老年肥胖患者減重手術(shù)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)

狄紅杰 劉超

老年肥胖患者減重手術(shù)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)

狄紅杰 劉超

狄紅杰 副主任醫(yī)師

隨著人類逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，增齡相關(guān)的疾病已經(jīng)成為全社會(huì)面臨的一大挑戰(zhàn)，其中，老年肥胖由于其越來越高的發(fā)病率以及對患者全身多系統(tǒng)器官的損害，正在成為一個(gè)非常棘手的公共衛(wèi)生問題［1］。老年肥胖患者往往會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)受限以及合并糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等慢性疾病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

目前，針對肥胖的治療手段包括生活方式的調(diào)整、飲食運(yùn)動(dòng)治療、心理干預(yù)以及必要時(shí)的藥物治療，但這些手段往往收效甚微［2］。自上世紀(jì)50年代以來，減重手術(shù)進(jìn)展迅猛，其在肥胖癥的治療中顯示了卓越的療效和良好的安全性，獲得越來越多的關(guān)注［3］。對于嚴(yán)重肥胖的患者以及合并糖尿病等慢性疾病的肥胖患者，世界上各大權(quán)威組織都建議患者接受減重手術(shù)治療，這種治療措施對于老年肥胖患者的有效性和安全性亦積累了眾多的研究資料，本文就老年肥胖患者減重手術(shù)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行簡要概述。

1 減重手術(shù)的類型

目前，減重手術(shù)主要分為3類：（1）限制性手術(shù)：如腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃囊繃帶術(shù)；（2）減少吸收的術(shù)式，如膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)；（3）限制胃囊且減少吸收的術(shù)式，如Roux?en?Y胃腸旁路手術(shù)。就減重來說，減少吸收的術(shù)式最好，而限制性術(shù)式則相對不夠理想。下面介紹4種最為經(jīng)典的手術(shù)方式。

1.1 胃旁路術(shù)（gastric bypass，GBP） 該術(shù)式綜合了限制食物攝入和減少食物吸收的原理。首先用閉合器在近胃端分出一個(gè)小的胃囊（20～30 ml），距離Trietz韌帶30～50 cm處切斷空腸，然后將遠(yuǎn)端空腸與小胃吻合，再在距離此吻合口50～150 cm（長度據(jù)患者的起始體質(zhì)量指數(shù)決定）處作空腸?空腸端側(cè)吻合，形成Roux?en?Y胃旁路術(shù)。該術(shù)式為目前最流行的手術(shù)治療肥胖癥的方法，可以快速地減輕患者的體質(zhì)量，在術(shù)后6月內(nèi)就能使肥胖患者減輕超出正常范圍體質(zhì)量的50%，而且，此療效可以維持＞10年［4］，同時(shí)，患者并發(fā)的糖尿病、高血壓等疾病也能夠得到很好地控制。

1.2 袖狀胃切除術(shù)（vertical sleeve gastrectomy，VSG） VSG是一種相對較新的限制吸收的減重術(shù)式。手術(shù)中使用直線型切割閉合器將包括胃底在內(nèi)的80%的胃部組織袖狀切除，不改變胃腸道的生理狀態(tài)和功能，不會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥較少，是目前歐洲廣泛采用的減重術(shù)式。對于那些難治性的有嚴(yán)重并發(fā)癥的重度肥胖患者，VSG可作為階梯手術(shù)中較為安全的一期手術(shù)，根據(jù)手術(shù)療效決定是否實(shí)施二期手術(shù)，其缺點(diǎn)是體質(zhì)量易反彈，需配合飲食治療。

1.3 胃捆扎術(shù)（gastric banding，GB） 該術(shù)式是用索帶捆扎胃底接近賁門處，將胃分隔為近端胃小囊和遠(yuǎn)端胃，胃小囊成為有效進(jìn)食容積，容量一般為10～15 ml，從而限制食物的攝人，達(dá)到減輕體質(zhì)量的目的。胃小囊?guī)?nèi)置硅膠內(nèi)囊，并與埋入皮下的調(diào)節(jié)泵連接，通過調(diào)節(jié)泵的抽水或注水調(diào)節(jié)內(nèi)囊的口徑，從而實(shí)現(xiàn)對輸出口大小的調(diào)節(jié)。該術(shù)式是經(jīng)典的減重手術(shù)，對患者的創(chuàng)傷最小，但減重效果不及其他術(shù)式，主要適合不愿承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者。

