回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)報(bào)告

黃世華

昭通市第一人民醫(yī)院普外科，云南昭通 657000

回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)報(bào)告

黃世華

昭通市第一人民醫(yī)院普外科，云南昭通 657000

目的 分析研究回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)的處理方法以及難點(diǎn)。方法 選取于2010年10月—2013年10月間來(lái)該院接受治療的結(jié)腸癌患者共600例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組每組患者300例，對(duì)照組采用開放手術(shù)方式右半結(jié)腸根治療術(shù)，觀察組采用在腹腔鏡輔助下的右半結(jié)腸根治術(shù)進(jìn)行治療。遵循腫瘤處理的相關(guān)原則，從內(nèi)測(cè)入路，對(duì)相應(yīng)的血管進(jìn)行結(jié)扎操作，清掃患者的淋巴結(jié)，同時(shí)通過(guò)小切口在患者的腹腔外行切除吻合。 結(jié)果 兩組患者的手術(shù)情況進(jìn)行比較，觀察組患者在手術(shù)時(shí)間為（150.2±12.2）min、術(shù)中出血量（40.1±2.0）mL、住院時(shí)間（7±1）d，均優(yōu)于對(duì)照組，且P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 右半結(jié)腸根治術(shù)的后腹膜切開點(diǎn)需要進(jìn)行正確的選擇，是為了有效的分離融合筋膜間隙以及腸系膜上靜脈游離；主治醫(yī)生需要正確全面的了解、熟記全結(jié)腸系膜的切除以及胃結(jié)腸干的解剖和變異，主要是為了規(guī)范、順利的進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)也是為了有效的減少手術(shù)過(guò)程中患者的出血量。

右半結(jié)腸切除術(shù)；腹腔鏡；結(jié)腸癌；全結(jié)腸系膜切除

與傳統(tǒng)的結(jié)腸根治術(shù)相比，腹腔鏡輔助下的右半結(jié)腸根治術(shù)采用內(nèi)測(cè)入路的方式能夠跟家開闊的看清患者的腹腔內(nèi)部，明確解剖的層次；但是同時(shí)該種方式清掃的淋巴結(jié)涵蓋的范圍較廣、解剖血管較為復(fù)雜且手術(shù)過(guò)程中患者極易出血，因此醫(yī)生較難熟練掌握。為了正確選擇右半結(jié)腸根治術(shù)的后腹膜切開點(diǎn)，該院于2010年10月—2013年10月間在腹腔鏡輔助下為600例右半結(jié)腸癌患者從內(nèi)測(cè)入路進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來(lái)該院接受治療的結(jié)腸癌患者共600例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組每組患者300例，對(duì)照組采用開放手術(shù)方式右半結(jié)腸根治療術(shù)，觀察組采用在腹腔鏡輔助下的右半結(jié)腸根治術(shù)進(jìn)行治療。觀察組：男性患者270例，女性患者30例，最小年齡為29歲，最大年齡為73歲，平均年齡為（52.6±8.3）歲。對(duì)照組：男性患者269例，女性患者 31例，最小年齡為 30歲，最大年齡為75歲，平均年齡為（52.9±8.5）歲。600例患者中130例患者的首發(fā)癥狀是腹部疼痛；400例患者主要表現(xiàn)出貧血，血紅蛋白的含量70～100 g／L；10例患者主要表現(xiàn)出腹部有明顯的不適感；其余60例患者在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸發(fā)生病變。600例患者中有80例患者能夠觸摸到右側(cè)腹部的腫瘤。600例患者在手術(shù)之前均經(jīng)過(guò)腸鏡以及腹部CT檢查，確診為結(jié)腸癌。其中380例升結(jié)腸、盲腸癌，220例肝曲結(jié)腸癌；均為單發(fā)腫瘤，腫瘤長(zhǎng)度在3～8 cm之間，平均長(zhǎng)度為 5 cm。術(shù)前臨床分期：190例cT2N0M0，120例cT3N1MO，160例cT4aN1MO,30例cT4aN2MO。100例患者的CEA升高為80到15 μg／L。兩組患者在一般資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn)

患者年齡在18～75歲之間，術(shù)前手術(shù)分期T2～4aN0～2MO；腫瘤大小≤8 cm，且預(yù)計(jì)會(huì)實(shí)行根治性的右半結(jié)腸切除術(shù)，同時(shí)手術(shù)前患者的ECOG的體力狀態(tài)評(píng)分在0～1級(jí)。

