一起火災事故的原因分析及經驗教訓

尹華群

(中國電力國際發展有限公司，北京 100080)

某電力建設項目的作業人員在脫硫項目總承包商負責施工的脫硫吸收塔作業現場，沒有辦理安全作業手續，擅自校正管道接口，動火作業，引起吸收塔著火，造成吸收塔部分損毀。按照《建設工程安全生產管理條例》的規定，此次事故由脫硫項目總承包商負全部責任，但是此次事故給整個建設項目安全管理工作帶來了嚴重影響，教訓極其深刻。

1 事故經過與原因分析

1.1 事故經過

事故當日08:00，負責脫硫項目安裝施工任務的某項目部生產經理安排施工人員到吸收塔外西邊距地面27 m 處的作業平臺更換除霧器沖洗水法蘭盤。作業人員包括電焊工1 人、火焊工2 人。約09:30，當電焊作業到第3 個法蘭時，發現上一個剛切割完畢的塑料法蘭盤處起火。由于事故現場沒有消防器材和水源，未能及時滅火，最后消防隊介入于10:30 將火撲滅。

1.2 原因分析

(1)現場管理混亂，生產部經理直接安排施工人員作業，作業人員班組長未參與工作安排流程，不符合風險逐級控制的原則。

(2)未組織召開班前會，未對作業人員、作業環境，以及作業過程進行風險識別，未制定風險控制預案。

(3)風險防護措施未落實，在更換法蘭盤的切割作業中，未采取有效的隔離措施、未辦理動火工作票、未設置專人監督、未在作業場所設置滅火器材或采取應急處理措施。在風險失控的情況下，切割火花引燃了連接法蘭盤鋼管內的塑料內管，進而引燃了吸收塔內的防腐易燃材料。

2 經驗教訓

2.1 應認真掌握和有效應用法律法規、行業標準和 規章制度，正確履行安全職責

(1)該項目脫硫系統吸收塔在焊接作業前，由于安全管理落實不力，導致工作安排不妥、風險控制不當、火險響應失控，最終釀成事故。這就要求各級管理者努力學習和掌握國家、行業、企業有關安全生產的法律法規、行業標準和規章制度，切實抓好安全管理工作。各級管理者若不能正確掌握這些法規條文，就會在安全管理方面流于形式，給事故開了綠燈。

(2)各級安全管理單位應深刻反思安全生產責任的落實。

① 項目上級主管部門。是否敢抓敢管，敢于檢查、監督項目各級管理者在安全工作中出現的問題；是否認真監督整改每次檢查工作中發現的隱患，做到閉環管理。這不僅是對上級管理者的檢驗，也是必須做到的一項基礎工作。

② 項目建設單位。是否有效落實四項安全責任；是否存在安全管理不扎實、重視程度不夠，沒有充分調動項目建設各方工作積極性的現象；是否賦予安監人員獨立監督的權利，并將安全監督作為工作評價的一票否決指標；是否將安全責任逐級落實到每一位員工，并與其績效掛鉤，使其樹立“我要安全”的意識；是否有重生產輕工程、重工程輕安全的現象。只要有一個方面把握不準，就不能做到有效管理，就會給整個項目的安全管理帶來不利影響。

③ 項目受托管理單位。是否正確履行了與建設單位簽訂的安全生產管理協議中的相關安全職責；是否配置了充足和優秀的安監人員；是否賦予安監人員充分且必要的權利；是否認真扎實開展安全監督管理工作；是否存在管理者深入現場不夠、情況掌握不充分，導致解決實際問題能力不足的現象。出現以上任何一項，項目委托管理單位將成為空架子，直接影響項目安全管理的有效實施。

④ 項目監理單位。是否認真履行監理的安全管理職責；是否由于監理退休返聘人員過多，導致安全監管作用發揮不力；是否把沒有工作經驗的人員安置于安全監督隊伍，造成安全監督抓不住要害和重點；是否存在安全監督雷聲大雨點小，獎罰不明的現象；是否存在在工程后期放松安全監管，為降低成本而裁減安監人員的現象。如果其中任何一項存在，項目安全監理人員的作用就無從談起。

⑤ 項目施工單位。是否能不折不扣地執行原先簽訂承諾的安全職責；是否存在過于追求效益，而以減少安全投入來實現的現象；是否存在安監人員不足，或者安監人員專業水平欠缺，不具備安監能力的問題；是否存在安全監督走過場，未進行必要且完全的安全施工技術交底就盲目施工的現象；是否存在安全教育流于形式，作業人員沒有進行充分的安全培訓，就急于作業而造成現場違章現象不斷發生且無人追究違章的現象。此次違章動火作業引發火災，就是在各個環節出現管理脫節和違章，但卻沒有能夠得到及時糾正的生動案例。