1.4 膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（biliopancreatic diversion，BPD） BPD由2部分組成。第一部分是將胃做袖套式切除，使胃容積變小，從而使攝食量下降；第二部分是在距回盲部250 cm處切斷回腸，遠(yuǎn)端回腸與殘胃吻合，近端回腸與距回盲瓣100 cm的回腸作端側(cè)吻合，將膽胰液轉(zhuǎn)流到遠(yuǎn)端回腸以減少營養(yǎng)的吸收。該術(shù)式將胃的大部分作永久性切除，而且，食物不通過部分小腸，使該部分小腸失去了吸收功能，患者術(shù)后療效最佳，但長期營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。

2 老年患者減重手術(shù)的獲益

自從減重手術(shù)被批準(zhǔn)用于老年肥胖患者的治療以來，已經(jīng)有越來越多的老年患者從中獲益，這些患者不僅體質(zhì)量有了明顯的下降，肥胖相關(guān)的其他慢性疾病也得到了有效的治療，最重要的是這些患者生活質(zhì)量有了顯著的提高。

2.1 體質(zhì)量下降 相對于非手術(shù)治療，減重手術(shù)可以顯著降低肥胖患者的體質(zhì)量。總體來說，減重手術(shù)可以減少患者超出正常范圍體質(zhì)量的61.2%，其中，GBP術(shù)是61.6%，BPD術(shù)是70.1%，GB術(shù)是47.5%。現(xiàn)有的資料顯示，老年肥胖患者減重手術(shù)后體質(zhì)量下降的程度不如年輕患者，但仍可達(dá)到減輕超重部分的＞50%。

2.2 肥胖相關(guān)慢性疾病得以改善

常見的肥胖相關(guān)慢性病包括2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、脂肪肝、骨質(zhì)疏松癥、慢性腎病以及惡性腫瘤等，這些疾病通過減重手術(shù)都能得到顯著的改善。研究還發(fā)現(xiàn)，老年肥胖患者接受GBP減重手術(shù)后，其糖尿病、高血壓的改善程度要優(yōu)于年輕患者［5］。相對于那些沒有接受減重手術(shù)的患者，老年肥胖患者通過減重手術(shù)可以顯著減少心血管事件，而且，他們發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也下降了大約50%。

2.3 生活質(zhì)量提高 不管何種年齡，通過減重手術(shù)，肥胖相關(guān)的慢性病得到顯著的改善，患者的活動(dòng)度明顯增加，其心理障礙也會(huì)得到一定程度的減輕，使得患者的生活質(zhì)量得到了大大的提高［6］。事實(shí)上，施行減重手術(shù)可以顯著提高患者的社會(huì)交往能力以及社會(huì)心理功能，還可以減少抑郁癥的發(fā)生率［7］。

2.4 其他功效 體質(zhì)量減輕可以改善老年患者下肢關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，那些因?yàn)榉逝中枰蕾囕喴紊畹睦夏耆嗽诮邮軠p重手術(shù)后幾個(gè)月就可以完全自主的行走；許多合并糖尿病的肥胖患者在出院前就可以停止降糖藥物的使用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不管這些患者是否達(dá)到體質(zhì)量下降的預(yù)期目標(biāo)，僅僅是活動(dòng)度增加以及藥物的使用減少就會(huì)讓他們改善情緒，并愿意再次接受減重手術(shù)治療。

3 老年患者減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

對于任何治療方法，在關(guān)注其療效的同時(shí)，必須關(guān)注其安全性。由于年齡的增長以及伴發(fā)慢性疾病的增加，老年患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也必然會(huì)增加。減重手術(shù)治療獲益明顯，但也會(huì)不可避免地出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)死亡。