1.3 治療方法

對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使患者呈仰臥位，頭高足低呈15到30度。氣腹保持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。A孔：位于臍下邊緣5 cm處，向內(nèi)放置10 mm的套針，放入腹腔鏡頭；B孔：位于左鎖骨中線臍上5 cm處，向內(nèi)放置12 mm的套針，B孔作為主操作孔；C孔：左鎖骨中線臍下2 cm處，向內(nèi)放置5 mm的套針，C孔作為本次操作的副操作孔；D孔：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)出，向內(nèi)放置5 mm的套針；E孔：右鎖骨中線臍上5 cm處，向內(nèi)放置5 mm的套針，D孔與E孔作為助手操作孔。主刀醫(yī)生站在患者的左側(cè)，扶鏡助手站在患者的兩腿中間，助手站在患者的右側(cè)。腹腔鏡呈30°，對(duì)腹腔進(jìn)行常規(guī)探查，檢查腹壁、盆腔以及肝臟是否有轉(zhuǎn)移病灶。仔細(xì)查找病變的部位，明確腫瘤的大小以及位置，查看腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系，明確腸系膜淋巴結(jié)的情況，判斷腹腔鏡手術(shù)是否可行。調(diào)整患者的體位，使之向左側(cè)傾斜15°，將手術(shù)視野暴露出來(lái)，將回結(jié)腸血管拉起，在該血管平面下方2 cm處將右半結(jié)腸系膜切開，進(jìn)入到融合筋膜間隙中，沿著回結(jié)腸血管朝向腸系膜上的靜脈方向分離，直至血管表面。沿著靜脈的表面將后腹膜切開，并且向頭部解剖，直至胰腺的下方邊緣，解剖結(jié)腸中的血管。在此過(guò)程中，可以從遠(yuǎn)處向近處依次對(duì)回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈、胃結(jié)腸靜脈干的胃結(jié)腸經(jīng)脈結(jié)腸支、結(jié)腸中動(dòng)脈右支進(jìn)行切斷結(jié)扎。此時(shí)樹立離斷右半結(jié)腸系膜血管，同時(shí)順利清掃完畢腸系膜血管根部淋巴結(jié)。鈍性加銳性沿著杰氏筋膜以及toldt筋膜二者之間的分離，將十二指腸以及右側(cè)輸尿管暴露出來(lái)同時(shí)起一定的保護(hù)作用，切除胰頭十二指腸前筋膜以及toldt筋膜，將結(jié)腸系膜前后葉進(jìn)行完整的切除，對(duì)系膜內(nèi)的淋巴脂肪組織進(jìn)行清掃。在回盲部將側(cè)腹膜切開，直至結(jié)腸肝曲。在胃血管弓下打開胃結(jié)腸的韌帶，將右側(cè)大網(wǎng)膜切除，同時(shí)切開肝結(jié)腸韌帶，此時(shí)完成所有腹腔鏡下的相關(guān)操作。在右側(cè)腹直肌處開一個(gè)4～6 cm的小切口，作為保護(hù)切口，在體外切除包括結(jié)腸系膜、腫瘤以及足夠多腸段的右半結(jié)腸，然后進(jìn)行回腸結(jié)腸的吻合手術(shù)，在右結(jié)腸的旁溝處放置引流管并從D孔引出來(lái)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在進(jìn)行該次實(shí)驗(yàn)研究過(guò)程中，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料利用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組300例患者手術(shù)均順利完成，沒(méi)有中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)持續(xù)時(shí)間在136～200 min之間，平均手術(shù)時(shí)間為150 min。手術(shù)過(guò)程中共出血15～200 mL，平均出血40 mL。輔助切口長(zhǎng)度在4～7 cm之間，平均切口長(zhǎng)度為5 cm。患者手術(shù)后住院時(shí)間為6～9 d，平均住院時(shí)間為7 d。兩組患者的手術(shù)情況進(jìn)行比較，觀察組患者在手術(shù)時(shí)間為（150.2±12.2）2 min、術(shù)中出血量（40.1±2.0）mL、住院時(shí)間（7±1）d，均優(yōu)于對(duì)照組，且P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)切口（cm）住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組t P 150.2±12.2 200.3±20.3 3.369 0.032 40.1±2.0 70.3±8.9 2.398 0.026 5.0±1.0 10.2±2.0 4.523 0.033 7±1 10±2 6.925 0.034

