鑄瓷髓腔固位冠對短冠磨牙修復效果的臨床觀察

屈直，金鼎，于晉，王稚英

（遼寧醫學院附屬二院1.口腔修復科；2.口腔種植科，遼寧錦州121000）

鑄瓷髓腔固位冠對短冠磨牙修復效果的臨床觀察

屈直1，金鼎1，于晉1，王稚英2

（遼寧醫學院附屬二院1.口腔修復科；2.口腔種植科，遼寧錦州121000）

ClinicalObservation of Casting Porcelain Crown for Short Retention CanalMolar Crown Restoration

對147顆短冠（2～4 mm）磨牙殘冠經完善根管治療后，利用髓室制備箱狀固位型，采用IPS e.max Press鑄瓷材料進行全冠修復并隨訪3年，評價修復效果。探討IPS e.max Press鑄瓷髓腔固位冠在短冠磨牙殘冠中的修復效果。

IPS e.max Press；鑄瓷；髓腔固位冠；短冠磨牙

在對低牙合齦距（＜4 mm）的短冠后牙殘冠進行常規全冠修復時，常因修復空間嚴重不足而導致冠脫位、修復體損壞及冠折、根折等問題，從而導致修復失敗。近年來患者除要求修復正常功能的同時，亦提出修復體的高度仿真性、良好的生物相容性以及接受CT、磁共振等各種檢查時不受干擾等要求。全瓷系統因具有各項卓越性能而受到臨床醫生和患者的青睞。本研究用髓室作為輔助固位形式，采用IPS e.max Press鑄瓷材料對短冠磨牙殘冠進行冠修復，隨訪3年，以評價該方法的可行性和臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

樣本：選取2007年8月至2010年10月來我院口腔修復科就診的牙合齦距過低（2～4 mm）的磨牙殘冠患者83例147顆患牙。其中，男47例87顆，女36例60顆，上磨牙46顆，下磨牙101顆，年齡17～71歲。適應證：牙合齦距（2～4 mm）；經完善根管治療的磨牙；牙體大面積齲壞或缺損，但無明顯隱裂；患牙髓腔形態正常，無牙周病，無松動；根管治療術后至少1周，X線顯示根充完善。治療前準備：術前X線牙片；牙周潔治（如有牙齦炎癥者需作相應治療，待符合修復條件后方能修復）；必要時取觀測模型；全面完善的口腔衛生宣教。

1.2 材料設備

金鋼砂車針（MANI公司，日本）、排齦線（ULTRAPAK公司，美國）；硅橡膠印模材，咬合記錄硅橡膠以及RelyX Unicem樹脂粘結材料（3M公司，美國）；藻酸鹽印模材和超硬石膏（賀利氏公司，德國）；鑄瓷系統（IVOCLAR VIVADENT公司，列支敦士登）；光固化機（登氏柏公司，美國）；可樂麗菲露AP-X光固化復合樹脂（可樂麗醫療器材株式會社，日本）；PORCELAIN ETCH 9.4%氫氟酸（BISCO公司，美國）；Monobond Plus通用修復體處理劑（IVOCLAR VIVADENT公司，列支敦士登）。

1.3 修復方法

1.3.1 牙體預備：嚴格按照適應證選取患牙，完善根充后觀察至少1周以上，符合條件后方可進行修復。（1）髓室外修復體的預備：徹底清除腐質，薄壁弱尖以及無基釉，牙合面采用WR-13或EX-12型號車針粗磨，然后采用TR-26EF型號車針精修，制備出1.4～2.0 mm的修復空間，軸壁參照全瓷冠進行牙體制備，邊緣形成環形的對接式肩臺，對接角度應＞90°，軸面根據牙體具體情況采用短頭的TR-21或TR-24型號車針粗磨，鄰面開縫應采用TC-21號車針，肩臺可采用EX-18F修整，然后采用依次采用TR-21F及TR-26EF型號車針精修，所有線角應圓鈍，冠邊緣位于齦下0.4 mm的位置設計［1］。（2）根管口封閉：徹底清除腐質，去除根管口下2～3 mm的牙膠尖，用可樂麗菲露AP-X樹脂材料封閉根管口，如髓室呈鍋底狀則填平髓室底。（3）髓室壁成形：髓室采用短頭的TF-21型號車針粗磨，然后采用依次采用TR-21F及TR-26EF型號車針精修，如髓室壁內較薄且存在倒凹則使用樹脂修復予以消除，并使洞壁形成2°～4°的外展度［2］，以防止過度的牙體預備影響牙本質肩領及牙體強度。如牙體無牙本質肩領且＜2 mm時，上頜可向腭根，下頜可向粗大的遠中根內制備2 mm，以增加固位。（4）調磨對頜存在的不良牙合曲線或尖銳牙尖。