2.2 安全作業規程必須不折不扣地執行

(1)根據該項目脫硫系統吸收塔火災事故分析報告，得出該事故是由于作業人員安全意識淡薄，有章不循，在危險作業區域作業未能辦理動火工作票而造成的，是典型的違章作業。同時也說明，脫硫項目總承包商執行安全作業的規程不嚴格，缺乏有效的監督手段。

(2)項目安監人員和工程技術管理人員對現場違章現象認識不到位，缺乏基本的風險防范意識。脫硫工程即將結束，就放松了監督，存在著嚴重的麻痹大意思想。沒有監督脫硫區域動火作業，也沒有按照工程作業程序作業，抱有僥幸心理。據調查報告反映，事發前3 天就已開展焊接作業，各級監管人員卻未履行責任，失去了一次預防機會。

(3)針對違章現象缺乏有效的管理手段，導致違章者無所顧忌。上級管理部門每次巡查總會在現場發現違章作業，且重復性較多，說明對項目的監督檢查沒有得到有效落實。原因有很多，可能是安監人員監督水平不夠，企業用人不當；也有可能是安監人員不敢嚴抓，怕引起糾紛后沒有后盾支持；或者是安監人員顧及情面，充當老好人等等。如果項目管理者處理不當，就會使項目違章管理出現軟肋。因此，作為一個項目管理者，安全和工程(生產)左右手，兩手都要抓，兩手都要硬，任何一手無力都會影響到企業的安全生產。即要真正發揮安全監督和安全保證兩體系的作用，做到各司其職，各負其責，管理者切不可有任何工作偏見。

2.3 要教育和引導員工不斷增強安全防范意識

(1)此次火災事故反映出項目及承包商在安全培訓方面工作開展不扎實，作業人員未能得到有效的風險防范知識教育，這就必然導致作業人員動火作業不履行手續、消防知識缺乏、防范措施不到位等。如作業人員在發生緊急情況時僅知道使用消防器材滅火，現場無消防器材時則無其他辦法，從而延誤了撲滅火源時機。

(2)此次火災事故暴露出安全措施交底工作仍須改進。不能僅向幾個主要人員簡單交底和簽名，安監人員和工程技術人員還應經常深入作業現場了解和監督工作班成員的工作狀況；了解和測試作業人員有無風險防范技能。

(3)一些施工單位不重視安監人員的培訓，也不愿意走出去學習其他先進項目的安全管理經驗，不求進步，長期下去必然落伍，此總承包商就是一例。建設單位應該嚴格審查，記錄在案，要堅決辭退沒有安全監督資格證書者，對工作經驗不足者應安排有經驗者進行“傳、幫、帶”和培訓。

(4)培訓是員工最大的福利。項目要確保每位作業者都得到一定的教育培訓時間，特別要關注臨時工的安全教育。此外，一個龐大的建設項目，還必須要注重培養具有應急處理和多種傷害急救知識的人才，這樣才不會在面對和處理事故、風險時心中無數，手忙腳亂。

2.4 必須注重隱患排查工作并及時整改，不可存 有僥幸心理

(1)根據事故調查發現，項目各級管理者對整治安全隱患未能有足夠的重視，開展危險源辨識工作不扎實，風險防范意識不強，一些易處理的安全隱患也拖數月。

(2)項目各級管理者在抓隱患治理方面未能采取有力的管理手段，實行嚴格考核。沒有認真分析和消除隱患，治標不治本，導致舊隱患剛消除，新的同類隱患又產生。如在事故發生前期發現作業人員在吸收塔內吸煙，盡管下達了嚴厲的考核措施，但也未能杜絕吸煙現象。

(3)項目工程技術人員對存在的安全隱患有認識偏差，經常由于整改工作程序較復雜就放棄發揚“釘子”精神，或因分工不明而推卸責任，從而使隱患治理工作得不到有效落實。同時，項目安監人員也沒有對隱患整改進行及時的跟蹤監督，督促責任方按計劃進行整改。

3 結束語

安全生產沒有終點，只有起點。在安全管理的未來征程中，必須牢固樹立“任何風險都可以控制，任何違章都可以預防，任何事故都可以避免”的安全理念，樹立新標準，探索新途徑，夯實基礎、落實責任，強化管理、持續改進，不斷提升安全管理水平，認真踐行“靜水深流”企業文化，努力實現項目工程本質安全。