術(shù)后病理：200例低分化腺癌，240例中分化腺癌，160例黏液腺癌。共清掃淋巴結(jié)120～250枚，平均清掃淋巴結(jié)170枚，600例患者中有20例患者手術(shù)后切口發(fā)生液化感染，經(jīng)過(guò)換藥后切口愈合，其他患者的手術(shù)切口或是穿刺口均無(wú)感染現(xiàn)象也無(wú)并發(fā)癥，觀察組300例患者中有10例患者手術(shù)后切口發(fā)生液化感染，其他患者的手術(shù)切口或是穿刺口均無(wú)感染現(xiàn)象也無(wú)并發(fā)癥，也沒(méi)有腹腔感染以及腸漏。對(duì)100例患者隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，20例患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，剩余80例患者腫瘤沒(méi)有轉(zhuǎn)移也沒(méi)有復(fù)發(fā)。這樣的研究結(jié)果與包炎毅[5]結(jié)果相似，具有可靠性。

3 討論

在腹腔鏡的輔助下進(jìn)行的右半結(jié)腸根治術(shù)是腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)中難度偏低的一種手術(shù)方式，但近年來(lái)，醫(yī)療界進(jìn)一步提高了D3根治術(shù)的相關(guān)要求，同時(shí)對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)技術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步的規(guī)范，導(dǎo)致腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)的難度開始逐漸高于直腸癌手術(shù)。腹腔鏡輔助下根治性的右半結(jié)腸切除術(shù)比腹腔鏡下的直腸癌根治術(shù)的手術(shù)分離范圍有所擴(kuò)大，清掃的淋巴結(jié)范圍也比較廣，需要處理的血管進(jìn)一步增加，且右半結(jié)腸的相關(guān)血管的變異比較大，大大的增加了手術(shù)的難度，所以相比直腸癌手術(shù)而言，腹腔鏡復(fù)制型的右半結(jié)腸根治術(shù)的開展更加緩慢，且難以輕易被掌握。

腹腔內(nèi)廣泛致密粘連、腫瘤巨大、腫瘤已有轉(zhuǎn)移、局部解剖不清導(dǎo)致暴露困難或操作困難出血是常見中轉(zhuǎn)開腹原因[5]。雖然，在腹腔鏡輔助下的根治性的右半結(jié)腸切除術(shù)也同樣會(huì)存在中轉(zhuǎn)開腹率，但是我們以此為標(biāo)準(zhǔn)選擇本次的研究對(duì)象：患者年齡在18～75歲之間，術(shù)前手術(shù)分期T2～4aN0～2MO；腫瘤大小≥8 cm，且預(yù)計(jì)會(huì)實(shí)行根治性的右半結(jié)腸切除術(shù)，同時(shí)手術(shù)前患者的ECOG的體力狀態(tài)評(píng)分在0～1級(jí)。

在進(jìn)行該次研究過(guò)程中，觀察組300例患者手術(shù)均順利完成，沒(méi)有中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)持續(xù)時(shí)間在136～200 min之間，平均手術(shù)時(shí)間為150 min。手術(shù)過(guò)程中共出血15～200 mL，平均出血40 mL。輔助切口長(zhǎng)度在4～7 cm之間，平均切口長(zhǎng)度為5 cm。患者手術(shù)后住院時(shí)間為6～9 d，平均住院時(shí)間為7 d。兩組患者的手術(shù)情況進(jìn)行比較，觀察組患者在手術(shù)時(shí)間為（150.2±12.2）2 min、術(shù)中出血量（40.1±2.0）mL、住院時(shí)間（7±1）d，均優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

右半結(jié)腸根治術(shù)的后腹膜切開點(diǎn)需要進(jìn)行正確的選擇，是為了有效的分離融合筋膜間隙以及腸系膜上靜脈游離；主治醫(yī)生需要正確全面的了解、熟記全結(jié)腸系膜的切除以及胃結(jié)腸干的解剖和變異，主要是為了規(guī)范、順利的進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)也是為了有效的減少手術(shù)過(guò)程中患者的出血量。除此之外，主治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟練嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼莆帐中g(shù)的相關(guān)適應(yīng)證，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)的配合默契，以最終發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)快、出血少、并發(fā)癥少且住院時(shí)間短的相關(guān)有點(diǎn)。

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R735.35

A

1674-0742（2014）10（a）－0088-02

2014-06-05）

黃世華(1972-)，男，云南永善人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事普外科工作。