原發性膽汁性肝硬化的中醫癥候特點及療效分析

史文麗 劉飛飛 張曉鋒 李建宇

解放軍第302 醫院中西醫結合肝病中心門診中醫科(北京，100039)

原發性膽汁性肝硬化(PBC)是一種自身免疫性肝病。其病變主要為肝內細小膽管的慢性非化膿性的破壞性炎癥，由于長期持續性的肝內膽汁淤積，最終演變成為再生結節不明性肝硬化［1］。臨床以皮膚瘙癢、黃疸、肝脾腫大為特點。UDCA 是目前治療PBC 的有效藥物［2］。中醫藥治療PBC 具有一定優勢，筆者就80 例PBC 患者的證候中醫特點以及中藥治療效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80 例患者為2005年6 月至2013年6 月我院住院或門診患者。分為治療組40 例，其中男4 例，女36 例;年齡20～61 歲，平均(43.7 ± 12.0)歲;病程0.9～12年，平均(5.0 ±3.1)年。對照組40 例，其中男3 例，女37 例;年齡20～63 歲，平均(45.0 ±11.6)歲;病程0.5～12.3年，平均(5.5 ±3.5)年。兩組患者在性別、年齡、病情、病程、肝功能及免疫指標等方面比較，差異無顯著性意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 診斷標準符合美國肝病學會 (AASLD)2000年制定的《原發性膽汁性肝硬化的管理》中的標準［3］。

1.3 納入標準 ①所選病例均符合上述診斷標準并且血清AMA 或AMA-M2 亞型陽性;②AMA/AMA-M2 亞型陰性，行肝穿刺病理符合PBC 改變;③首次癥狀發作或實驗室檢查異常確診后，4 周內使用本方案有關藥物治療(如UDCA、復方鱉甲軟肝片等);④B 超:無門靜脈高壓、腹腔積液等肝硬化失代償表現;⑤開始治療TBil≤170.0μmol/L，血清Alb≥34g/L;⑥中醫辨證標準:依據文獻［4，5］中的判定標準;⑦自愿接受藥物治療，堅持完成療程;⑧年齡20～65 歲。

1.4 排除標準 ①有肝炎病毒感染、長期飲酒及接觸毒物或服用具有肝損害藥物者;②Child-pugh 分級評分＞13 分者，合并感染、消化道大出血、大量頑固性腹水、肝腎綜合征、肝性腦病等終末期并發癥者;③血小板＜60 ×109/L;④合并腫瘤及嚴重心、腎等系統臟器疾病者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥PBC-AIH (自身免疫性肝炎)重疊綜合征、PBC 第Ⅰ及Ⅳ階段患者。

1.5 治療方法 兩組患者餐后均口服UDCA (商品名:優思弗膠囊，250 mg/粒)，13～15mg·kg-1·d-1，餐后口服3 次/d。治療組在對照組治療基礎上加服豨薟二黃湯(由豨薟草、生地黃、黃芩等組成)，1 劑/d，水煎，2 次/d。兩組患者療程均為24 周。兩組中門診患者均另加服復方甘草酸苷片(美能，25 mg/片)，50mg/次，3 次/d，療程2 周;住院患者均另加用復方甘草酸苷注射液(美能，20ml/支，)60 ml 加入5%葡糖糖250ml 靜脈滴注，1 次/d，療程2 周。觀察維持原方案治療，每12 周復查肝功能1 次，并且隨訪觀察半年。

1.6 觀察指標和方法 ①觀察兩組患者治療前后癥狀和體征變化，并按正常為0 分、輕度為1 分、中度為2 分、重度為3分的標準計分［4，5］。②治療前，治療12 周、24 周分別檢測兩組患者的生化指標 (ALT、AST、ALP、GGT、Alb，Glo、TBil、TBA)。

1.7 臨床療效判定 參照邱德凱《自身免疫性肝病基礎與臨床》相關標準［6］:分為①完全反應:主要臨床表現(乏力、皮膚瘙癢、口干、納差等癥狀)消失或顯著改善，肝功能生化指標在治療前后AST 和GGT、ALP 水平下降≥50%以上;②部分反應:主要臨床表現有部分改善，但仍未達到滿意的緩解者，肝功能生化指標在治療前后AST 和GGT、ALP 水平下降≥30%，＜50%;③無反應:臨床癥狀無改善或加重，肝功能生化指標在治療前后AST 和GGT、ALP 水平下降＜30%以下;④復發:完全反應后，癥狀重現，伴血清AST 和GGT、ALP 水平升高。

1.8 統計學方法 用SASS 9.0 軟件包進行統計學分析，計量資料用(±s)表示。計量資料組間比較用F 檢驗;計數資料組間比較采用秩和檢驗;P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 癥狀體征表達頻數 最常見的癥狀依次為:倦怠乏力(95.0%)、脅肋疼痛(93.8%)、口干咽燥(87.5%)、兩目干澀(75.0%)、皮膚瘙癢(58.8%)、食少(75.0%)、納呆(56.3%)、便秘或粘滯(50.0%)、脘腹脹滿(37.5%)等;體征依次為:面色晦暗(75.0%)、肝掌(56.3%)、蜘蛛痣 (46.3%)、唇及肢端紫紺 (46.3%)、脅下積塊(43.8%)等。