1.3.2 制取印模及修復體制作：使用排齦線排齦，硅橡膠制取印模，牙合記錄硅橡膠記錄局部咬合關系。比色時，應對基牙及鄰牙分別比色，修復體比色應分區分層比色，并繪制比色圖。可根據需要采用特殊效果瓷比色板比色，若比色結果不佳，則選用最為接近的比色卡，置于患牙及鄰牙附近并用單反相機拍攝比色照片［3］。根據咬合空間，咬合力及患者對美觀的要求設計修復體為整鑄加外染，整鑄牙合面頰面瓷和整鑄內冠加飾面瓷等不同形式修復。然后填寫完善的設計單后送指定的專業加工廠加工制作。

1.3.3 修復體完成：試戴時對就位、顏色、外形、接觸點及邊緣密合度等情況進行檢查，如顏色差別較大應在試戴結束后再次用選用比色與鄰牙拍攝比色照片，加外染以調整顏色差異，齦下邊緣設計時應采用排齦線暴露術野。修復體完全就位后調牙合。粘固前在燈光下仔細檢查牙冠，發現細小裂紋須返工重做。修復體經檢查合適、患者滿意后拋光，消毒，氫氟酸酸蝕組織面并涂抹硅烷耦聯劑，然后隔濕，RelyX Unicem樹脂粘結材料粘結［4］。去除多余溢出粘結劑，拋光完成。

1.4 評價標準

于修復后1周、1年、2年、3年復診，評價標準參照美國衛生公署（USPHS）對牙科修復體的評價標準［4］，經選擇和修改后提出7項臨床評價指標（表1），對修復體的臨床修復效果進行綜合評價。所有臨床操作均由同一醫生完成，檢查由另一位醫生完成。

表1 鑄瓷髓腔固位冠修復短冠磨牙臨床效果評價標準

2 結果

鑄瓷髓腔固位冠修復短冠磨牙臨床評價結果如表2所示：修復后1周時牙齦炎癥發生率較高，經相應治療后有所降低；齦緣密合性未發現與單純全冠修復有明顯區別［6］；修復早期有少量食物嵌塞現象，經調改后仍有個別修復體出現嵌塞；早期修復體及基牙狀況良好，但隨訪2年后，有16顆修復體出現瓷裂或脫落，9顆基牙出現松動或折斷。

3 討論

短冠磨牙如進行常規樁核冠修復，常會因牙合齦距過小而導致脫落。研究表明，預備體的牙合齦高度是影響全冠固位力和抗旋轉力的重要因素，預備體至少要達到3 mm才能保證全冠修復體的有效固位。

本研究采用髓室作為固位型，從解剖結構上看，磨牙髓室通常呈立方形或長方形，髓室底多位于其頸緣下約2.0 mm。如患牙可用牙體能保留齦上1.0 mm以上，則整個髓腔深度甚至可達3～4 mm。因此，全冠可利用髓室固位部分獲得機械固位型及更多的粘結面積，在患牙存在牙本質肩領的情況下還能與之形成交互拮抗作用，產生箍效應，加之優良粘結劑的使用等因素，可保證修復體的固位和穩定。在修復材料的選擇上，IPS e.max Press鑄瓷材料與牙體的彈性模量接近，并且其抗彎曲強度可達400 MPa。有研究認為髓腔固位材料與牙體組織力學性能最為接近時牙體抗折性最佳，用IPS e.max Press制作的磨牙嵌體的抗折裂能力與天然牙的抗折能力相仿。對于修復空間極度不足的患者，可選擇IPS e. max Press LT低度透明瓷塊，有9種A-D色和4種超白色，由于其透明度非常適合用染色技術和回切技術制作修復體，瓷塊顏色的選擇由對牙齒的比色而定，所以額外的染色和涂層可降低至最低限度。應用于修復空間不足的后牙全冠制作時可采用整體鑄造后再加染色技術，無需上飾面瓷亦可達到良好的美學效果。該修復形式可大大增加修復體的強度，避免了因飾面瓷折裂而失敗的風險。全瓷冠的破碎大多源于陶瓷內表面形成的微裂以及由此帶來的應力集中，而本研究所選用的樹脂粘接劑，除具有較高的粘結強度及封閉性之外，還可滲入裂紋，形成斷裂面之間的橋結構，進而減慢裂紋的進一步擴散和延伸，從而防止環境因素對陶瓷的應力侵蝕作用。

