瑞芬太尼與芬太尼在術后自控鎮痛的應用

溫 超 吳 濤

（大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科，遼寧 大連 116011）

瑞芬太尼與芬太尼在術后自控鎮痛的應用

溫 超 吳 濤

（大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科，遼寧 大連 116011）

目的 評價瑞芬太尼相較于芬太尼應用于術后自控鎮痛的有效性和安全性。方法 選擇98例符合入選標準的患者，隨機分成3個瑞芬太尼梯度組和1個芬太尼組，觀察術后不同時間的生命體征、鎮痛（VAS評分）、鎮靜（ramsay評級）效果及不良反應（嘔吐評分），比較組間差異。結果 相較于芬太尼，瑞芬太尼的鎮痛效果更強（P＜0.05），對意識的影響更弱（P＜0.05），但劑量梯度間無顯著性差異（P＞0.05），兩種鎮痛劑對生命體征的影響均較小、對惡心等不良反應的影響也不大。結論 瑞芬太尼用于術后自控鎮痛，效果確切。

術后自控鎮痛；瑞芬太尼；芬太尼；有效性；安全性

瑞芬太尼是新一代芬太尼類μ型阿片受體激動劑，是一種麻醉性鎮痛藥，僅需1 min左右即可達到血-腦平衡，且瑞芬太尼能夠迅速在血液和組織中被水解，因此具有起效快、作用時間短的特點，這是與其他芬太尼類藥物不同的地方[1]。但是，瑞芬太尼也具有典型的μ型阿片受體類藥物的不良反應，例如惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、低血壓等等。患者自控鎮痛（PCA）技術是一種醫療工作者預先根據患者身體情況、治療過程及疼痛程度來設定鎮痛藥物的給藥方式和劑量，再由患者“自我管理”的一種鎮痛技術，有鎮痛效果好、用量少，無明顯呼吸抑制、循環障礙等優勢[2]。本研究通過PCA技術評估瑞芬太尼的鎮痛效果、不良反應發生率，以為臨床實踐提供幫助。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月1日—2013年12月31日在我院行開腹根治性胃大部切除術的患者98例。入選標準：①胃鏡確診胃癌，臨床分期ⅡA～ⅢB期，擬行開腹根治性胃大部切除術；②年齡45～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；③術前檢查無手術禁忌，各重要臟器（心、肝、肺、腎）無明顯功能異常。除外標準：①精神異常、交流障礙、意識障礙等影響評估的疾病患者；②對試驗所涉及藥物過敏；③術前長期使用鎮痛藥。采用隨機分組的方式，將所有患者分為4組：瑞芬太尼1組（R1組，n=25）、2組（R2組，n=24）、3組（R3組，n=24），芬太尼組（F組，n=25）。4組患者在年齡、性別、體重、基礎心率、血壓、血氧飽和度、手術種類、手術持續時間、術中輸液量等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術前由麻醉科醫生與患者溝通，告之試驗相關事宜，明確相關風險，并簽署知情同意書；術后向患者講解PCA泵操作方法。術前分組、術前談話、術中處理配藥、術后隨訪觀察均由不同人員完成。

1.2.1 試驗儀器和藥品 儀器：本試驗采用佳士比公司（英國）生產的9300型微電腦程序控制PCA泵。給藥模式為藥物隨機配給：負荷量+持續維持量+PCA量。參數設置：背景劑量0.3 mL/h，單次劑量（PCA）0.5 mL，鎖定時間10 min。藥品：瑞芬太尼（2 mg）、枸櫞酸芬太尼（2 mL：0.1 mg）、生理鹽水。配藥：R1組，用生理鹽水將50 μg瑞芬太尼稀釋成100 mL溶液；R2組，用生理鹽水將75 μg瑞芬太尼稀釋成100 mL溶液；R3組，用生理鹽水將100 μg瑞芬太尼稀釋成100 mL溶液；F組，用生理鹽水將1 mg芬太尼稀釋成100 mL溶液。

