內側副韌帶單切口重建與雙切口重建對治療膝關節內側不穩定的療效分析

徐希晨，張杭州，白希壯

（中國醫科大學附屬第一醫院運動醫學科與關節外科，沈陽110001）

內側副韌帶單切口重建與雙切口重建對治療膝關節內側不穩定的療效分析

徐希晨，張杭州，白希壯

（中國醫科大學附屬第一醫院運動醫學科與關節外科，沈陽110001）

目的回顧分析同種異體肌腱單切口重建內側副股韌帶和雙切口重建內側副股韌帶的臨床療效差異。方法選取2010年1月至2012年12月我院收治的膝關節內側不穩定患者26例（26膝），均采用內側副韌帶重建；其中單切口重建內側副韌帶12例，雙切口重建內側副韌帶14例。術前、術后按照IKDC及Lysholm評分評價膝關節功能并測量術后膝關節內側開口、膝關節活動度、膝關節穩定性。結果所有患者均獲得隨訪，術后平均隨訪26個月（14～49個月）。末次隨訪2種方法術后IKDC評分分別為（84.33±7.85）分和（84.21±7.67）分；Lysholm評分分別為（84.41±8.67）分和（84.5±7.52）分，與術前相比評分明顯提高；2種方法術后IKDC及Lysholm評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。關節活動度與內側關節間隙在術后得到明顯改善，2種方法的術后測量值差異無統計學意義（P＞0.05）。結論單切口重建內側副股韌帶和雙切口重建內側副股韌帶治療膝關節內側不穩定的臨床療效相同。

內側副韌帶；單切口技術；雙切口技術；內側不穩定

內側副韌帶損傷是最常見的膝關節韌帶損傷類型［1～5］，95%的嚴重內側副韌帶損傷合并其他韌帶損傷［4～6］。由于膝關節內側副韌帶有良好的自愈能力，目前對輕度膝關節內側結構損傷的首選治療方案是保守治療［4～6］。目前，對嚴重的膝關節內側結構損傷的治療存在爭議，內側副韌帶嚴重損傷，特別是合并其他韌帶損傷（如前交叉韌帶或后交叉韌帶），保守治療可能不能恢復內側韌帶穩定膝關節的功能，而且，對嚴重的膝關節內側結構進行保守治療將會影響重建的交叉韌帶的愈合［7～9］。慢性膝關節內側不穩定可導致繼發膝關節病變，如骨性關節炎等［10］。對膝關節內側結構的解剖、功能和損傷類型的認識對正確診斷損傷的位置和程度及選擇治療方式至關重要［6～9］。

目前，對于3度以上或慢性膝關節內側不穩定往往傾向于手術重建治療。內側副韌帶的手術治療分為單切口及雙切口重建2種方式［11～13］，膝關節術后的功能可能因所選擇術式的不同而有差異。目前，國內外尚無關于單切口技術與雙切口技術重建內側副韌帶對比研究的相關報道。本研究回顧分析2010年1月至2012年12月期間于我院接受單切口與雙切口內側副韌帶重建術的膝關節內側不穩定患者的臨床資料，比較2種重建技術對內側副韌帶重建術后膝關節臨床療效的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

病例納入標準：（1）國際膝關節文獻委員會（the international knee documentation committee knee uation form，IKDC）應力位X線檢查為內側副韌帶3度損傷（即內側關節間隙與對側膝關節相比較＞10 mm）；（2）采用單切口技術（Bai）或雙切口技術（Marx技術）重建內側副韌帶；（3）采用同種異體跟腱重建內側副韌帶。排除標準：（1）伴膝關節周圍骨折患者；（2）嚴重軟骨損傷的患者；（3）膝關節多發韌帶損傷（＞2條）；（4）懷孕或哺乳期婦女。

收集2010年1月至2012年12月期間于我院接受單切口與雙切口內側副韌帶重建術的膝關節內側不穩定患者的臨床資料，共26例患者符合選擇標準納入研究。根據術中所使用手術技術分為2組：單切口重建內側副韌帶組12例，雙切口重建內側副韌帶組14例。

