膽道手術中膽心反射的護理干預

王艷書，趙 媛

（大理學院護理學院，云南大理 671000）

膽道手術中膽心反射的護理干預

王艷書，趙 媛*

（大理學院護理學院，云南大理 671000）

目的:探討膽道手術中全面預防和及時有效處理膽心反射的護理干預措施；方法:結合自身的臨床護理經驗及查閱大量文獻資料；結果:術前全面的身體評估、麻醉方式的選擇、藥物的使用、緊張等精神因素的消除；術中注意切口的選擇、緩解患者的緊張情緒、良好的術中配合、及時有效的處理膽心反射是預防膽心反射保證患者生命安全的關鍵措施。結論：術前、術中、術后全面而有效的護理干預可以最大限度的預防膽道手術中膽心反射的發生，提高臨床護理質量。

膽心反射；術前；術中；護理干預

1 術前評估和護理干預

1.1術前評估對病人的全身情況以及能夠引起膽心反射的危險因素進行護理干預：術前1 d訪視病人，全面評估病人的全身情況，找到患者身上可能引起膽心反射的危險因素。諸多報道提示高齡、高血壓、心肌缺血、心律失常、低血鉀、糖尿病都是膽心反射的危險因素，此外黃疸、再次膽道手術、膽總管結石、膽道感染、急診手術等也是膽心反射的高發因素〔4〕，如患者有上述這些膽心反射的危險因素存在時，應及時給予糾正和處理，對于膽囊炎癥比較嚴重的患者，應及時給予抗生素治療，待感染控制后再行手術；此外還應考慮手術時選擇全身麻醉。

1.2麻醉方式的選擇膽心反射的發生率和麻醉方式密切相關，硬膜外阻滯麻醉膽心反射的發生率為38.5%，而全身麻醉時膽心反射的發生率僅為21.8%〔5〕，硬膜外阻滯下內臟神經阻滯不完全，易受手術刺激誘發膽心反射〔6〕，硬膜外阻滯麻醉中出現膽心反射的機率明顯高于全麻〔7〕，因此，膽道手術時盡可能選擇全麻，對于一般情況良好的單純性膽囊切除患者，無膽心反射的高發因素，可以選擇硬膜外阻滯麻醉；但如果患者有前面所述的危險因素時，則應選擇全身麻醉，以提高膽道手術的安全性。

1.3術前健康教育精神因素是誘發膽心反射的重要原因〔8〕，大多患者由于對手術的步驟和情況不了解，都會引起患者過度緊張而易誘發膽心反射；尤其是硬膜外阻滯麻醉的患者，由于手術中意識處于清醒狀態，對手術周圍的環境和自身反應一直保持著較高的警惕性和敏感性，精神更是緊張、焦慮，所以術前護理人員應向患者及家屬介紹手術的麻醉方式及體位、手術情況和手術的安全性，講解術中可能發生的各種反應，囑病人如有不適應及時告知，以便及時對癥處理。通過增進護患交流，使病人解除心理壓力，消除恐懼、緊張心理，增強戰勝疾病的信心，以良好的心理狀態接受手術，減少術中膽心反射的發生。

1.4急救藥物和急救器械的準備由于術中隨時可能突發膽心反射，所以巡回護士術前必須準備好術中搶救所需的各種急救藥品及急救器材，并檢查急救藥品的保質期和急救器材的性能，以保證膽心反射發生時能及時處理，將手術危險降到最低。

1.5術前用藥一直以來，常規于術前30 min肌肉注射阿托品50 mg，以抑制迷走神經反射，從而預防膽心反射的發生，但現在多位研究者均有報道硬膜外阻滯麻醉下的膽道手術于手術前肌肉注射阿托品并不能降低膽心反射的發生率。一些臨床醫生只在膽心反射出現后才考慮使用阿托品，而藥物起效過程需要數十秒時間，在這個過程中就有可能發生膽心反射意外〔9〕，所以，在開腹或切皮時靜脈滴注阿托品，既可以減少手術過程中膽心反射的次數，又可以降低牽拉或者切割膽囊前后心率下降的幅度；開腹時或者切皮時靜脈滴注阿托品0.3 mg與術前肌注阿托品相比較，在減少手術過程中膽心反射的次數、降低牽拉或者切割膽囊前后心率下降的幅度方面都有較好的優勢〔10〕。

2 術中的護理干預

2.1切口大小的選擇對于術前有膽心反射高危因素的患者，器械護士應提醒手術醫生盡量避免選擇小切口。因為切口小的膽道手術術中為了更好的暴露手術視野需用力牽拉，會刺激迷走神經興奮而容易發生膽心發射。董寅等〔11〕報道小切口膽道手術發生膽心發射的機率為36.2%，而大切口膽道手術發生膽心發射的機率僅為19.8%。

2.2緩解手術患者術中緊張情緒硬膜外阻滯麻醉的患者，手術中意識始終處于清醒狀態，對手術周圍的環境比較敏感，所以手術中的醫護人員要時刻注意自己的言行，不要做隨意聊天、調侃、開玩笑等與手術無關的事，以避免手術患者誤認為手術人員對手術不認真、不負責，增加患者的緊張程度，誘發膽心反射。此外，術中巡回護士應經常詢問患者感受，告訴患者手術進展情況，適時關心安慰患者，緩解患者緊張情緒。

