55例肥胖患者腹腔鏡下胃減容手術麻醉分析

佟冬怡，趙平

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

55例肥胖患者腹腔鏡下胃減容手術麻醉分析

佟冬怡，趙平

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

Anaesthesia ManagementofLaparoscopic Stomach Reduction Surgery in Obese Patients：Reportsof55 Cases

總結(jié)評價55例肥胖患者腹腔鏡胃減容手術的麻醉管理。認為肥胖患者腹腔鏡下行胃減容術時，易出現(xiàn)插管困難及多種合并癥，術前需認真評估，心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、平均氣道壓力、呼氣末二氧化碳分壓和肺順應性氣腹后均變化明顯，應注意圍術期呼吸循環(huán)的管理。

肥胖；腹腔鏡；胃減容術；麻醉

在我國，病態(tài)肥胖患者的健康問題越來越受到關注。近年來，通過手術治療病態(tài)肥胖獲得了滿意效果，但該手術對麻醉要求較高，麻醉醫(yī)生面臨諸多問題，如中、重度病態(tài)肥胖患者合并癥較多，肺順應性差；腹腔鏡氣腹對呼吸循環(huán)干擾較大，氣腹時氣道壓力明顯增高等。我院2012年9月至2013年6月接受腹腔鏡胃減容術的55例肥胖患者均麻醉經(jīng)過順利，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

我院自2012年9月至2013年6月接受腹腔鏡胃減容術肥胖患者55例，其中男29例，女26例，年齡22～64歲，體質(zhì)量75～130 kg，身高159～186 cm，BMI指數(shù)29～49 kg/m2（BMI＞40 kg/m2為病態(tài)肥胖），病態(tài)肥胖有30例。所有患者ASAⅡ～Ⅲ級，其中29例合并2型糖尿病，22例合并高血壓，8例合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAS），7例術前心電圖提示T波低平，合并心肌缺血。Mallampati分級［1］Ⅰ類13例，可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂；Ⅱ類16例，可見咽腭弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋；Ⅲ類24例，僅見軟腭；Ⅳ類2例，未見軟腭。所有患者全身麻醉下接受腹腔鏡胃減容手術。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術前準備：所有患者術前禁食、禁飲12 h。術前1 d訪視患者，完善血氣分析，胸部數(shù)字化造影、肺功能、心臟超聲等相關檢查，評估全身情況，重點了解心、腦、肺功能，行氣道評估。合并2型糖尿病患者術前空腹血糖控制在7.8 mmol/L以下，合并高血壓患者收縮壓控制在140 mmHg以下，舒張壓控制在100 mmHg以下。

1.2.2 麻醉誘導：患者術前常規(guī)給予長托寧（0.01 mg/kg），進入手術室后開放上肢靜脈，橈動脈穿刺置管直接動脈壓監(jiān)測，留取麻醉前基礎血氣分析，Drager監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）等，麻醉開始前輸注乳酸林格氏液［10 mL/（kg·h）］。面罩吸入純氧5 min，對氣道通暢者可選用快速誘導插管：注入舒芬太尼（0.3 μg/kg）、宜妥利（0.2 mg/kg）、司可林（2 mg/kg），待患者意識消失，肌肉松弛，在纖維支氣管鏡引導下插入氣管導管；預計插管困難者（Mallampati評估試驗為Ⅳ類）需在2%利多卡因咽喉氣管表面麻醉下行清醒插管。

1.2.3 麻醉管理：插管成功后接Primus麻醉機行機械通氣。通氣頻率12～15次/min，氣體流量2 L/min，O2∶N2O比1∶1，采用壓力控制模式，根據(jù)PetCO 235～45 mmHg之間調(diào)節(jié)平均氣道壓力，配合低水平5～8 mbar的呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）（1mbar=0.75 mHg）；麻醉維持：采用靜吸復合麻醉，通過麻醉機揮發(fā)罐吸入七氟醚（美國雅培制藥有限公司）維持麻醉，瑞芬太尼［0.1～0.15 μg/（kg·min）］持續(xù)泵入。手術開始后給予氣腹，氣腹后根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，Pet-CO2）、平均氣道壓（mean airway pressure，Pmean）、肺順應性及動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）和二氧化碳分壓（partial pressare of carbon dixide，PaCO2）的變化適當增加潮氣量或呼吸頻率，同時維持一定的麻醉深度，術中吸入2%～3%七氟醚，泵入瑞芬太尼，酌情追加順式阿曲庫。停止氣腹后關閉七氟醚，流量調(diào)至6 L/min，縫皮時停止泵注瑞芬太尼。

1.2.4 蘇醒期管理：手術結(jié)束待患者清醒，可以抬頭5 s，肌松藥及芬太尼殘余作用完全消失，自主呼吸恢復，吞咽反射及咳嗽反射恢復，潮氣量達到8 mL/kg，吸入空氣SpO2在93%以上，呼喚能睜眼可拔除氣管導管，拔管前給予患者吸痰脹肺，降低術后肺不張的發(fā)生率。拔管后送入蘇醒室觀察1 h，待患者完全清醒，生命體征正常送回病房。

