閉塞法治療破裂出血性椎動脈夾層動脈瘤的效果

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(1 青島大學醫學院附屬醫院神經外科，山東 青島 266003； 2 中國人民解放軍第401醫院神經外科)

臨床上對于破裂出血性椎動脈夾層動脈瘤病人，血管內治療作為首選方法已經比較普遍地得到認可[1]。應用彈簧圈同時閉塞動脈瘤及載瘤動脈以犧牲單側椎動脈為代價，可能會出現腦干、延髓缺血梗死，遠期是否會出現血流改變相關并發癥也是值得思考的問題。2007年5月—2013年2月，我科收治破裂出血性椎動脈夾層動脈瘤病人13例，均采用閉塞法進行治療。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

椎動脈夾層動脈瘤病人13例，男9例，女4例；年齡43～68歲，平均52.89歲。均為破裂出血的病人，均經顱腦CT掃描及全腦血管造影(DSA)、三維

DSA(3D DSA)檢查明確診斷。術前Fisher分級：1級1例，2級9例，3級3例。病變部位與同側小腦后下動脈(PICA)關系：左側PICA近端夾層動脈瘤2例，遠端3例；右側PICA近端夾層動脈瘤3例，遠端5例。雙側椎動脈均勢11例，患側優勢2例。5例病人既往有高血壓病史，1例多年前有頭部外傷史。13例破裂出血的椎動脈夾層病人均在發病后48 h完成DSA檢查及血管內治療。

1.2 治療方法

局麻行腦血管造影，股動脈穿刺置6F鞘，行全腦血管多角度造影、旋轉三維血管重建，評價顱內動脈供血和側支循環情況[2]，并分析PICA周圍細小穿支動脈。對側股動脈穿刺置8F鞘，行椎動脈閉塞試驗。9例病人采用裸圈結合膨脹圈栓塞系統HydroCoil(美國Microvention公司)對動脈瘤進行栓塞，在動脈瘤大部分栓塞后用直徑2或3 mm膨脹圈栓塞瘤體或動脈瘤近端(圖1)；4例采用裸圈結合COOK公司栓塞彈簧圈栓塞動脈瘤(圖2)。

1.3 術后治療及隨訪

術后常規給予抗凝、抗血管痙攣及脫水等治療，1例慢性腦積水后期行側腦室-腹腔分流術。病人采用常規及DSA隨訪。

2 結 果

本組13例完全閉塞動脈瘤及載瘤動脈，其中1例術后當天發生WALLENBEEG綜合征，聲音嘶啞、飲水嗆咳，該病人PICA位于動脈瘤遠端，術后PICA通過對側椎動脈供血良好，近端閉塞后盲端較長(圖3)，顱腦MRI提示延髓小片狀梗死(圖3)，給予抗血小板聚集藥物治療，術后3周上述癥狀基本恢復。1例病人因出血過多并發腦積水，行側腦室-腹腔分流術，遺留輕度殘疾；其他病人恢復正常。病人隨訪最長3年，均無再出血病人，其中4例病人接受單次DSA造影復查，未見動脈瘤復發，無椎動脈閉塞后血流相關病變表現。

①雙側穿刺置管閉塞試驗。②DSA顯示左椎動脈夾層動脈瘤。③裸圈栓塞。④膨脹圈閉塞動脈瘤及椎動脈。⑤動脈瘤及椎動脈完全閉塞，近端PICA通暢。⑥術后對側椎動脈造影。

①DSA顯示右椎動脈夾層動脈瘤。②裸圈不能完全閉塞載瘤動脈。③動脈瘤及載瘤動脈完全閉塞。④術后對側椎動脈造影夾層動脈瘤不顯影；⑤不減影透視下顯示纖毛圈位于動脈瘤近端。

①顱腦CT顯示蛛網膜下隙出血。②DSA顯示右側PICA近端椎動脈夾層動脈瘤。③球囊閉塞試驗阻斷右側椎動脈，經左側椎動脈造影顯示右側PICA顯影良好，夾層動脈瘤顯影。④動脈瘤及載瘤動脈彈簧圈致密栓塞，右側椎動脈造影未見上升血流,閉塞近端的“死腔”較長。⑤栓塞后健側椎動脈造影反流右側PICA顯影良好，動脈瘤不顯影。⑥顱腦MRI T1加權像顯示延髓小片狀高信號梗死灶。

3 討 論

破裂出血性椎動脈夾層動脈瘤的再出血率高于未出血的病人，也高于前循環破裂出血性動脈瘤。MIZUTANI等[3]首先報道了22例急性期破裂出血的椎動脈夾層動脈瘤，再出血率高達46.7%，明顯高于沒有出血的病人(8.3%)。因此，一旦確診夾層動脈瘤出血，應盡早治療，防止再出血。

血管內治療椎動脈夾層動脈瘤目前常用的方法有兩種。一是支架法，包括支架輔助彈簧圈、多支架、多支架輔助彈簧圈等，這種方法可以保持原有的正常血管結構[4-5]，但操作復雜，需要長期應用抗血小板聚集藥物[6-7]。二是閉塞法，這種方法操作簡單，但是以犧牲一條椎動脈為代價，應慎重選擇，術前在診斷明確的情況下應雙側股動脈穿刺置鞘，行椎動脈閉塞試驗，判斷代償情況，其中動脈瘤與PICA的位置關系尤為重要，動脈瘤位于PICA遠端的病人發生缺血的可能性較小，而動脈瘤位于PICA近端的病人因近端往往有較長的“盲端”，血流緩慢，閉塞后可能會累及細小的或潛在的穿支動脈，發生缺血事件[8-9]。

我們認為，對于破裂出血的椎動脈夾層動脈瘤病人，采用閉塞法治療，操作相對簡便，療效確實，但是有延髓缺血的風險，應該針對具體病例慎重評估。

[參考文獻]

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