單切口重建內側副韌帶組：男7例，女5例；年齡24～49歲，平均30.5歲。體質量40～80 kg，平均59.5 kg。內側關節間隙開口根據IKDC分級標準［14］，平均為11.3 mm。病程1～9個月，平均4.5個月。單純內側副韌帶重建4例，合并前交叉韌帶重建8例。術前檢查：患肢屈膝達95°～130°，平均115°；伸膝達-5°～5°，平均-0.5°。術前Lysholm評分［15］為（47.4±11.6）分，IKDC2000膝關節主觀評分為（46.5 ±9.5）分。

雙切口重建內側副韌帶組：男7例，女7例；年齡21～51歲，平均28.5歲。體質量45～165 kg，平均61.5 kg。內側關節間隙開口根據IKDC分級標準平均為11.7 mm。病程1～8個月，平均4.2個月。單純內側副韌帶重建5例，合并前交叉韌帶重建9例。術前檢查：患肢屈膝達100°～130°，平均117°；伸膝達-5°～5°，平均為0°。術前Lysholm評分為（46.8± 10.8）分，IKDC2000膝關節主觀評分為（47.2±9.7）分。

2組患者性別、年齡、身高、IKDC分級及病程、膝關節活動度、術前Lysholm及IKDC評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

2組患者術前準備一致，手術由同一組醫師完成。2組均采用山西奧瑞生物材料有限公司的同種異體跟腱，常溫生理鹽水浸泡解凍、反復沖洗后使用。全麻下，患者取仰臥位，采用前內側及前外側入路。常規行關節鏡探查，確認內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷情況。對合并前交叉韌帶重建的患者先行前交叉韌帶重建。2組均采用同種異體脛前肌肌腱單束重建前交叉韌帶。

單切口重建內側副韌帶（圖1）［11，12］：沿膝關節內側緣從股骨內側髁延伸至下脛骨鵝足上方做長約10 cm縱切口（圖1A）。鈍性分離膝關節內側結構，依次探查內側副韌帶淺、深層結構完整性。在內側副韌帶股骨及脛骨附著點中心分別打入克氏針，測試等長性及建立骨道（圖1B），脛骨端采用擠壓釘及墊片固定（Linvatec公司，美國），股骨端采用擠壓螺釘固定（圖1C）。

圖1 單切口技術Fig.1 Single-incision technique

雙切口重建內側副韌帶：方法同Marx等［14］介紹的手術方法，分別在內側股骨髁上方及鵝足上方建立長約3 cm的縱行切口（圖2），切口之間建立皮橋。分別在內側副韌帶股骨及脛骨附著點中心打入克氏針，測試等長性及建立骨道，肌腱通過皮橋引入股骨側（圖2B）。股骨端采用擠壓螺釘固定，脛骨端采用擠壓釘及墊片固定（Linvatec公司，美國）（圖2C）。

圖2 雙切口技術Fig.2 Two-incision technique

術畢徹底沖洗切口，逐層縫合切口，采用紗布塊覆蓋彈力繃帶包扎切口。術中規范使用止血帶，止血帶壓力設定為300 mmHg，至加壓包扎完成后撤除。

1.3 術后處理

2組患者術后均穿抗血栓彈力襪并采用可調膝關節矯形支具固定并抬高患肢。第2天開始膝關節功能鍛煉。術后2周內膝關節允許活動范圍為0°～30°，行下肢肌肉力量鍛煉，活動髕骨；術后2～4周膝關節活動范圍達0°～60°，可扶拐部分負重活動；4～6周膝關節活動范圍達0°～90°，可進行完全負重；術后1個月后膝關節全范圍活動；6～12個月可參加輕體力活動；18個月后逐步恢復慢跑等活動。

1.4 觀測指標

術后1、3、6、12個月及以后每年隨訪1次。采用Lysholm評分、IKDC 2000主觀評分評價膝關節主觀功能，記錄膝關節活動度及膝關節內側開口情況（即膝關節內側穩定性）。以末次隨訪時間點隨訪情況作為比較2種方法的時間。

