CRRT聯合HP治療橫紋肌溶解綜合征伴急性腎損傷的效果及護理

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(青島大學附屬醫院，山東 青島 266003 1 腎內科; 2 小兒內科; 3 圖書館)

橫紋肌溶解綜合征(RM)是指由于各種創傷性或非創傷性因素引起橫紋肌細胞損傷，導致鉀、磷、肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶(CK)、乳酸等進入外周血引起組織器官損害的一組臨床綜合征。橫紋肌細胞發生損傷，大量Mb釋放，Mb在酸性環境下，形成結晶堵塞腎小管，同時Mb本身對腎臟具有毒性，從而引起與加重急性腎損傷，最終出現以Mb尿為特點的急性腎衰竭(ARF)，其病死率較高。連續性腎臟替代治療(CRRT)是治療重癥ARF的主要方法之一，而聯合血液灌流(HP)能更好地清除Mb，改善腎功能。本文觀察了12例RM伴急性腎損傷病人應用CRRT聯合HP治療前、治療后血Mb、CK、肌酐(Cr)水平變化，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年2月—2014年2月，我院收治RM伴急性腎損傷病人12例，男10例，女2例；年齡23～61歲。既往無腎臟病史，病因包括嚴重創傷9例，過量飲酒1例，服用他汀類藥物1例，運動過度1例。本組12例病人Mb峰值9 843～90 530 μg/L，平均為(38 158.4±24 330.3)μg/L；CK峰值38 549～199 186 U/L，平均(106 225.1±62 422.7) U/L；Cr峰值248～755 μmol/L，平均(434.6±155.7)μmol/L。所有病人均符合RM的診斷標準：①有引起橫紋肌溶解的病史并有不同程度的肌肉腫脹，肌無力，肌痛；②尿液呈醬油色或棕紅色，尿紅細胞陰性，隱血試驗陽性；③血清CK峰值升高至正常值的5倍以上，或>1 000 U/L。病人均符合急性腎損傷診斷標準：由導致腎臟結構或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48 h以內)下降，表現為血Cr絕對值增加≥26.4 μmol/L，或血Cr較基礎值升高50%(達到基線值的1.5倍)，或尿量<0.5 mL/(kg·h)，持續超過6 h[1]。

1.2 治療方法

1.2.1一般治療 12例病人均治療原發性疾病，補充血容量，靜滴50 g/L碳酸氫鈉堿化尿液。

1.3 監測指標

分別于治療前及治療12、24 h后采集靜脈血，檢測Mb、CK、Cr水平。

1.4 統計學方法

2 結 果

本文12例病人接受CRRT+HP治療的時間為110～282 h，平均173.5 h。病人治療12、24 h后血Mb、CK、Cr水平較治療前顯著下降，差異有顯著性(F=4.75～9.68，P<0.05)。見表1。其中1例病人因多臟器功能障礙綜合征(MODS)死亡；其余11例病人腎功能恢復正常，停止CRRT+HP治療。

表1 RM伴急性腎損傷病人治療前后血Mb、CK、Cr水平比較

3 討 論

3.1 RM伴急性腎損傷的治療

RM又稱擠壓綜合征，多見于地震或戰爭期間，在非戰爭、地震期間，可見于礦井塌方、車禍創傷等原因。此外，乙醇中毒、一氧化碳中毒、運動過量及藥物應用也可出現RM。急性腎損傷是RM最嚴重

且危及生命的并發癥[2]。研究顯示，RM病人24 h內的死亡原因多為休克和高鉀血癥，而7～12 d則主要死于Mb性ARF[3]。因此，對于RM的早期診斷和治療至關重要，及時檢測血Mb、CK及血Cr水平有助于診斷并評估病情，而有效清除釋放入血的Mb是治療RM致急性腎損傷的關鍵所在。

