談各種管道的心胸外科護(hù)理方法

趙秀玲

心胸外科危重患者臨床應(yīng)用管道的觀察及研究，系統(tǒng)闡述多種管道的綜合護(hù)理方法、具體措施，對(duì)于在工作中容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)提出了自己的觀點(diǎn)；并分別從一般常用管道護(hù)理及專科特殊管道護(hù)理兩大方面，全面分析各種管道的護(hù)理研究方法，以提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

1 評(píng)估分析

評(píng)估患者全身置管及時(shí)清理掉；填寫管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，包括管道種類、患者意識(shí)的評(píng)分及護(hù)理防范措施等。

2 整頓標(biāo)識(shí)

據(jù)作用或名稱用1cm×2cm有粘性的打號(hào)標(biāo)簽紙寫上管道名稱、留置時(shí)間、拔管時(shí)間，貼于管道上；進(jìn)入體內(nèi)液體的管道用綠底白字標(biāo)識(shí)，引流出體內(nèi)液體的管道用紅底白字標(biāo)識(shí)，同時(shí)在管道進(jìn)出處做好染色標(biāo)記或用線結(jié)扎以助于了解管道滑脫情況；靜脈管使用藍(lán)色標(biāo)簽，動(dòng)脈管使用紅色標(biāo)簽，引流管用黃色標(biāo)簽；盡量把管道所接的容器放在同一側(cè)的床邊，以便于觀察。

3 規(guī)范管理

嚴(yán)格做到妥善固定、無菌操作、引流通暢、準(zhǔn)確記錄。

4 嚴(yán)密觀察

定期有效地巡視觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，并予以跟蹤記錄。

1、多種管道的綜合護(hù)理

2、一般常用管道

（1）吸氧管道：心胸外科危重患者建議采用雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法，鼻導(dǎo)管應(yīng)每4h更換1 次并隨時(shí)清除鼻腔內(nèi)的分泌物；氧氣必須濕化吸入，氧流量一般為每分鐘4～8l。必要時(shí)可做氣管切開或人工呼吸以增加通氣和吸氧濃度，直到動(dòng)脈血二氧化碳分壓<40mmhg ，動(dòng)脈血氧飽和度>93% ，神志清楚，血壓心率恢復(fù)到正常為止，并用40%氧濃度吸入以防發(fā)生氧中毒。

（2）胃管：對(duì)有食物反流現(xiàn)象者，應(yīng)延長置管深度（約55～56cm）；無食物反流者，可將胃管插至胃賁門處（約10～45cm），避免胃管末端因長時(shí)間胃酸浸泡而發(fā)生變性。更換胃管的時(shí)間以4周為宜，既可減輕患者痛苦，減少感染機(jī)會(huì)，又可避免因反復(fù)插管導(dǎo)致鼻腔、食管黏膜的機(jī)械性損傷。每次管飼前先檢查胃管是否在胃內(nèi)及有無阻塞；管飼中應(yīng)密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況；管飼完畢，用少量溫開水沖洗胃管。

（3）留置導(dǎo)尿管：插管時(shí)嚴(yán)格無菌操作、留管期間謹(jǐn)防逆行感染是預(yù)防尿路感染的關(guān)鍵。同時(shí)應(yīng)每日定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管以訓(xùn)練膀胱的舒縮功能。拔管前應(yīng)先用呋喃西林沖洗膀胱，拔管后囑病人在第1 次自行排尿后告知護(hù)士。尤其是年齡較小的患兒，極易因尿道黏膜損傷而致疼痛不敢排尿，引發(fā)急性尿潴留，此時(shí)可用熱毛巾擦洗會(huì)陰或輕揉下腹以助排尿。

（4）專科特殊管道：引流管 嚴(yán)格無菌操作，保證引流通暢，經(jīng)常檢查管道是否扭曲、堵塞、受壓或液體外滲；維持良好的固定，病人翻身、排便、下床、搬移時(shí)防止引流管滑脫、折斷或受污染；嚴(yán)密觀察引流物的顏色、量、性狀并及時(shí)記錄，如引流液呈血性且流速快或量多，考慮活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。及時(shí)清倒引流液，引流袋、負(fù)壓器每日應(yīng)更換。