本研究中，牙齦炎的發生率較高，分析其可能原因如下：（1）過多的追求牙本質肩領高度以增加固位力，造成備牙較深侵犯生物學寬度；或為保留牙本質肩領，頸部預備較少，在制作時形成較突的外形不利于自潔；或因基牙預備及印模過程中出現誤差，導致修復體制作后不密合或形成懸突或易積聚牙石從而刺激牙齦。（2）排齦方法或去除粘結劑用力不當，對牙齦有較重的機械損傷；過早或過晚剔除粘接劑也可導致其不能被完全去除，并殘留在齦溝內。（3）基牙牙齦炎癥未得到徹底控制而急于修復，術后炎癥加重。本研究1周復查時發現有6牙存在輕微食物嵌塞現象，大多因鄰牙磨耗嚴重導致其觸點及邊緣嵴位置形態均不正常，經調改后有所緩解。因此，如出現大多數患牙磨耗較重者建議先行咬合重建，以便最終修復體能具備正常的解剖形態，減少食物嵌塞。顏色匹配方面，1周檢查時發現有21牙略有差異，其中14牙差異修復體為整鑄加外染色的。因此，咬合空間不足的修復病例建議拍外染照片以精確比色，并盡量減少修復體的調磨，從而確保外染色不被磨除，影響美觀。

表2 鑄瓷髓腔固位冠修復短冠磨牙的臨床評價

本研究隨訪第19個月及22個月時分別發現有2例患者出現基牙Ⅰ度松動，后分別于23和30個月時發生根縱折。該2例患者均有夜磨牙病史，拔除后發現，髓室底均破環較大，底壁較薄且薄厚不均。因而，除建議牙體預備時盡可能保留健康牙體，綜合考慮修復體及基牙抗力形外，對于夜磨牙患者，修復后建議戴用夜磨牙軟牙合墊保護。

另外，全瓷冠在試戴過程中應輕咬試戴，不要強行就位。若鄰接關系過緊，可適當調磨鄰接面以利就位，但其內表面盡量不要調磨。調磨時要在水冷卻的條件下輕壓磨切，并在調磨后仔細拋光或上釉處理。本研究在試戴過程中有6例修復體就位不完全時大力咬合或因調磨不當而出現不同程度的裂紋甚至冠折，該病例未納入統計。

本研究結果未發現上下頜磨牙修復后失敗率有明顯差異，但幾例冠脫落病例均為無牙本質肩領或髓室深度較淺的患者。關于髓腔深度及上下頜髓腔形態不同對固位力的影響有待進一步研究。

［1］徐軍.口腔固定修復的臨床設計［M］.北京：人民衛生出版社，2006：17-34.

［2］李鴻波，劉洪臣.老年低牙合齦距磨牙牙體缺損的髓腔固位冠修復［J］.中華老年口腔醫學雜志，2012，10（4）：241-243.

［3］劉瑩瑩，王芳，鐘曉霞，等.全瓷修復體前牙比色現況調查［J］.臨床口腔醫學雜志，2013，29（1）：37-39.

［4］王丹楊，陳吉華，王迎捷，等.氫氟酸和耦聯劑的應用對IPS e. max Press鑄瓷與樹脂水門汀黏結強度的影響［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2009，23（3）：143，142-144.

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（編輯 王又冬）

R783.3

A

0248-4646（2014）04-0376-03

遼寧省自然科學基金（2013022012）

屈直（1972-），男，副主任醫師，碩士. E-mail：quzhi777@sina.com

2014-01-22

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