艾滋病危險性性行為干預面臨的倫理難題

朱海林

摘 要：在性傳播成為我國艾滋病傳播主要途徑的情況下，客觀上要求把危險性性行為干預作為我國艾滋病防控的重點。目前我國艾滋病危險性性行為干預仍然面臨一系列倫理難題，如性道德教育與性健康教育存在明顯沖突，商業性性行為干預面臨倫理、法律或政策困境，同性戀者面臨“道德多數”的社會環境且基本處于“地下狀態”，多性伴行為動機復雜，安全套推廣仍然面臨倫理、法律爭議和實際困難，相當數量的艾滋病病毒感染者和病人未被發現等。面對這些難題，國家應在調整艾滋病防治工作格局、落實“預防為主”方針的基礎上，明確把危險性性行為干預作為當前我國艾滋病防控的重點，同時對艾滋病各類危險性性行為干預面臨的具體難題實施有針對性的干預策略。

關鍵詞：艾滋病危險性性行為；性道德；性健康；道德多數；“預防為主”方針

中圖分類號：B8234 文獻標志碼：A 文章編號：1671-1254（2014）01-0005-05

艾滋病危險性性行為是指有感染和傳播艾滋病危險的性行為。根據中華人民共和國衛生部、聯合國艾滋病規劃署和世界衛生組織發布的數據，從2005年開始，我國艾滋病新發感染中性傳播的比例超過注射吸毒傳播，并持續攀升，性傳播已成為我國艾滋病傳播的主要途徑：新發感染中性傳播2005年占49.8%，2007年占56.9%，2009年占74.7%，2011年占81.6%，2012年1-10月占84.9%，2013年1-9月占89.9%。在這樣的情況下，艾滋病危險性性行為干預的實際效果如何，直接決定著艾滋病防控的總體成效。這在客觀上要求把危險性性行為干預作為我國艾滋病防控的重點。但是目前，我國艾滋病危險性性行為干預仍然面臨諸多難題。這些難題大多直接表現在法律、政策和社會等方面，但深層根源在于價值觀、道德觀層面的倫理難題。正視和解決這些倫理難題是增強艾滋病危險性性行為干預實效、遏制艾滋病性傳播的必由之路。

一、危險性性行為干預是當前我國艾滋病防控的重點

[JP+1]在性傳播成為我國艾滋病傳播主要途徑的情況下，把危險性性行為干預作為艾滋病防控的重點已經成為一種客觀的必然要求。具體地說，艾滋病傳播風險中的危險性性行為主要有四類。

（一）商業性性行為

[JP+1]所謂商業性性行為，是指以金錢或其他利益交換為目的而發生的性行為。新中國成立后，國家通過政權力量強行消滅了賣淫嫖娼現象；但改革開放后，這一現象在我國死灰復燃，商業性性交易甚至“性產業”雖經多次“掃黃”“嚴打”，不僅沒有銷聲匿跡，反而呈持續蔓延態勢。長期以來，商業性性行為一直都是導致艾滋病性傳播的高危行為。世界艾滋病防控實踐充分證明，在性工作者人群中開展包括健康知識教育、同伴教育、推廣使用安全套等在內的行為干預，是預防艾滋病商業性性傳播的有效途徑。但這一措施在我國的實踐效果并不理想，商業性性傳播仍然是導致我國艾滋病傳播的一條重要途徑，商業性性行為干預仍然是我國艾滋病防控的一個艱巨任務。

（二）同性性行為

[JP+1]艾滋病在西方曾經被認為是同性戀者的疾病，70%的艾滋病感染者是男同性戀者。在我國，同性戀、雙性戀人口占社會性成熟人口的3%至4%，約3600至4800萬人[1]，同性戀者感染艾滋病的比例遠遠高于普通人群。尤其是近年來，同性傳播艾滋病的比例呈快速上升趨勢。中華人民共和國衛生部、聯合國艾滋病規劃署和世界衛生組織發布的數據顯示：我國新發艾滋病感染者中同性傳播2007年占12.2%，2009年急劇上升到32.5%，2011年占29.4%；其中，男男同性性傳播的比例上升尤為明顯，2011年占15%，2012年占21.1%。這在一些群體和地區表現更加突出。比如：2012年我國新發現的學生艾滋病病毒感染者和病人中，同性性傳播占64.8%；北京市從2007年至2013年10月底的相關數據顯示，北京市艾滋病性傳播比例從2006年的41.5%上升到96.7%，其中男男同性性傳播比例從22.8%激增至目前的69.1%。

