小燈泡大隱患

陸譯

1972年12月29日，東方航空401號航班在美國佛羅里達州邁阿密國際機場降落時墜毀，機上99人遇難。事故起因于一個小燈泡，卻引出了大事故。此次墜機事故暴露出了潛藏在所有商用飛機駕駛機組的大隱患。

1972年12月29日，一架從美國紐約起飛的大型噴氣客機東方航空401號航班正飛往佛羅里達，準備降落在邁阿密。這款洛歇三星L-1011機型（Lockheed L-1011 TriStar）是當時世界上最先進的民航客機。機上共乘坐了176人。

臨近午夜時分，飛機到達邁阿密國際機場附近準備降落，機組人員開始進行一系列著陸檢測。檢測時發現，用于顯示前起落架被鎖定的燈沒有亮。因此，機組人員無法確定前起落架是否已經鎖定。如果沒有鎖定，著陸將是一場災難。

隨機工程師隨即打開了駕駛艙內的所有警示燈，看燈泡是否有問題。檢測結果，前起落架顯示燈仍然沒有反應。機長認為有可能是燈泡或起落架壞了。

地面空管塔臺收到401號航班的匯報后，指示401號航班爬升到6100m，然后在機場附近繞圈，直到問題得到解決。

三星客機裝有當時最先進的自動駕駛儀，能夠自行讓飛機著陸。為了集中人力解決前起落架顯示燈的問題，機長指示打開自動駕駛儀，讓飛機維持在6100 m的高空。而此時所有機組人員則都開始集中精力對付那個不亮的顯示燈，試圖解決問題。

他們茫然不知——飛機即將滑向深淵。

墜入沼澤

在邁阿密國際機場，塔臺管制員剛剛處理完另一架噴氣機上的問題。此時他注意到，401號航班好像已經從6100m降到270m了。隨后他聯系了401號詢問情況，機長回答情況還好，他們馬上就能轉向回去。聽到這樣的回答，他便沒有再給予過多的關注——在一長串雷達掃描數據中，有一兩個出錯并不稀奇。

直到機長終于確定起落架已經被鎖定時，突然發現了高度的問題。但是一切已經太遲了，401號已降到了海平面的位置，呼嘯著墜入了下面的沼澤。隨即，一個大火球撕碎了機艙。

沼澤中的水澆滅了最初的火焰。但是2萬L噴氣機燃油已經泄漏到沼澤中。只需一個小火星，就能引發一場致命的大火。情況十分緊急。

在現場目擊者的幫助下，墜機后不到半個小時，海岸警衛隊的直升機終于在一片黑暗中找到了墜機地點。

沼澤救了絕大多數人的命，因為飛機解體的時候，它吸收了所有的能量。因此，飛機只是解體，而沒有爆炸。另外沼澤中的泥漿還封住了幸存者的傷口，避免讓許多人失血而亡。

但沼澤也使一些幸存者面臨著致命的危險。他們的傷口被沼澤黑泥中一種名為氣性壞疽的細菌感染，這種細菌能在兩天之內奪人性命。

最終，在此次墜機事件中，共有77人生還，99人遇難。遇難者包括機長和第一副駕駛。

這是大型噴氣客機首次墜毀，也是當時美國民航史上死亡人數最多的空難。

疑云重重

對于事故調查人員來說，墜機地點本身就是一條重要的線索。殘骸分布的區域很大，說明飛機在撞上沼澤的時候，機頭是仰起的，和在機場著陸的姿勢差不多，整個降落過程顯然非常緩慢。

調查人員檢查了飛機的殘骸。他們測試了飛行控制系統、引擎、儀表，以及電力系統和液壓系統。測試結果顯示，飛機運行情況良好。而且飛機在無人控制的情況下，也曾自行停留在6100m的高空，因此他們沒有發現可能導致飛機墜毀的機械原因。

那么，會不會是自動駕駛儀失靈了？

飛機的自動駕駛儀的控制電腦在事件中幸存下來，調查人員將其安裝在另一架三星客機上，然后讓客機沿著401號航班的路線飛行。

這一次，自動駕駛儀讓飛機保持在了6100m的高空。那么，事發當晚它為什么沒有做到呢？

除此之外，還有一個問題十分關鍵：為什么邁阿密塔臺沒有警告機組人員飛機在下降？

邁阿密塔臺剛剛配備了世界上最先進的三維雷達。塔臺管制員可以了解到飛機的的方位、高度和速度。

調查人員研究了當時那位管制員的對話記錄，發現在墜機當晚，另一架飛機轉移了他的大部分注意力。管制員當時另有5架飛機要監控，而且還要處理一架飛機緊急著陸后的事宜。就在那時，他注意到401號航班的高度下降到了270m。