1.3 觀察指標

術中常規(guī)監(jiān)測心電圖、HR、SpO2、SBP、DBP、MAP、Pet-CO2、Pmean、PaO2和PaCO2等。于氣腹前、氣腹后10 min、30 min、60 min及停氣腹后5 min分別記錄各參數(shù)變化。記錄手術時間（手術結(jié)束至拔出氣管導管時間為拔管時間，關閉七氟醚及瑞芬太尼至呼喚睜眼的時間為蘇醒時間）。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以x±s表示，術前術后的比較采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

所有患者手術均由同一組微創(chuàng)外科醫(yī)生順利完成，平均手術時間3.28 h，蘇醒時間（9.15±2.08）min，拔管時間（14.54± 4.12）min。無術中知曉及麻醉意外發(fā)生，全部患者誘導期插管成功，其中2例患者預計插管困難行清醒插管；其余53例行快誘導插管。術后均自主呼吸恢復，蘇醒良好。無術后麻醉遠期并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術中呼吸循環(huán)管理

其中6例使用烏拉地爾控制血壓，2例使用艾司洛爾控制心率。如表1所示，與氣腹前比較，氣腹后10 min、30 min和60 min患者HR、MAP、Pmean均增高（P＜0.05），肺順應性均下降（P＜0.05），其中MAP增高可持續(xù)至氣腹結(jié)束后5 min（P＜0.05）；氣腹后10 min時PetCO2增高（P＜0.05），氣腹后30 min和60 min時下降至氣腹前水平（P＞0.05）；動脈血PaO2和PaCO2在氣腹后30 min與氣腹前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而SpO2氣腹前后均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 患者手術過程中各時間段呼吸循環(huán)指標比較

表1 患者手術過程中各時間段呼吸循環(huán)指標比較

1）與氣腹前比較，P＜0.05.HR，心率；MAP，平均動脈壓；SpO2，血氧飽和度；PetCO2，呼氣末二氧化碳分壓；Pmean，平均氣道壓；PaCO2，動脈二氧化碳分壓；PaO2，動脈氧分壓.

3 討論

胃減容手術的患者多屬病態(tài)肥胖，該類患者較正常體質(zhì)量患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)有以下特點：（1）呼吸功能：呼氣末肺容積減少，出現(xiàn)呼吸力學的改變，如肺順應性下降，氣道阻力增加；肺和胸壁氣體交換出現(xiàn)障礙；遠端氣道炎性反應增加，氣道反應性增加等［2］。對于麻醉狀態(tài)下的病態(tài)肥胖患者，其呼吸系統(tǒng)更存在明顯的紊亂。（2）循環(huán)系統(tǒng)：病態(tài)肥胖患者易發(fā)生高血壓，因左心室負擔加重，可致左心室擴張及代償性肥厚易并發(fā)心力衰竭，容易促發(fā)心肌梗死和腦血管意外。與普通開腹手術比較，腹腔鏡手術人工氣腹可引起交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮，血中兒茶酚胺分泌增加，患者出現(xiàn)血壓升高，心率加快，心肌耗氧量增加等風險［3］。

本研究通過觀察55例行胃減容手術病態(tài)肥胖患者呼吸循環(huán)等生理指標變化，對病態(tài)肥胖患者麻醉管理總結(jié)如下：

（1）困難氣道處理及蘇醒期并發(fā)癥防治：病態(tài)肥胖患者多頸部短或患有呼吸睡眠暫停綜合征［4］，術前訪視進行麻醉前氣道評估，注意詢問患者是否有打鼾，夜內(nèi)憋醒史，進行Mallampati分級尤為重要，當然單一使用Mallampati分級方法評估困難氣道有一定局限性，可使用Wilson評分法［5］、甲頜距離等多種方法全面評估困難氣道。本研究觀察55例病態(tài)肥胖患者中，2例Mallampati分級Ⅳ級患者行清醒插管，其余行快速誘導插管患者仍需做好困難插管準備，該類患者對缺氧耐受性差，考慮面罩通氣的困難程度，備好喉罩，應用纖維支氣管鏡，肌松藥選擇去極化肌松藥，縮短插管時間。本研究8例患者伴有OSAS，通常OSAS患者多存在插管困難，預先充分給氧是非常重要的。8例患者插管過程均較為順利，合并OSAS的病態(tài)肥胖患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險性要高，因此蘇醒期麻醉管理和蘇醒室乃至返回病房氣道管理尤為關鍵，蘇醒期應備好口咽通氣道或喉罩，拔管時應放置口咽通氣道，并做好面罩通氣的準備，嚴格掌握拔管指證，待患者完全清醒，咳嗽反射恢復，自主呼吸恢復，潮氣量達到8 mL/kg，吸空氣血氧飽和度在93%以上再拔出氣管導管，拔管前充分吸痰脹肺，防止術后肺不張的發(fā)生。

