8分以上，意識清醒，本研究未進行與之相關的研究。

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[13] Yeow M E，Santanilla J I.Noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department[J].Emerg Med Clin North Am，2008，26（3）：835-847.

（收稿日期：2013-08-19） （本文編輯：蔡元元）