一旦診斷為RM致ARF，應盡早開始透析治療，透析療法對于肌細胞損傷及衰竭的腎臟并無直接的治療作用，但可全面改善人體內環境，而且也是挽救病人生命(如高鉀血癥)的必要措施。近年來，CRRT在急危重癥病人中得到了廣泛應用，與普通間斷透析相比，其最大的特點是治療時血流動力學穩定，且能有效清除Mb、細胞因子、炎癥遞質和氧自由基。研究證實，早期CRRT干預有助于改善急性腎損傷病人的預后[4]；與其他腎臟替代治療方法相比，采用CVVH方法行CRRT治療能通過清除Mb更好地使RM致急性腎損傷病人獲益[5]。HP是目前臨床上一種非常有效的凈化治療手段，以吸附的方式清除人體內某些代謝產物以及外源性藥物或毒物，從而達到治療目的。HP可以清除幾萬到十幾萬相對分子質量的溶質，Mb的相對分子質量為17 800，可以被血液濾過、免疫吸附、腹膜透析所清除[6]。因此，CRRT與HP聯用可以更好地清除毒素。本文研究結果顯示，早期應用CRRT聯合HP治療，能及時有效地清除Mb，改善RM并ARF病人的預后。與既往研究結果一致[7]。限于CRRT治療的昂貴費用，使用者較少，本研究納入的樣本量不大，尚需要大樣本隨機對照研究證實其臨床療效。

3.2 護理體會

RM病人主要表現為肌痛，以下肢、臀部肌肉和肋間肌、腹肌為著。根據病人疼痛程度不同，遵醫囑給予止痛藥物。病人因肌肉疼痛翻身減少易導致血栓形成及局部皮膚破潰感染，所以需要鼓勵病人進行主動及被動翻身。護士協助病人翻身時避免拍背及按摩，以減少對病人肌肉的刺激而加重疼痛。護理操作宜集中，盡量減少肌肉注射，采用靜脈置管技術減少反復穿刺帶來的疼痛刺激。住院病人因疾病及其嚴重程度不同，營養不良發生率和特點亦不同，進行及時的營養評估和營養干預是非常必要的[8]。RM致急性腎損傷病人常存在高分解代謝，早期的血液凈化和營養支持對病人的預后及長期生存率的提高極為重要。我們根據病人監測血壓、心臟大小、皮膚皺褶、血細胞比容及尿量決定補充晶體液及膠體液的量。在血液凈化治療的保障下，每日補液量晶體占1/3～1/2，50 g/L碳酸氫鈉500～750 mL，使血pH維持在7.40～7.45，尿pH>6.5，并注意補充膠體，保證血清蛋白水平達到正常。在飲食方面，原則上給予低鈉、低脂、低鉀、高熱量及適量蛋白質飲食，蛋白質以優質蛋白為主，限制在0.5～1.0 g/(kg·d)。

血液凈化治療中的護理很重要。在治療中，護士應嚴密觀察病人意識、瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，記錄尿量及24 h出入量。嚴格無菌操作，密切觀察單針雙腔管是否通暢，有無扭曲、折疊，防止留置導管脫落或斷開，根據HP及連續性血液凈化護理操作規程操作[9]，根據病情設置透析機參數。嚴密觀察血液透析濾過管路和濾器的顏色變化，血液顏色加深或分層提示有凝血的危險，同時還應觀察透析機的各項指標值的變化，如各項指標均明顯升高，應給予調整抗凝劑量，避免發生凝血現象。另外，血液凈化治療作為一種體外循環的治療技術，病人及家屬對其易產生恐懼心理，且RM病人常并發MODS，病情重、治療時間長、花費大等對病人造成巨大的心理壓力。因此，對于RM病人的心理護理也不容忽視。護士應該加強與病人溝通，說明血液凈化治療的優勢、效果及治療過程中可能出現的不良反應和應對措施，減輕病人心理壓力，取得其信任與配合，共同完成治療。

在早期治療原發病、補充血容量、堿化尿液的基礎上行CRRT聯合HP治療RM并發ARF，能夠有效地清除橫紋肌細胞損傷時釋放入血的Mb，同時能有效清除炎癥遞質和有毒物質，維持體內環境的穩定，促進腎臟功能的恢復，改善RM致ARF病人的預后。

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