（2）合并癥處理：患者多合并2型糖尿病、高血壓、心室肥厚、冠心病心肌缺血等。本研究55例患者中2例糖尿病、22例高血壓及7例心肌缺血。對于合并糖尿病的患者，術前要充分控制血糖，手術中應通過血氣分析或血糖儀監(jiān)測血糖，防止血糖過高或過低。誘導插管及氣腹建立后時心血管應激反應明顯增加，備好烏拉地爾或佩爾地平降壓，艾司洛爾控制心率，硝酸甘油擴冠等藥物。

（3）呼吸系統(tǒng)管理：患者由于功能殘氣降低，氧耗增加，對低氧耐受性差，因此通氣模式的選擇尤為重要。過去許多觀點認為小潮氣量（快頻率）具有肺保護作用，同時可加快氣腹時二氧化碳的排出。Aldenkortt等［6］研究認為壓力通氣模式和容量通氣模式對肥胖患者術中潮氣量和動脈血壓結(jié)果無差異，肥胖患者術中應用PEEP+持續(xù)氣道正壓的方法較單獨應用PEEP更能提高術中呼吸氧合。近來資料顯示中等水平的PEEP（10 cm H2O）可減少肺不張的發(fā)生，降低患者的肺水含量，增加FRC、改善肺順應性，減少閉合氣量、改善V/Q值［7］。有研究采用5～8 mmH2O水平PEEP，有助于改善術中、后患者肺的氧合功能［8］。肥胖患者本身存在插管后氣道壓力增高，55例患者平均氣道壓力氣腹前在20 mbar左右，氣腹后使本已增高的氣道壓力進一步增高，呼吸參數(shù)顯示Pmean高于一般患者1倍左右，肺順應性降低。本研究采取適當潮氣量、較快呼吸頻率的方式進行通氣，還可防止氣道壓過高所致的氣壓傷。同時此種通氣模式可加快二氧化碳排除，通過調(diào)整氣道峰壓維持PetCO2在35～45 mmHg，研究發(fā)現(xiàn)PetCO2在氣腹10 min時增高，但在隨后的30 min和60 min下降至氣腹前水平。術中間斷行血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，血氣分析結(jié)果顯示，肥胖患者氣腹過程中氧分壓維持在65～95 mmHg之間，氧濃度（FiO2）調(diào)節(jié)在50%～70%，氧合指數(shù)可維持93～135之間，SpO2氣腹前后無明顯變化，Pa-CO2在氣腹后30 min出現(xiàn)增高，較PetCO2增高有所滯后。理想條件下，PetCO2的監(jiān)測值是反映PaCO2變化的可靠指標，廖婧華等［9］認為氣腹對動脈血-呼氣末二氧化碳分壓差影響較大，因此單獨使用PetCO2監(jiān)測并不能有效準確反應患者動脈血二氧化碳情況，仍需間斷進行血氣分析監(jiān)測。

（4）循環(huán)管理：本研究55例患者氣腹后平均動脈壓，心率等指標較氣腹前均增高。加深麻醉后，6例患者仍需烏拉地爾控制血壓，2例需艾司洛爾控制心率。腹腔鏡患者血流動力學變化是由于高碳酸血癥導致的反射性交感神經(jīng)興奮性升高，進而外周阻力升高，血壓增高，肺動脈壓力增高。加之肥胖患者由于超重和代謝需求的增加，絕對血容量增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強，代償性心輸出量增加，左心室負擔加重，容易導致左心室擴張及代償性肥厚并發(fā)心力衰竭，因而血流動力學的平穩(wěn)控制尤為關鍵。應通過加快二氧化碳的排出，限制氣腹壓力，維持一定麻醉深度，防止麻醉過淺，配合使用降壓藥，控制心率藥物等方法維持血流動力學的穩(wěn)定。

綜上所述，本研究觀察總結(jié)55例病態(tài)肥胖患者行腹腔鏡胃減容術的麻醉管理，包括術前訪視、誘導期插管、蘇醒期拔管、麻醉維持術中呼吸循環(huán)指標的監(jiān)測，進行氣腹前后的呼吸循環(huán)指標的對比分析，對肥胖患者臨床麻醉管理有一定指導意義，但本研究屬于回顧總結(jié)性分析，樣本量相對較小，仍需進行前瞻性大樣本隨機對照實驗，為病態(tài)肥胖患者腹腔鏡手術麻醉管理提供更加有力的科學依據(jù)。

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（編輯 武玉欣）

R614

A

0258-4646（2014）12-1139-03

佟冬怡（1982-），女，主治醫(yī)師，碩士研究生.

趙平，E-mail：Zhaop@sj-hospital.org

2014-07-04

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