1.5 統計學方法

2 結果

患者均獲隨訪，隨訪時間14～49個月，平均26個月。患者信息見表1。末次隨訪時無膝關節血管或神經損傷、膝關節僵直及膝關節感染等并發癥發生。

表1 單切口組與雙切口組術前術后對比Tab.1 Comparison of the single incision group and double incision group before and after surgery

2.1 膝關節主觀功能評分

單切口組：術后Lysholm評分為（84.41±8.67）分，與術前比較差異有統計學意義（t=11.686，P=0.000）。術后IKDC 2000主觀評分為（84.33±7.85）分，與術前比較差異有統計學意義（t=11.407，P= 0.000）。

雙切口組：術后Lysholm評分為（84.5±7.52）分，與術前比較差異有統計學意義（t=11.686，P= 0.000）。術后IKDC 2000主觀評分為（84.21±7.67）分，與術前比較差異有統計學意義（t=11.407，P= 0.000）。

2組之間術后IKDC及Lysholm評分差異無統計學意義（t=11.407，P=0.086）。

2.2 膝關節內側穩定性

單切口組：術前內側關節間隙開口根據IKDC分級標準平均為11.3 mm。術后內側關節間隙開口恢復至正常（-0.7 mm），與術前比較差異有統計學意義（t=11.407，P=0.000）。

雙切口組：術前內側關節間隙開口根據IKDC分級標準平均為11.7 mm。術后內側關節間隙開口恢復至正常（-0.5 mm），與術前比較差異有統計學意義（t=11.407，P=0.000）。

2組之間術后膝關節內側穩定性對比，差異無統計學意義（t=11.407，P=0.086）。

2.3 膝關節活動情況

單切口組：術前患肢屈膝達95°～130°，平均115°；伸膝達-5°～5°，平均-0.5°。術后膝關節屈膝達105°～130°，平均121°，伸膝達-5°～0°，平均0°。雙切口組：術前檢查：患肢屈膝達100°～130°，平均117°；伸膝達-5°～5°，平均0°。

術后除1例患者屈膝受限15°外，余均無伸、屈膝受限。膝關節屈膝達105°～130°，平均121°，伸膝達-5°～15°，平均2°。2組之間術后膝關節活動度對比差異無統計學意義（t=11.407，P=0.086）。

3 討論

研究顯示，表淺的內側副韌帶有豐富的血管供應［1～6］。內側副韌帶損傷雖然是一種最常見的膝關節韌帶損傷類型，然而大多數的膝內側副韌帶損傷（特別是Ⅰ～Ⅱ度膝關節損傷），甚至部分完全內側副韌帶撕裂的患者（如單純性Ⅲ度膝關節內側結構損傷）經保守治療恢復效果良好［16］。但是膝關節內側支持結構完全損傷常常合并交叉韌帶損傷，目前臨床上對嚴重內側支持帶損傷合并其他韌帶損傷（如交叉韌帶損傷）的最佳治療方案仍有爭議［11～13］。采用手術縫合治療內側副韌帶Ⅲ度損傷，需術中對韌帶撕裂部位及撕裂程度進行檢查。內側副韌帶損傷在體部較易縫合，然而內側副韌帶從脛骨端骨面撕脫時，縫合的難度增加，且縫合的韌帶可能愈合不良。對于慢性膝關節內側副韌帶損傷治療的爭議相對較少，遠端撕脫的韌帶可導致內側副韌帶進入關節或遠側邊緣位移到并插入鵝足，從而妨礙愈合［17］。撕裂的韌帶回縮，瘢痕粘連等可導致內側副韌帶非功能位且不完全愈合［17］。

目前對于3度以上或慢性膝關節內側不穩定往往傾向于手術治療，特別是手術重建治療。內側副韌帶手術治療分為單切口及雙切口重建2種方式。Marx等［13］認為雙切口技術不通過膝關節腔，不破壞膝關節內側結構，膝關節周圍產生瘢痕的概率低，可能對術后膝關節的活動度有積極影響。目前，國內外尚無對比單切口技術與雙切口技術重建內側副韌帶的相關報道。因此，我們回顧分析了于我院接受內側副韌帶重建手術治療的膝關節內側不穩定患者的臨床資料，比較了2種重建技術對內側副韌帶重建術后術后膝關節臨床療效。