1.3 觀察內容 于術后6 h、12 h、24 h、48 h觀察、記錄受試者心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2），并對鎮痛、鎮靜、惡心情況分別進行評分。

1.3.1 鎮痛評分 采用視覺模擬評分（VAS 0～10分）：0分為完全不痛、10分為所能想象的最痛，0～3分即鎮痛效果優秀、4～5分為基本有效、6～10分為基本無效。

1.3.2 鎮靜評級 采用ramsay鎮靜分級標準：Ⅰ級為患者焦慮、煩躁不安；Ⅱ級為患者安靜合作；Ⅲ級為嗜睡，僅對外界指令有反應；Ⅳ級為昏睡，輕微刺激可喚醒；Ⅴ級為昏睡，強烈刺激可喚醒；Ⅵ級為昏迷，對刺激無反應。其中Ⅰ級表示無鎮靜，Ⅱ～Ⅳ級表示鎮靜滿意，Ⅴ～Ⅵ級表示鎮靜過度。

1.3.3 惡心評分 0分，無惡心；1分，運動時有輕度惡心，而休息時無惡心；2分，休息時輕度惡心；3分，休息時劇烈惡心。患者訴惡心評分3分時予歐貝4 mg肌內注射。呼吸頻率＜10次/min、ramsay Ⅵ級，患者撤除PCA泵，視個體情況予納洛酮拮抗治療。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗或方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 術后生命體征

表2 術后鎮痛、鎮靜、惡心評價

2 結果

2.1 術后生命體征 見表1。

2.1.1 心率 比較各組不同時間點心率情況，并未呈現出明顯的變化趨勢，具體的患者個人也未出現心動過速、心動過緩、心律不齊等表現，總體表現較為穩定；比較各時間點不同組之間的心率，F組心率略高于R1、R2和R3組，但差異并無統計學意義（P＞0.05）。

2.1.2 血壓（收縮壓） 情況與心率相似，無論是組內橫向比較，或者是組間縱向比較，并無統計學差異（P＞0.05），可見鎮痛藥物的使用并未對患者血壓造成明顯的影響。

2.1.3 血氧飽和度 患者應用PCA期間，未出現呼吸困難、血氧飽和度下降至＜92%、呼吸機使用、氣管插管等不良事件的報告。比較均值之后，可以看到組間與組內差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 觀察內容評價 見表2。

2.2.1 鎮痛評分 與瑞芬太尼組（R1、R2和R3）比較，芬太尼組（F組）VAS評分0～3分的患者（6 h，14例）明顯較少，而4～5分者（6 h，9例）較多，差異有統計學意義（P＜0.05）；各R組組間比較，則未出現明顯差異（P＞0.05）。細化到不同的時間點，上述現象仍保持同樣的特點。值得注意的是，評分＞5分的情況出現在R1組（6 h，1例）和R2組（12 h，1例），且均能迅速緩解。

2.2.2 鎮靜評級 R3組有1例患者出現昏迷，停藥后意識恢復。趨勢與鎮痛評分是相似的，F組評級Ⅰ級的患者顯著少于各R組，而Ⅱ～Ⅳ級患者較多，差異有統計學意義（P＜0.05）。各R組之間則不存在這種差異性。

2.2.3 惡心評分 R1、R2、R3組和F組表現的分布特征是相似的，即各時段僅有少量病例（0～4例）惡心評分2～3分，僅R1組24 h時有1例患者惡心評分達到3分，予歐貝4 mg肌內注射1次后癥狀緩解。各組在惡心評分差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著外科技術水平的提高，越來越多的疾病可以通過外科手段獲得很好的治療，而隨之引起研究者關注的是手術相關疼痛問題。術后疼痛是一種涉及機體多個系統的復雜生理過程，疼痛對于患者的病理生理狀況的影響是多方面的，不僅影響患者對手術治療的接受程度、術后短期生活質量，也在一定程度上影響其遠期預后，而這種影響是負面的。問題在于，疼痛在患者之間的個體差異是極大的[3]。PCA是一種新型鎮痛給藥方法，其在勻速給藥的同時，患者還可根據自己的自我感覺隨時按動開關給藥，從而迅速、適當的滿足患者對疼痛控制的需求，達到較為滿意的鎮痛效果[4]。