（三）多性伴行為

[JP+1]多性伴行為是指與超過一個以上的性伴發生過性行為的情況。隨著人們性觀念的日益開放，多性伴的發生率迅速增加。中國人民大學性社會學研究所所長潘綏銘教授主持的“中國人的性行為與性關系”課題調查結果顯示，2000年，我國多性伴發生率為1/8，2006年達1/4，2010年高達1/3。根據性行為傳播理論，當一個人在一周內與兩個性伴發生關系，就意味著他（她）間接地與十幾個人發生了性關系。日常的性行為，包括夫妻之間的性接觸都可能成為艾滋病向一般人群擴散的中介。在艾滋病流行區，婚內性行為的危險系數也不斷增加，夫妻之間的非保護性性行為也在艾滋病危險性性行為之列。

（四）非保護性性行為

所謂非保護性性行為，是指未能每次都使用安全套的性行為。目前全球70%-80%的感染者都是通過非保護性性行為感染艾滋病病毒的。特別是無保護的商業性性行為、同性性行為、多性伴性行為交織在一起，性工作者與嫖客之間的性行為、同性特別是男男性行為以及多性伴性行為等，都有可能將艾滋病的傳播從社會蔓延到家庭。中華人民共和國衛生部、聯合國艾滋病規劃署、世界衛生組織發布的數據顯示：2011年有32%的暗娼不能堅持每次使用安全套；有87%的男男性行為者最近6個月與多個同性性伴發生性行為，其中只有44%的男男性行為者堅持使用安全套[2]。可以說，非保護性性行為是導致艾滋病性傳播的風險歸因，加強非保護性性行為干預是艾滋病危險性性行為干預的關鍵一環。

當然，商業性性行為、同性性行為、多性伴行為及非保護性性行為之間存在一定的交叉或重疊，上述分類主要是基于這些行為的特點和傳播艾滋病危險性的程度而做出的。比如，商業性性行為也可能發生在同性之間；商業性性行為者、同性性行為者如果在同一時期內與多個性伴發生性關系，那么，他們同時也是多性伴行為者；商業性性行為者、同性性行為者及多性伴行為者如果未能堅持每次正確使用安全套，那么，他們同時也是非保護性性行為者。因此，對上述四類危險性性行為的干預也不是互相孤立的，而是一個緊密聯系、互相聯動的綜合干預過程。

二、艾滋病危險性性行為干預面臨的主要倫理難題

在我國艾滋病防治政策日益科學理性、毒品注射傳播得到較好控制的情況下，性傳播比例之所以持續攀升并成為我國艾滋病傳播的主要途徑，除了由性行為本身的廣泛性和私隱性所導致的危險性性行為干預具有特殊難度這一客觀因素之外，我國艾滋病各類危險性性行為干預仍然面臨諸多倫理難題。這是艾滋病危險性行為干預不能取得應有效果，進而導致性傳播比例持續上升的深層因素。歸納起來，主要有六個方面。

（一）我國性道德教育與性健康教育存在明顯沖突

這種沖突主要表現在我國性道德教育未能正視婚前和婚外性行為客觀存在的現實，未能適應性健康教育的要求。一系列實證調研結果顯示，目前我國公眾已經基本接受了婚前同居行為，但能夠兼容和支持性健康教育的性道德觀念和規范在我國并未建立起來，性道德教育仍然在很大程度上排斥對青少年的性健康教育，導致青少年對艾滋病知識的認知度不高，普遍缺乏安全防護意識。應該說，當前我國青少年特別是大學生群體艾滋病感染率快速上升就與此有或直接或間接的關聯。

（二）商業性性行為泛濫，相關干預面臨倫理、法律或政策困境

這些困境主要包括：一是對性工作者的倫理和法律定性還存在明顯分歧，如違法者、道德行為不良者、受害者、亟需求助的生命個體等不一而足；二是對性工作者的管控面臨兩難，“嚴打”政策與艾滋病行為干預之間存在明顯沖突，一些人主張的“性工作合法化”不能得到道德和法律的支持；三是部分公眾對商業性性行為干預存在誤解，認為在性工作者中實施干預措施是對違法行為的縱容；四是性工作者在性交易中處于弱勢地位，不能決定是否使用安全套。另外，根據現有相關法律政策的規定，商業性性交易需求方（即嫖娼者）的違法成本過低，這也是導致商業性性行為泛濫的一個重要因素。