3.1 手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn) 一些術(shù)后早期的并發(fā)癥，包括肺栓塞、出血、傷口感染、吻合口瘺、潰瘍等與手術(shù)本身有關(guān)的并發(fā)癥。一項(xiàng)觀察性研究分析了49 275例減重手術(shù)的病人資料后發(fā)現(xiàn)，相對于年輕患者，老年患者（≥60歲，n＝1339）住院時(shí)間延長且手術(shù)并發(fā)癥更多［8］。但是，患者的手術(shù)死亡率很低，且與年輕患者相當(dāng)。另一項(xiàng)在＞65歲老人中的研究發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大約為6.1%，術(shù)后1年死亡率為1.3%［9］。同時(shí)，這些研究還對比了不同手術(shù)方式的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用GBP的患者沒有1例術(shù)后在醫(yī)院死亡，只有2例患者術(shù)后1年死亡。Buchwald等［10］對136項(xiàng)減重手術(shù)進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)BPD 30 d手術(shù)死亡率是1.1%，GBP是0.5%，GB是0.1%。相比較而言，GBP具有較好的風(fēng)險(xiǎn)／收益比［11］。但總體來說，所有術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥和死亡率都非常低。

3.2 低血糖 減重手術(shù)后低血糖是我們必須關(guān)注的一個(gè)問題。其發(fā)生可能與2方面因素有關(guān)。其一，是傾倒綜合癥，由于碳水化合物迅速聚集到小腸，刺激腸道激素和胰島素大量分泌，進(jìn)而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，這種低血糖發(fā)作可能比較嚴(yán)重，甚至?xí)?dǎo)致休克或者暈厥。此狀態(tài)可能會(huì)持續(xù)1～2年，可以通過飲食調(diào)整緩解，也可以用阿卡波糖、奧曲肽等治療。第二，是與胰島細(xì)胞增生相關(guān)，術(shù)后胰高糖素樣肽?1（GLP?1）等B細(xì)胞刺激因子的釋放，以及胰島素敏感性的提高，共同促使低血糖的發(fā)生。

3.3 營養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥 這是減重手術(shù)最大的問題。大約有30%～70%的患者會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良，包括缺鐵、礦物質(zhì)、維生素A、C、E、D和維生素B12，不管是哪種手術(shù)方式都會(huì)導(dǎo)致患者維生素和微量元素的缺乏，從而出現(xiàn)貧血，在老年人更容易發(fā)生［12?15］。

老年肥胖患者減重手術(shù)后體質(zhì)量的快速下降主要是體內(nèi)肌肉和脂肪的減少，如果患者沒有正確地進(jìn)行功能鍛煉，患者骨密度會(huì)隨之下降，骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。一般減重手術(shù)后醫(yī)生會(huì)給予患者飲食和運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，但是老年人較難遵守這些建議［16］。減重手術(shù)后患者骨代謝相關(guān)的疾病風(fēng)險(xiǎn)上升，主要與食物攝入減少、維生素和微量元素吸收不良及體質(zhì)量下降過快有關(guān)。

4 小結(jié)和展望

減重手術(shù)可以有效地改善老年患者肥胖及其相關(guān)慢性疾病，并提高患者的生活質(zhì)量，對于嚴(yán)重肥胖的老年人是一個(gè)理想的選擇。值得注意的是，目前還缺乏老年人群減重手術(shù)長期療效的證據(jù)，老年人接受減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)該引起足夠的重視。另外，近期研究顯示，減重手術(shù)并不能顯著降低患者的死亡率［17］，因此，對于老年肥胖患者治療方案的選擇一定要個(gè)體化。

當(dāng)然，減重手術(shù)是一個(gè)系統(tǒng)性工程，需要外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等多學(xué)科聯(lián)合，對患者進(jìn)行病情的評估以及術(shù)前術(shù)后的管理，使患者盡可能從中獲益并降低治療的風(fēng)險(xiǎn)。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.005

2014?09?10）

210028江蘇省南京市，中國中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū)

劉超，Email：liuchao＠jsatcm.com