瑞芬太尼是芬太尼類μ型阿片受體激動劑，靜脈給藥后，瑞芬太尼起效非常迅速，僅需1 min左右即可達到有效濃度。而其消除半衰期（t1/2β）6 min；終末半衰期（t1/2γ）10～20min，與給藥劑量和持續給藥時間無關。瑞芬太尼在機體內的代謝過程并不受膽堿酯酶、膽堿酯酶抑制劑影響，與患者的基本情況（包括年齡、性別、體質量指數）、重要臟器功能（主要是肝臟和腎臟）相關性較小。長時間輸注給藥或反復注射用藥其代謝速度無變化，不會在體內蓄積[5]。

分析本研究的結果，各R組的鎮痛評分皆優于F組，且這種差異是具有統計學意義的。因此，我們認為等效劑量下，瑞芬太尼的鎮痛作用優于芬太尼。考慮鎮靜評級，一方面，各R組的鎮靜評級普遍低于F組，差異具有統計學意義，即表明瑞芬太尼的鎮靜作用弱于芬太尼，但這種相對的弱作用并不影響瑞芬太尼的整體術后鎮痛效果，且能夠較好的維持患者的意識水平，有益于術后恢復；另一方面，整個試驗過程中，僅有1例出現昏迷，在停藥后即恢復意識，未用納洛酮拮抗，可見在有效劑量范圍內，其安全性是有保障的。值得一提的是，在其余重要的不良反應方面，瑞芬太尼也有較好的表現。具體來說，對于重要的生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度，各R組與F組分別比較，皆未出現明顯的變化趨勢，僅有的微弱差異無統計學意義，表明瑞芬太尼在有效劑量范圍內，對患者呼吸系統、循環系統的影響是安全的、可控的。而惡心評分的結果較前是相似的，各R組與F組的惡心評分差異無統計學意義。僅R1組24 h時有1例患者惡心評分達到3分，予歐貝4 mg肌內注射1次后癥狀緩解，表明瑞芬太尼致惡心的作用與芬太尼相似。

本研究的不足之處在于，未能詳細記錄每一個時間段內的藥物消耗量、實際按壓次數、有效按壓次數，無法進一步了解術后不同時間段患者的疼痛感受及藥物鎮痛效果，也導致我們無法解釋不同劑量梯度組之間無明顯差異的原因，這些問題有待于進一步的研究和證實。

綜上所述，我們可以初步認為，瑞芬太尼用于PCA，其鎮痛作用是確切的，是優于芬太尼的，并且在安全性、不良反應發生率等重要指標方面與芬太尼無明顯差異。

[1] 吳新民，葉鐵虎，岳云，等．國產注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價[J]．中華麻醉學雜志，2003，23(4)：245-248．

[2] 曾莉，吳新民．不同手術部位的術后病人自控鎮痛療效分析[J]．中國疼痛醫學雜志，2004，10(1)：9-12．

[3] Wiesel S, Grillas R. Patient-controlled analgesia after laparoscopic and open cholecyslectomy[J]. Can J Anaeasth, 1995, 42(1): 37.

[4] Scherpereel P. Patient-controlled analgesia[J]. Ann Fr Anesth Reanim, 1991, 10(3): 269-283.

[5] Weale NK, Rogers CA, Cooper R, et al. Effect of remifentanil infusion rate on stress response to the pre-bypass phase of paediatric cardiac surgery[J]. Br J Anaesth,2004, 92(2): 187-194.

1672-7185（2014）16-0037-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.16.023

吳 濤

2014-04-25）

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