（三）同性戀者仍然面臨“道德多數”的社會道德環境，基本處于“地下狀態”

“所謂‘道德多數是指多數人的喜好和觀點可以決定少數人的生活方式和愛好，換句話說，如果某種生活方式和行為方式大多數人不接受，那就不是一種好的生活方式和行為方式，少數人就必須調整自己以適應大多數人的口味。”[3]目前，我國同性戀人群基數大，但仍然是一個典型的“少數人”群體。由于受到社會歧視，同性戀者的權利保障面臨困難，同性戀特別是男同性戀人群基本上處于“地下”狀態，少有固定性伴，加上缺乏應有的防護意識，危險性性行為普遍，具有很高的感染率，已經成為我國艾滋病傳播的高危人群。

（四）多性伴行為動機復雜，在實踐中不能完全拒斥

從多性伴行為的發生看，既有因正常戀愛或婚姻失敗造成的多性伴，也有因商業性性交易造成的多性伴；既有因“一夜情”、換偶行為等造成的多性伴，也有因“包二奶”、重婚行為等違法犯罪行為造成的多性伴。在這樣的情況下，對多性伴行為不能作非好即壞、非善即惡的判斷，需要具體情況具體分析：有的需要通過法律予以嚴厲打擊，有的需要從道德層面予以譴責，有的則無法從道德或法律層面予以否定。因此，在實踐中完全拒斥多性伴行為幾乎是不可能的。

（五）安全套推廣仍然面臨倫理、法律爭議和實際困難，安全套使用率不高，非保護性性行為廣泛存在

安全套推廣是艾滋病防控中的一項重要的行為干預措施。研究表明，經常使用安全套的人比不常使用安全套的人艾滋病感染率要低40%至60%。目前，安全套推廣使用作為我國艾滋病防控的一項重要措施，得到了廣大公眾的理解和支持，在公共場所擺放安全套已經成為各地強制執行的一項制度。但這一措施從一開始就存在廣泛的倫理和法律爭議，很多人擔心這一舉措會助長婚前或婚外性行為甚至賣淫嫖娼活動，尤其擔心對青少年這一群體進行安全套方面的教育會助長青少年亂性行為。這一爭論直接影響了安全套推廣的實際效果。目前，大學生、老年人兩大群體艾滋病感染率快速上升，其傳播感染大多經由多性伴、男同性接觸等途徑，而缺乏應有的防護意識、不能正確使用安全套是導致感染艾滋病的直接因素。調查顯示，目前55%的大學生發生性行為時不使用安全套。

（六）相當數量的艾滋病病毒感染者和病人未被發現

由于社會對艾滋病的歧視仍未從根本上消除，相關人群害怕暴露身份而遲遲未能進行檢測，相當數量的艾滋病病毒感染者和病人在不知情、無保護的狀態下與一般人群和健康人群生活在一起，極大地增加了艾滋病性傳播的風險和危險性性行為干預的難度。近年來，艾滋病從高危人群向一般人群擴散，特別是在云南、新疆的部分地區，婚檢、孕產婦和臨床監測中檢出的艾滋病感染率高達1%。這表明，未被發現的艾滋病病毒感染者和病人對艾滋病傳播具有助推作用，也充分證明這一情況給危險性性行為干預和艾滋病防控增加了難度。

三、消解艾滋病危險性性行為干預倫理難題的建議

面對艾滋病危險性性行為干預存在的倫理難題，國家應在調整艾滋病防治工作格局、落實“預防為主”方針的基礎上，明確把危險性性行為干預作為當前我國艾滋病防控的重點。同時，對艾滋病各類危險性性行為干預面臨的具體難題，有針對性地實施干預策略。

（一）有效協調性健康教育與性道德教育之間的沖突

一方面，要在全社會與時俱進地重建并明確能夠兼容和支持性健康教育的性道德，即在堅持性倫理原則和性道德底線的基礎上，形成既能保障人們正當的性自由權利，不過多干預正當的性行為和性關系，又能促進人的健康、有效預防艾滋病傳播的性道德，并把性道德貫穿到性健康教育之中；另一方面，要正視人們的性觀念和性行為日益開放，特別是我國公眾基本接受婚前同居的客觀現實，在性道德教育中吸納性健康教育的內容，增強公民在性生活中的健康防護意識，實現性道德教育與性健康教育的有機結合。