他看到這個數據的時候，感覺很奇怪。但是他的第一反應并不是飛機出了問題，而是以為新裝上的雷達運行不暢。所以，他并沒有直接警告機組人員。跟機長通過話后，他更加確信401號航班沒有問題。

并且在當時那個年代，美國空中交通管制政府法規對進場管制員的要求是：讓飛機之間保持距離，而沒有要求他們留意飛機的對地高度，因此這不屬于管制員的工作范疇。

一個燈泡引發的災難

那么，飛機自身的警報系統為什么沒有向機組警示危險的臨近呢？

三星L-1011機型上都裝有一個警鈴，一旦飛機的高度與飛行員的設定上下誤差達到76m，警鈴就會響起。

幾天后，飛機的兩個黑匣子被找到了。調查人員仔細聆聽了艙音記錄器，調查人員注意到，在警鈴響起、提醒飛機飛得太低之前，兩名飛行員的注意力完全在起落架顯示燈上面。機組人員分神可能是這起事故的一個原因。他們沒有聽到飛機在下降的警報。

為什么當時飛機上沒有一個人留意到飛機正在慢慢下降？在20世紀70年代后期，這個問題引發了一系列的改革。

有飛行員坦言，他們總是放心大膽地讓現代的自動駕駛儀來操控飛機。由于過分信賴科技，一旦把飛機交給自動駕駛儀，飛行員就不會再全心駕駛。

那么已轉為自動駕駛的飛機究竟為何下降？

當美國國家運輸安全委員會于墜機兩個月后在邁阿密舉行聽證會時，飛機下降的原因終于浮出水面。

在聽證會之前，東方航空一個飛行員給委員會主席寫了一封信，以個人的名義提供了一份證詞。這個飛行員告訴聽證委員會，他曾駕駛過三星L-1011，在最近的一次駕駛中，他因俯身去撿掉落在地上的物品，手臂輕輕碰到了方向駕駛舵。而他隨即注意到，飛機的自動駕駛儀中，負責高度的控制被解除了。endprint

美國國家運輸安全委員經過調查發現，有這種經歷的并非只有這一名飛行員。現代噴氣客機安裝的是簡單的壓力操縱開關。如果想手動駕駛，只需要輕輕按一下開關，自動駕駛儀就會關閉。

飛行數據記錄器和隨機工程師的口供證明，飛機開始下降的時候，確實是機長意外觸動了方向舵，導致解除了自動駕駛系統中負責飛機高度的那部分控制。

調查人員在檢查401號航班的前起落架顯示燈時，還得到了一個令人扼腕的發現：只是起落架顯示燈的一個燈泡燒壞了，而前起落架本身并沒有問題，飛機當時可以著陸。飛機本身的故障，僅僅是出在一個燈泡上！

事故啟示

就在事發后17天，東方航空在公司的公告牌上貼了一則通知，通知中警告說：“切勿意外觸動方向舵！”并把通知郵給了所有的三星飛行員。

在事故原因查明之后，調查人員提出了幾項建議，以防同類事故的重演。比如重寫空中交管規則——要求管制員在飛機過于接近地面時，警示飛行員。

但教訓還不僅于此。4年后，人們才意識到，401號航班其實還留下了一個更大的教訓。它終將改變飛行員的受訓方式。

1977年，兩架波音747在加納利群島特那里夫的跑道上相撞，這是有史以來最嚴重的撞機事件。事故是由駕駛艙內一系列信息傳達不暢引起的。

在這兩起事故——特那里夫撞機和401號航班失事中都可以看到，機組人員雖然在努力做好工作，但還是犯了一些不可避免的錯誤。經過調查人員的統計，70%的墜機事故都與飛行員失誤有關。這其中的原因是什么呢？

在當時，任何一位飛行員在接受培訓時都沒有被告知：當飛機發生故障的時候，機長的首要職責是控制飛機。401號上的機組人員也是如此。機長沒有明確每個人的職責，相反，三個機組成員全都在處理同一個問題——那個燒壞的燈泡。

鑒于這些教訓，在20世紀70年代后期，美國航空航天局為了有計劃地減少飛行員的過失，開始研究一種新的行為科學——機組資源管理，簡稱CRM。

機組資源管理，簡而言之，就是不再只是一個飛行員發號施令，而是機長也要聽下級組員的意見，下級組員也有話語權。而401號航班墜毀作為機組資源管理薄弱的反面教材，被列入了世界各地的航空教科書。

401號航班事件之后，航空業還明確規定了各個機組成員的職責，這有效減少了墜機事故發生。

實習編輯 趙 原endprint