深靜脈置管，嚴(yán)格無菌操作。（1）選用75%的酒精消毒皮膚，待干后再以碘伏消毒。碘伏可在局部皮膚形成一層薄膜，掩蓋皮膚導(dǎo)管入口處，防止細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管旁竇進(jìn)入血液。（2）每24h更換無菌敷料，穿刺點(diǎn)如有滲血、污染或者透明膜固定不牢則需立即更換。插管部位應(yīng)選擇透氣性好的棉質(zhì)敷料或紗布覆蓋，不提倡用透明敷料。研究表明，透明敷料比棉質(zhì)敷料更易導(dǎo)致感染。（3）導(dǎo)管末端連接肝素帽或可來福接頭，連接輸液裝置前需用碘酒、乙醇消毒接頭，并用無菌紗布包裹固定。（4）每日更換輸液器、三通接頭及接頭處的無菌巾，每2日將導(dǎo)管外拔1.0cm。（5）置管期間，認(rèn)真觀察穿刺點(diǎn)及患者情況，如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅、 腫、滲液，患者感覺疼痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血象升高，警惕感染發(fā)生，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。

妥善固定導(dǎo)管，認(rèn)真觀察導(dǎo)管有無移位或脫出，切口膜是否干燥、固定。如懷疑導(dǎo)管出現(xiàn)移位，應(yīng)該確定導(dǎo)管是否仍停留于血管內(nèi)，如仍在血管中則應(yīng)立即固定，嚴(yán)禁將導(dǎo)管外露部分送入血管中。

防止導(dǎo)管堵塞及血栓形成。（1）保持輸液通暢，避免打折、扭曲。注意輸液速度是否自行減慢或停止，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。（2）預(yù)防血栓形成：采用生理鹽水加肝素鈉0.025萬u沖洗管道，每日2次。如果導(dǎo)管內(nèi)輸注的是特殊藥物（如多巴胺、硝普鈉等），沖洗前需暫停輸液，用注射器回抽4～5ml血液后方可將肝素鹽水推入。操作動(dòng)作需迅速，以防止患者因停藥出現(xiàn)不良反應(yīng)[3]。如推注時(shí)有阻力，嚴(yán)禁高壓向血管內(nèi)注射，以防血塊進(jìn)入肺循環(huán)引起栓塞；可使用肝素鹽水反復(fù)回抽，同時(shí)逆著導(dǎo)管的走向反復(fù)多次揉摩，直到將血栓抽出。（3）封管時(shí)，采用上述同等濃度肝素鹽水或生理鹽水作正壓封管，邊推注邊退出針頭，使肝素液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔；封管速度宜慢，以減少對(duì)血管壁的沖擊力，最后用肝素帽封閉三通接頭。

拔管護(hù)理 ：

（1）導(dǎo)管更換及拔除 嚴(yán)格消毒導(dǎo)管周圍皮膚后通過原穿刺點(diǎn)更換導(dǎo)管；拔管時(shí)間取決于病情及有無感染和堵塞，一般保留7～10 天。拔管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以無菌紗布輕輕覆蓋然后拔除，無菌紗布保留3～4天；拔出的導(dǎo)管需觀察是否完整，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。 （2）拔管后護(hù)理 拔管后應(yīng)每2h給予患者翻身、叩背協(xié)助排痰1次；對(duì)不會(huì)咳嗽的患兒可用拇指或食指在吸氣末稍用力按壓胸骨上凹以刺激咳嗽；據(jù)病情給予氧氣霧化吸入；患者床旁仍放置必要的搶救器材，呼吸機(jī)亦放置床邊24h；采取半臥位以利患者胸廓的擴(kuò)張和引流。

指導(dǎo)病人深吸一口氣后屏氣，用凡士林紗布蓋住引流口迅速拔出引流管，并指導(dǎo)病人深慢呼吸以放松情緒，減輕疼痛。研究表明，拔除胸腔閉式引流管時(shí)，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥常規(guī)劑量的同時(shí)輔以深慢呼吸放松練習(xí)的方式鎮(zhèn)痛效果更為顯著。拔管后不宜立即下床活動(dòng)，以免空氣從胸壁引流口處進(jìn)入胸腔引起張力性氣胸。觀察病人有無呼吸困難、氣胸、皮下氣腫，檢查引流孔是否密蓋或繼續(xù)滲液。若拔管2天后仍有胸液漏出，應(yīng)立即更換敷料并作相應(yīng)處理。協(xié)助患者翻身、咳嗽咳痰，促使肺膨脹。心胸外科危重患者病情復(fù)雜，變化迅速，管道多樣，護(hù)理困難。只有遵循臨床管道護(hù)理的基本原則，掌握各常見管道的護(hù)理措施及注意事項(xiàng)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床問題，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)也應(yīng)注意在臨床護(hù)理實(shí)踐中勤于觀察，不斷探索，不斷總結(jié)，以更好地為病人提供安全舒適的護(hù)理，不斷提高護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量。