大多是教師都是從學校畢業馬上到學校任教，極少數是在企業或者事務所有實踐經驗的經歷。這些教師理論知識專業知識比較扎實，但是講課缺乏實踐經驗的話對同學們的講解就沒有這么深入和理解，更多照著書本講。

2.3術中配合器械護士應了解手術步驟，快而穩的配合好手術醫生，盡可能縮短手術時間，術中協助醫生用1%的利多卡因4～6 mL在膽囊三角周圍進行局部浸潤麻醉，也可很好預防膽心反射。術中巡回護士應熟悉手術過程并隨時了解手術進展情況，當要牽拉提夾膽囊、分離膽囊頸或膽道探查時，應提醒手術醫生動作要準確、輕柔，避免牽拉過度，并囑患者做深呼吸，緩減緊張情緒，還要加強術中心率、血壓、心電圖、血氧飽和度等的監測，仔細觀察患者的手術耐受程度，能及時發現膽心反射的先兆，及時搶救。術中出現惡心嘔吐、胸悶、憋氣、煩躁或血壓突然下降超過22 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）或心率減慢大于20次∕min，或心電圖出現心肌改變等圖形均提示患者發生了膽心反射。經皮肝穿膽道引流術（PTCD）過程中動作一定要輕柔，防止導絲或導管過度牽拉膽道〔12〕，置管時速度要適中，明顯狹窄段不能強行通過，膽道沖洗及注射藥物時不宜過快、過多，以免過度刺激膽管壁，誘發膽心反射〔13〕。

隨著腹腔鏡技術的飛躍發展，腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊結石患者的主要手術方式，已在很多基層醫院推廣。然而，因腹腔鏡膽囊切除術手術過程中需向患者的腹腔灌入大量的CO2氣體，形成氣腹，但若注入的CO2氣體過多，易造成腹腔內的壓力過高，引起高碳酸血癥和酸血癥，嚴重抑制人體的心肌功能，從而誘發膽心反射的發生，因此，術中巡回護士要嚴密監測患者的各項臨床指標，術中氣腹壓最好保持在10～12 mmHg，不要超過14 mmHg。另外，手術時間過長也易引起高碳酸血癥和酸血癥，從而誘發膽心反射的發生，因此巡回護士應該注意觀察手術時間，適時提醒手術醫生。術中一旦患者出現心率快速下降的情況，必須立刻停止對膽囊的牽拉，并將腹腔內的CO2放出，退出各種器械，其次給予患者靜脈注射阿托品等藥物進行搶救〔14〕。

2.4膽心反射的處理如出現惡心、嘔吐或胸悶、憋氣時，巡回護士應囑患者深呼吸并按壓或針刺人中，同時給予加壓吸氧；一旦出現心率或血壓下降，應立即通知醫生輕柔操作，必要時暫停手術，并迅速進行搶救。及時給患者加壓吸氧，必要時氣管插管或氣管切開，同時快速輸液。龍玉輝報道〔15〕，當患者發生心率減慢或血壓下降時，用麻黃素10～30 mg，阿托品0.5～1 mg分次靜脈注射，必要時靜滴多巴胺，一般均可糾正。硬膜外麻醉病人因其意識清醒，在急救時還應做好心理護理，囑其深呼吸。術中一旦發生心搏驟停，應立即經膈下進行心臟按壓，保持呼吸道通暢，力爭在最短時間內使心肺復蘇成功〔16〕。

3 術后護理

術后護送病人至病房后應認真詳細的與病房護士做好交接班，尤其是病人術中的情況，因為術中病情的變化可能是術后護理問題的主要原因。術后病房護士應繼續嚴密監測病人的心率、血壓變化，確保病人安全過渡，全面恢復。

4 小結

綜上所述，術前全面的身體評估，對可能引起膽心反射的因素進行及時處理，重視麻醉方式的選擇及術前藥物的使用、消除患者緊張等精神因素；術中注意切口大小的選擇、重視緩解患者的緊張情緒，良好的術中配合，當發生膽心反射時能及時有效處理是預防膽心反射保證患者生命安全的關鍵措施。因此術前、術中、術后全面而有效的護理干預可以最大限度的預防膽道手術中膽心反射的發生，提高臨床護理質量。

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*通信作者：趙媛，副教授.

（責任編輯 李 楊）

Nursing Intervention of Bilicardiac Reflex in Biliary Tract Operations

WANG Yanshu，ZHAO Yuan*
（College of Nursing,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore effective prevention and nursing intervention of bilicardiac reflex in biliary tract operations.Methods:Extensive studies and literature were consulted,combined with the author's own clinical nursing experience.Results:Preoperative complete physical assessment,the choice of anesthetic methods,the use of drugs,elimination of mental factors such as tension;intraoperative selection of incision,calmness of patients'nerves,good intraoperative coordination and timely and effective treatment of bilicardiac reflex were critical measures to ensure patient safety.Conclusion:Preoperative,intraoperative and postoperative comprehensive and effective nursing intervention could prevent the occurrence of the bilicardiac reflex in the biliary tract operations to a maximum degree and improve the quality of clinical care.

bilicardiac reflex;preoperative;intraoperative;nursing intervention

R472

A

1672-2345（2014）08-0071-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2014.08.024

2014-03-27

2014-04-23

王艷書，講師，主要從事外科護理學和急救護理學教學研究.