3.1 內側副韌帶單切口重建

在前期研究中，我們通過采用取單切口脛骨鑲嵌技術重建膝關節穩定性，膝關節主觀功能（IKDC及Lysholm評分）和膝關節穩定性術后均恢復良好［11，12］。MRI顯示移植物連續性良好。前期研究表明同種異體跟腱單切口重建技術重建內側副韌帶后膝關節穩定性恢復良好，近期療效滿意。該技術理論上可以得到最佳的解剖重建。利用這種簡單的技術可達到解剖重建、最佳的肌腱固定和骨-骨愈合，且這種技術可能使未來人工膝關節表面置換（total knee arthroplasty，TKA）手術更容易。

Yoshiya等［18］通過自體半健肌遠端移位重建內側副韌帶。半健肌遠端游離并移位于內側副韌帶股骨止點，通過擠壓螺釘固定韌帶。2年以上的隨訪結果顯示所有患者內側不穩定得到恢復，膝關節運動范圍正常，無明顯的術后并發癥。但是該技術的缺點是損傷內側穩定結構——半健肌，且該技術不是等長重建，隨著時間的推移，韌帶存在松弛的可能［19，20］。

3.2 內側副韌帶雙切口重建

Marx等［13］采用雙切口技術，脛骨端及股骨端分別建立3 cm左右的切口，用同種異體跟腱重建內側副韌帶。2切口之間建立皮橋，肌腱從皮橋穿過。重建的肌腱股骨端采用擠壓螺釘固定于股骨骨道中，肌腱脛骨端使用穗型墊片加螺釘予以固定。對26例患者至少2年的隨訪結果顯示：所有患者膝關節穩定性均恢復。術后IKDC主觀評分91分。86%（12/14）的患者術后膝關節活動幅度正常，有2例患者有15°的膝關節屈曲受限。

本研究通過對26例單切口技術與雙切口技術重建內側副韌帶患者的術后臨床療效進行對比，主要比較了術后膝關節功能評分（IKDC評分與Lysholm評分）、膝關節活動度、膝關節內側穩定性等。通過26個月（14～49個月）的研究表明，在恢復患者膝關節功能方面2者之間無明顯的差異。本研究結果表明雙切口重建內側副韌帶在臨床上并未帶來更好的臨床效果。但本研究為回顧性研究，存在回顧性偏倚，且不能完全排除相關影響因素，再者本研究樣本量較小，結果會產生一定偏倚，有待大樣本更長時間（＞10年）隨訪的臨床隨機對照研究，以進一步明確不同術式對膝關節功能的影響，特別是骨性關節炎的影響。

［1］Marchant MH Jr，Tibor LM，Sekiya JK，et al.Management of medialsided knee injuries，part 1：medial collateral ligament［J］.Am J Sports Med，2011，39（5）：1102-1113.

［2］Azar FM.Evaluation and treatment of chronic medial collateral ligament injuries of the knee［J］.Sports Med Arthrosc，2006，14（2）：84-90.

［3］Jacobson KE，Chi FS.Evaluation and treatment of medial collateral ligament and medial-sided injuries of the knee［J］.Sports Med Arthrosc，2006，14（2）：58-66.

［4］Miyamoto RG，Bosco JA，Sherman OH.Treatment of medial collateral ligament injuries［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17（3）：152-161.

［5］Stannard JP.Medial and posteromedial instability of the knee：evaluation，treatment，and results［J］.Sports Med Arthrosc，2010，18（4）：263-268.

［6］Wijdicks CA，Griffith CJ，Johansen S，et al.Injuries to the medial collateral ligament and associated medial structures of the knee［J］. J Bone Joint Surg Am，2010，92（5）：1266-1280.

［7］Abramowitch SD，Papageorgiou CD，Debski RE，et al.A biomechanical and histological evaluation of the structure and function of the healing medial collateral ligament in a goat model［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2003，11（3）：155-162.

［8］Scheffler SU，Clineff TD，Papageorgiou CD，et al.Structure and function of the healing medial collateral ligament in a goat model［J］. Ann Biomed Eng，2001，29（2）：173-180.

