應用雙源CT觀察他汀類藥物對冠狀動脈斑塊的影響

張宏彬，馮海明，鄭建軍，陳國平，閆昆

應用雙源CT觀察他汀類藥物對冠狀動脈斑塊的影響

張宏彬，馮海明，鄭建軍，陳國平，閆昆

目的應用雙源CT（DSCT）無創性的觀察評估他汀類藥物對于冠狀動脈各類不同性質斑塊的影響。方法選擇行冠狀動脈CTA成像檢查且合并有高脂血癥的患者35例，進行縱向隨訪CT對照分析研究。二次檢查間隔時間為（76±2）周，將斑塊分為非鈣化性、混合性斑塊及鈣化性斑塊，比較治療前后不同斑塊的體積變化。結果治療前后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平差異有統計學意義（＜0.05）；他汀類藥物可明顯縮小非鈣化性斑塊，非鈣化性及鈣化斑塊治療前后每例斑塊體積、每個斑塊平均體積差異均有統計學意義（均＜0.05）；混合斑塊每個斑塊平均體積治療前后差異無統計意義（＞0.05）。結論他汀類藥物可以有效降低LDL-C，并可明顯延緩甚至逆轉非鈣化性斑塊的進程，DSCT可以無創性的定量、定性分析評估他汀類藥物對于冠狀動脈各類斑塊的影響。

冠狀動脈；斑塊；X線計算機，體層攝影術

目前血管內超聲（IVUS）研究表明，他汀類藥物可以延緩、阻止甚至逆轉冠狀動脈非鈣化性斑塊的進程[1-2]?，F在雙源CT（DSCT）對于冠心病的診斷價值已得到認可，但在他汀類藥物進行調脂治療隨訪中的價值尚未得到足夠重視。本研究應用DSCT作為監測標準，對采用他汀類藥物進行調脂治療的35例患者在（76±2）周后進行重復冠狀動脈CTA成像檢查，二次檢查的結果進行縱向對照分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年1月至2012年6月寧波市第二醫院收治的35例臨床合并有高脂血癥的冠心病或具有相關冠心病癥狀的患者，男23例，女12例；平均年齡（53±8.82）歲。入選標準：年齡18～75歲，未經降脂治療低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥130 mg/d l或已降脂治療但LDL-C≥100 mg/dl，DSCT證實至少有一個非鈣化性斑塊或混合斑塊，斑塊所致狹窄程度為20%～ 70%。排除標準：碘對比劑過敏及嚴重腎功能不全者，失代償性心功能不全、嚴重心律不齊及不能配合屏氣患者。所有患者均進行冠狀動脈DSCT成像檢查，并在完成DSCT檢查后應用瑞舒伐他汀20mg進行調脂治療，隨訪（76±2）周后進行再次DSCT檢查。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法明確告知患者冠狀動脈CTA成像檢查過程可能發生相關并發癥。所有患者檢查前5m in舌下含服硝酸甘油0.5mg，均未服用控制心率藥物。掃描設備為Siemens雙源CT，旋轉時間330 ms，采集時間83 ms。先進行75%心電時相前瞻性鈣化積分掃描，再選用時間密度曲線法測定掃描開始時間。對比劑為非離子碘普羅胺（優維顯，Ultravist 370 mg I/m l），管電壓隨體質量指數（BM I）調整，BM I＜24kg/m2，管電壓采用100 kV，BM I≥24 kg/m2，采用120 kV。P值根據心率自動控制，范圍為0.20～0.44。使用自適應前瞻性心電門控，掃描完成后自動選擇最佳時相進行重建，Kernal值B26f，重組層厚0.6mm，間距0.5mm。應用Circulation軟件進行后處理，治療隨訪（76±2）周后第2次DSCT檢查條件及重建參數均參照前次冠狀動脈CT檢查參數。

1.3 冠狀動脈斑塊分類及管腔狹窄面積評估首先根據鈣化評估軟件進行鈣化積分評估，明確有無鈣化成份；其次利用Circulation分析軟件對于目標血管段進行分析，獲取相應血管截面的評價數據。當冠狀動脈內膜厚度＞0.5mm時，則考慮存在斑塊[2]。根據鈣化積分掃描、Circulation分析結果及參考Cheng等[3]斑塊分類，筆者將冠狀動脈斑塊分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊及混合斑塊3類，（1）非鈣化斑塊：指斑塊以脂質成分或纖維成分組成，無明確肉眼可見鈣化成分存在，CT值＜30 Hu；（2）混合斑塊：為脂類或纖維組織和鈣化成分共存的斑塊，但斑塊內鈣化成分體積占總斑塊體積＜75%，CT值30～150Hu；（3）鈣化斑塊：斑塊內鈣化體積占斑塊體積≥75%，CT值350～1 000Hu。所有圖像均由3名有經驗的高年資醫師獨立進行判斷，有不同意見時商量后確定。

1.4 統計方法采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，計量資料以均數±標準差表示，采用檢驗，＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有35例患者均順利完成二次DSCT檢查，均無明顯不良反應發生，未發生急性冠脈綜合征事件。LDL-C水平由入組時（3.69±0.71）mmol/L下降至（2.05±0.39）mmol/L，治療前后差異有統計學意義（=14.917，＜0.05）。35例患者冠狀動脈斑塊治療前共發現146個斑塊，治療后167個斑塊；平均每例斑塊數治療前（4.2±1.5）個，治療后（4.7±1.8）個；平均每例斑塊體積治療前（94.3±56.4）mm3，治療后（105.5±60.7）mm3，治療前、后差異均有統計學意義（=3.932、3.488，均＜0.05）；治療前每個斑塊平均體積（22.7±9.1）mm3，治療后（22.3±7.8）mm3，差異無統計學意義（=0.332，＞0.05）。35例患者中5例為僅有非鈣化性斑塊，3例僅有混合性斑塊，余27例患者混有二類或三類斑塊。