（二）針對商業性性行為，建議在統一對性工作者倫理和法律定性的基礎上，區別對待性工作者和嫖娼者

在這個方面，可借鑒瑞典的做法。1998年瑞典通過立法，把嫖娼定為犯罪，對嫖娼者處以監禁和罰金；而對性工作者，不僅不定為犯罪，反而提供足夠的服務基金來幫助她們實現就業。瑞典的這一措施在實踐中產生了很好的效果。因此，我們建議在商業性性行為干預中借鑒瑞典這一措施，一方面要加重對嫖娼者的處罰，增加嫖娼者的違法成本，有效遏制商業性性交易的需求；另一方面，要全面認識性工作者的性質，減輕對性工作者的處罰，同時采取以衛生部門為主、公安部門為輔的管控模式，并從制度、就業及救助等方面為性工作者脫離性工作提供現實出路和保障。

（三）改善社會道德環境，加強艾滋病防預方面的宣傳教育工作

針對男男同性性行為，一方面，要著力改善社會道德環境，消除傳統輿論特別是婚姻家庭道德對同性戀者的譴責和否定態度，進一步減少和消除社會對同性戀者的歧視，保障這一群體的應有權利，減輕這一群體面臨的社會和心理壓力，促使其走出“地下狀態”，接受艾滋病檢測；另一方面，要通過加強對同性戀人群艾滋病防預方面的宣傳教育，使之了解相關的艾滋病防預知識，提高健康防護意識，鼓勵男男性接觸者建立單一固定的性伴關系。

（四）從宣傳教育和擴大檢測入手，盡力減少未被發現的艾滋病病毒感染者和病人的數量

在艾滋病宣傳教育中，要圍繞“零歧視”目標，突出治療效果方面的宣傳，使廣大公眾充分了解艾滋病的實際治療效果，并把治療效果宣傳與艾滋病反歧視、艾滋病預防知識、艾滋病治療和救助體系、艾滋病防治法律及各地政策更新情況等方面的宣傳有機結合起來，從而使易感人群在自己的生命健康與暴露身份、遭受歧視等風險之間作出正確的權衡，認識到“我走出來接受檢測和治療的可能受益會大大高于可能的風險”[4]。同時，要擴大艾滋病檢測范圍，創新檢測方法和手段。在這方面，建議推廣云南省唾液檢測艾滋病的方法。這一方法可以消除相關人群的顧慮，大大增加受檢者的數量，實現艾滋病檢測的普遍化。

（五）落實并加大安全套推廣力度

要加強安全套相關知識的宣傳教育，提高公眾的防護意識，以降低因不使用安全套感染艾滋病的比例。在這方面，除落實、鞏固在傳統高危人群中推廣使用安全套、在公共場所擺放安全套等措施外，目前應針對艾滋病感染率上升最快的兩大群體——大學生和老年人，在大學校園和社區廣泛開展安全套宣傳、推廣等活動，提高大學生和老年人對艾滋病知識的認知度和性健康、性安全防護意識，促使這兩大群體拒絕危險性性行為，提高安全套使用率。

（六）重視并發揮民間組織在艾滋病危險性性行為干預中的作用

民間組織大多具有工作方式靈活、深入基層、易受信任、運行成本低等優勢，在艾滋病相關政策倡導、檢測咨詢、目標人群行為干預、安全套推廣等工作中發揮著重要作用。但是，我國的民間組織總體上發展尚不成熟，所處的法律和政策環境有待進一步改善，其地位和活動空間還相對有限，政府與民間組織的合作還有待進一步加強。建議在堅持對民間組織管理監督的同時，進一步發揮民間組織在艾滋病危險性性行為干預中的主體地位和作用，適當降低參與艾滋病防治民間組織的登記注冊資金等準入條件，推動包括許多草根組織在內的從事艾滋病防治工作的民間組織的廣泛參與；著力改善民間組織從事艾滋病防治的法律和政策環境，賦予真正專心從事艾滋病防治工作的民間組織以合法性；通過政府購買民間組織的服務、引進國際資金等方式，在資金方面對民間組織的艾滋病防治活動提供支持。[KH*1D]

參考文獻：

[1]王延光.艾滋病預防政策與倫理[M].北京：社會科學文獻出版社，2006：252.

[2]中華人民共和國衛生部，聯合國艾滋病規劃署，世界衛生組織.2011年中國艾滋病疫情估計[R].北京：中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心，2011.

[3]鄭玉敏.作為平等的人受到對待的權利[M].北京：法律出版社，2010：280.

[4]邱仁宗.生命倫理學[M].北京：中國人民大學出版社，2010：225.