［9］Kannus P.Long-term results of conservatively treated medial collateral ligament injuries of the knee joint［J］.Clin Orthop Relat Res，1988，226（1）：103-112.

［10］Kannus P，J?rvinen M.Osteoarthrosis in a knee joint due to chronic posttraumatic insufficiency of the medial collateral ligament. Nine-year follow-up［J］.Clin Rheumatol，1988，7（2）：200-207.

［11］Zhang H，Bai X，Sun Y，et al.Tibial inlay reconstruction of the medial collateral ligament using Achilles tendon allograft for the treatment of medial instability of the knee［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（2）：279-284.

［12］張杭州，白希壯，王琳，等.同種異體跟腱脛骨Inlay技術重建膝關節內側副韌帶的療效觀察［J］.中國修復重建外科雜志，2014，28（2）：223-226.

［13］Marx RG，Hetsroni I.Surgical technique：medial collateral ligament reconstruction using Achilles allograft for combined knee ligament injury［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470（3）：798-805.

［14］Anderson AF，Irrgang JJ，Kocher MS，et al.The international knee documentation committee subjective knee evaluation form：normative data［J］.Am J Sports Med，2006，34（1）：128-135.

［15］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

［16］Halinen J，Lindahl J，Hirvensalo E，et al.Operative and nonoperative treatments of medial collateral ligament rupture with early anterior cruciate ligament reconstruction：a prospective randomized study［J］.Am J Sports Med，2006，34（7）：1134-1140.

［17］Robins AJ，Newman AP，Burks RT.Postoperative return of motion in anterior cruciate ligament and medial collateral ligament injuries.The effect of medial collateral ligament rupture location［J］. Am J Sports Med，1993，21（1）：20-25.

［18］Yoshiya S，Kuroda R，Mizuno K，et al.Medial collateral ligament reconstruction using autogenous hamstring tendons：technique and results in initial cases［J］.Am J Sports Med，2005，33（9）：1380-1385.

［19］Feeley BT，Muller MS，Allen AA，et al.Isometry of medial collateral ligament reconstruction［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2009，17（9）：1078-1082.

［20］Van den Bogaerde JM，Shin E，Neu CP，et al.The superficial medial collateral ligament reconstruction of the knee：effect of altering graft length on knee kinematics and stability［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（1）：S60-S68.

（編輯 王又冬）

Comparison of Single-incision and Two-incision Techniques of MedialCollateralLigament Reconstruction for Treating MedialInstability

XUXi-chen，ZHANGHang-zhou，BAIXi-zhuang
（DepartmentofJointSurgery/Sports Medicine，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo retrospectively analyze the differences ofclinicalefficacy between single-incision technique formedialcollateralligament reconstruction and two-incision technique for medial collateral ligament reconstruction using an allograft tendon.MethodsFrom January 2010 to December 2012，26 patients with medial instability（26 knees）were adopted medial collateral ligament reconstruction in our hospital；12 cases received single incision medial collateral ligament reconstruction，14 cases were adopted with two-incision technique for medial collateral ligament reconstruction.The International Knee Documentation Committee（IKDC）subjective knee scores，valgus stability，Lysholm subjective score，range of motion，and complications were assessed both preoperatively and postoperatively.ResultsAll the patients were available at follow-up for a mean follow-up 26 months（14-49 months）.No significant difference was found between the two groups at the latest follow-up（P＞0.05）.Postoperatively，the mean IKDC scores were 89.2±8.2 in single-incision group compared with 87.5±3.8 in two-incision group.The mean Lysholm scores were 86.2±5.6 in single-incision group compared with 85.8±6.8 in two-incision group.The range of motion and medial joint opening were restored postoperatively compared with preoperatively.ConclusionThe single-incision technique for medial collateral ligament reconstruction has the same clinicaleffectsas two-incision technique.

medial collateral ligament；single incision technique；two-incision technique；medial instability

R684.7

A

0258-4646（2014）09-0781-05

國家自然科學基金（81071449）；遼寧省教育廳高校科研科技（L2010645）

徐希晨（1985-），男，助教，碩士.

白希壯，E-mail：zpmhh@sina.com

2014-05-05

網絡出版時間：