他汀類藥物治療后應用DSCT所測各類斑塊體積變化存在不同（封三彩圖5～8）。對于每例非鈣化性斑塊體積，8例中有6例斑塊體積有回縮，2例相仿。非鈣化性及鈣化斑塊治療前、后每例斑塊體積、每個斑塊平均體積差異均有統計學意義（均＜0.05）；混合斑塊每個斑塊平均體積治療前后差異無統計意義（＞0.05）。見表1～3。

表1 治療前后DSCT所測冠狀動脈非鈣化斑塊變化

表2 治療前后DSCT所測冠狀動脈混合斑塊變化

表3 治療前后DSCT所測冠狀動脈鈣化斑塊變化

3 討論

他汀類藥物具有良好的調節血脂作用和調血脂外的其他益處，廣泛應用于臨床。在一定范圍內，隨著他汀類藥物劑量的增加，LDC-C下降越明顯，在本研究中，經過（76±2）周治療后患者的高血脂情況均有明顯下降，證實他汀類藥物具有良好的降低血脂作用。但隨著LDC-C下降，冠狀動脈斑塊內脂質成分是否會隨之下降，是目前研究熱點。近年來，應用IVUS已經證實他汀類藥物對于冠狀動脈非鈣化性斑塊的治療是有效的，可通過服用較大劑量的降脂藥來減少冠狀動脈粥樣硬化斑塊的體積或減緩病程進展[1]。而目前通過一系列與IVUS對照研究發現，DSCT對于識別與監測冠狀動脈斑塊具有良好的可靠性和準確性[4-5]。與IVUS相比，DSCT具有無創性、患者易接受、可重復性高及檢查費用低等優勢。

Inoue等[6]利用MSCT研究發現他汀類藥物可以顯著降低非鈣化性斑塊的體積。本研究發現，8例非鈣化性斑塊有6例斑塊體積有明顯回縮，由此可見他汀類藥物對于非鈣化性斑塊體積具有明顯延緩甚至逆轉斑塊進展的作用。在本組病例中，他汀類藥物對于混合斑塊體積的影響較小。筆者認為，他汀類藥物對于混合斑塊的作用主要是對于混合斑塊中的脂質成份有影響，而對于斑塊中鈣化成分無作用，在本組病例中發現有患者冠狀動脈內混合斑塊體積減少，而斑塊中鈣化增多現象。對于鈣化斑塊，本研究顯示他汀類藥物不能延緩鈣化性斑塊的進展。本組研究應用DSCT觀察他汀類藥物對于冠狀動脈斑塊體積影響結果與Hoffmann等[7]研究結果相近。

本研究樣本數較少是本試驗的不足之處，大樣本多中心的研究更能準確反映他汀類藥物對于冠狀動脈斑塊的影響；其次服用他汀類藥物劑量均為20mg，無多個不同劑量比較，此外隨訪時間間隔較短，需要更長期的觀察服用他汀類藥物對于冠狀動脈斑塊的影響；斑塊定量測量采用半自動軟件，受研究者個體影響大；這些原因均可能影響到研究結果的準確性。

[1]Hiro T,Kimura T,Morimoto T,etal.Ef

fectof intensivestatin therapy on regression of coronary atherosclerosis in patientswith acute coronary syndrome:amulticenter randomized trial evaluated by volumetric intravascularultrasound using pitavastatin versus atorvastatin(JAPAN-ACS[Japan assessmentof pitavastatinand atorvastatin in acute coronary syndrome]study)[J].J Am CollCardiol,2009,54(4):293-302.

[2]RasouliM L,Shavelle DM,FrenchW J,et al.Assessment of coronary plaquemorphology by contrast-enhanced computed tomographic angiography:comparisonw ith intravascular ultrasound[J].Coronary Artery D isease,2006,17(4):359-364.

[3]Cheng VY,W olak A,Gu tstein A,et al. Low-Density lipoproteinand noncalcified coronary plaque composition in patients w ith new ly diagnosed coronary artery disease on computed tomographic angiography[J].Am JCardiol,2010,105(6):761-766.

[4]康紹磊,牛慧慧,張俊.DSCT評估冠狀動脈斑塊易損性的初步研究[J].臨床放射學雜志,2013,32(3):330-334.

[5]Rixe J,Rolf A,ConradiG.Detection of relevantcoronary artery diseaseusing dualsource computed tomography in a high probability patientseries:comparisonwith invasive angiography[J].Circ J,2009,73 (2):316-322.

[6]Inoue K,Motoyama S,SaraiKaoriM,et al.Serial coronary CT angiography-verified changes in plaque characteristics as an end point[J].J Am Coll Cardiol Img, 2010,3(7):691-698.

[7]Hoffmann H,Frieler K,Schlattmann P,et

al.Influenceofstatin treatmenton coronary atherosclerosis visualised using multidetector computed tomography[J].European Radiology,2010,20(12):2824-2833.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.006

R816.2

A

1671-0800(2014)05-0523-03

315010寧波，寧波市第二醫院

張宏彬，Email：zhanghongbinnb2@126.com