2.2 中醫證型與出現頻數 我們對80 例PBC 患者的中醫證型分析顯示:以肝腎陰虛(93.8%)、濕熱瘀阻(86.3%)最為常見，其次是肝郁脾虛(56.3%)，脾胃氣虛(18.8%)、脾腎陽虛(3.8%)出現最少;并且同一患者可有幾個證型重疊，以肝腎陰虛證與濕熱瘀阻證重疊最為常見。

2.3 中醫癥候積分變化 見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫癥候積分變化(±s，分)

表1 兩組患者治療前后中醫癥候積分變化(±s，分)

與本組治療前比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組同期比較，ΔP ＜0.05，ΔΔP ＜0.01

2.4 兩組患者臨床療效比較 見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［n (%)］

2.5 兩組患者治療前后主要臨床指標的變化 見表3。

2.6 不良反應 治療過程中兩組患者未見不良反應發生。

3 討論

PBC 目前的發病機制尚不十分明確，大多數患者早期的癥狀不明顯。目前對于PBC 的治療，西醫也缺乏特異的治療措施，UDCA 可改善患者肝功能并延緩疾病進程，它主要是通過調節免疫，細胞保護及促進膽汁分泌來發揮作用，成為公認的具有明確治療作用的藥物［7］，其他藥物如免疫抑制劑及激素等聯合治療雖有一定療效，但存在爭議［8，9］。

中醫對PBC 的臨床研究沒有統一的病癥標準，但可根據病程發展的不同階段將其分別歸屬于中醫的黃疸、脅痛、鼓脹、虛勞等范疇。其病機為本虛瘀毒。本是正氣虛弱，以肝腎虛、陰虛為主;標是熱濕瘀毒膠結，阻塞肝絡所致。故當以清熱解毒，滋養陰血，涼血活血為大法。在豨薟二黃湯的組方中，以黃芩清濕熱、實熱、血熱、瘀熱為君藥［10］，一藥四用，豨薟草助黃芩清濕熱，化瘀血為臣藥，干地黃助黃芩清血熱為佐藥，三藥相伍，從而使濕濁化、熱毒清、陰血復、氣血調暢，肝得滋養，肝復如常。結合現代藥理:黃芩能抑制異常免疫，抗炎抗變態反應，抗脂質過氧化以及保肝降酶等功效為君藥;豨薟草也能直接抑制異常的免疫反應、抗過敏及保肝降酶、防止肝纖維化等功能為臣藥;生地黃調控免疫(既增強細胞免疫，又降低體液免疫)，提高體內激素水平以及保肝之作用為佐藥［11］。綜觀全方，不僅具有清熱瀉火，燥濕涼血、活血化瘀之功效，更有能抑制異常免疫反應，調控免疫，降低免疫復合物引起的血管炎的作用。

表3 兩組患者治療前后相關化驗指標的變化(±s)

表3 兩組患者治療前后相關化驗指標的變化(±s)

與本組治療前比較，* P ＜0.05，＊＊ P ＜0.01;與對照組同期比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

［1］葉任高，陸再英.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:448.

［2］Pares A，Caballeria L，Rodes J.Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemi-cal response to ursodeoxycholic acid ［J］.Gastroenterology，2006，130 (3):715-720.

［3］Heathcote EJ.Management of primary biliary cirrhosis.The American Association for the Study of Liver Diseases Pracdce Guidelines［J］.Hepatology，2000，31 (4):1005 -1013.

［4］鄭莜庾.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:156 -162.

［5］國家藥品監督管理局.中藥新藥治療病毒性肝炎的臨床研究指導原則［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:109.

［6］邱德凱，馬雄.自身免疫性肝病基礎與臨床［M］.上海:上海科學技術出版社，2006:110 -111，191 -192.

［7］李林，鐘德珍，鐘德雄.中西醫結合診治膽汁性肝硬化32 例臨床觀察［J］.北京中醫雜志，2002，21 (5):287 -288.

［8］Fukushima K，Ueno Y，Shimosegawa T.Treatment of primary biliary cirrhosis:a new challenge ［J］.Hepatol Res，2010，40 (1):61-68.

［9］Levy C，Peter JA，Nelson DR，et al.Pilot study:fenofibrate for patients with primary biliary cirdlosis and an incomoplete response toursodeoxycholic acid ［J］.Aliment Pharmacol Ther，2011，33 (2):235 -242.

［10］唐裕杰，吳傳勇，蔣延旺.中西醫結合治療原發性膽汁性肝硬化小鼠療效分析［J］.現代免疫學，2009，29 (2):129 -133.

［11］國家中醫藥管理局《中華本草》編委會.中華本草精華(上冊，下冊)［M］.上海:上海科學技術出版社，1998:1682 -1693，907 -918，1738 -1743.