超濾在重癥心臟瓣膜置換術中應用

袁鼎軍

肇慶市第二人民醫院心血管中心，廣東肇慶 526060

超濾在重癥心臟瓣膜置換術中應用

袁鼎軍

肇慶市第二人民醫院心血管中心，廣東肇慶 526060

目的 分析探討超濾在重癥心臟瓣膜置換術當中的應用效果，為今后的外科臨床置換心臟瓣膜提供一定的理論依據。方法 選取該院2010年1月—2014年7月在心內科完成重癥心臟瓣膜置換術的心臟病患者310例，在其體外循環當中均應用了超濾。其中患者年齡為18～72歲，平均年齡（45±1.2）歲。二尖瓣置換128例，主動脈瓣置換68例，二尖瓣病變＋主動脈瓣置換114例。 結果 所有患者超濾時間為40～200 min，濾出液量800～10 000 mL，所有患者停止心臟瓣膜置換術后紅細胞的壓積提高了3%～10%，手術野滲血量減少了2%～6%左右，術后機體功能恢復良好。 結論 對接受心臟瓣膜置換術的患者應用超濾，能夠在最短的時間中排除體內多余的水分以及中小分子炎性介質等一系列有害的物質，能夠有效濃縮血液，減少并發癥，是一種便捷有效，且安全性較高的醫學治療手段。

超濾；心臟瓣膜置換術；體外循環

心臟瓣膜置換術是一種危險系數極高的心臟直視手術，體外循環對于手術效果有著顯著的影響，在患者的體外循環中應用超濾是目前臨床中較為常見的一種方法[1]。為了深入了解超濾在重癥心臟瓣膜置換術中的應用效果，選取該院2010年1月—2014年7月期間310例完成重癥心臟瓣膜置換術的心臟病患者作為研究對象，在其體外循環當中均應用了超濾的方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2010年1月—2014年7月完成重癥心臟瓣膜置換術的310例心臟病患者為研究對象，在其體外循環當中均應用了超濾的方法。這些患者中男168例，女142例，年齡為18～72歲，平均年齡（45±1.2）歲。其中二尖瓣置換128例，主動脈瓣置換68例，二尖瓣病變＋主動脈瓣置換114例。

1.2 方法

1.2.1 心臟瓣膜置換術體外循環的設備 該次研究中將會應用到由德國史托克公司生產的C型人工心肺機，使用美敦力公司生產的膜式氧合器，東莞科威公司生產的體外循環管道和4:1含血停搏液灌注管道及動脈微栓過濾器，以及東莞科威公司生產的超濾器。

1.2.2 心臟瓣膜置換術體外循環的預充和管理 在該次研究中所有患者的常規預充均使用復方氯化鈉溶液以及血安定，同時加入20%人血白蛋白50 mL以及碳酸氫鈉100 mL；對患者常規補充為硫酸鎂和氯化鈣。患者采用含血停搏液的主動脈根部灌注的方法來保護心肌，針對主動脈瓣關閉不全的患者要切開主動脈直接進行灌注，第一次灌注20 mL/㎏，30 min后繼續灌注10 mL/㎏。在進行心臟瓣膜置換術的體外循環時要采用淺低溫中高流量灌注的方式，患者的鼻咽部位要降溫到30～32℃，流量為2.0～2.5 L，灌注過程中要維持患者的血壓為60～70 mmHg，激活全血的凝固時間在480～680 s，維持轉中正常的血氣和電解質。

1.2.3 超濾方法的應用 方法1：在進行超濾方法時，要將超濾器和體外循環的通路進行連接，其設備的入口部分和動脈管相互連接到一起，動脈微栓過濾器的頂部出口也和動脈管進行連接。這種方法的優勢體現在簡便易操作，該次研究當中310例患者，有100例實行了常規的超濾方法。見圖1。

圖1 常規超濾方法流程圖

方法2：第2種方法又被稱為改良超濾，主要的原理就是將患者的血液從主動脈供血管的連接頭一側的通路中引出，經過血泵將血液完全過濾后，另一側和人工肺設備的儲藏血液的裝置相連，另一邊要和手術臺的腔靜脈管相連。這種改良超濾的方法可以在體外循環當中的輔助中應用，尤其是針對一些進行體外循環時間較長的患者，既可以滿足超濾的具體要求，又能控制超濾的血量。但是這種方式的操作步驟十分繁瑣，其次對于重度心臟瓣膜病變的患者來說，主要的目的是濾出多余的水分。改良超濾法在該院當中主要用于復雜先天性心臟病的治療，該次研究中有5例患者應用這種方法。見圖2。

圖2 改良超濾法的應用流程圖

方法3：零平衡超濾法，應用零平衡超濾法，其實在一定程度上對常規超濾法進行改良，主要的原理為過濾出患者體內的多少液體，同時就要加入相同容量的晶體液進入到靜脈儲血室當

中。應用這種方法的最根本目的并不在于濾出液體，而是要通過不斷的循環來濾出帶有炎癥的介質。目前臨床中采用的都是大容量的零平衡超濾法，為了確保液體進出的平衡，一定要保證液體的加入和濾出步驟同時進行。由于所使用的是大容量的液體交換，這種超濾的方法對藥物和血液當中的離子濃度具有很大的影響，因此要進行超濾方法的過程中，要保證離子濃度能被隨時進行監測。應用這種方法，能在最大程度上改善患者的肺功能。該次研究中共有12例患者應用該種方法。

對患者進行超濾方法之前，將超濾器和心臟瓣膜置換術體外循環的機器并聯在一起，輸入端口要和氧合器的排氣口進行連接，其輸出端口連接到貯血器當中，根據適當的鉗夾輸出端的管道，不斷調節液體濾出的速度。在心臟瓣膜置換術體外循環設備啟動時進行超濾的方法，盡最大程度清除體外循環中多余的水分，并根據貯血器當中的液體，可以同時在貯血器當中添加和所濾出的液體相等的乳酸林格氏液來維持患者的循環液量，對超濾的方法進行平衡。如果在體外循環設備工作停止后管道中的余血較多的話，還可以使用超濾技術對機器當中的余血進行過濾。

1.3 統計方法

該次研究當中的所有數據均采用SPSS13.0統計軟件對患者的相關數據進行處理，計量資料采用均數±標準差（）表示，以t檢驗。

2 結果

該次研究中，所有患者超濾時間為40～200 min，濾出液量800～10 000 mL，所有患者停止心臟瓣膜置換術后紅細胞的壓積提高了3%～10%，手術野滲血量減少了2%～6%左右，術后機體功能恢復良好。患者無死亡病例，患者在術后3d經胸片檢查無肺間質水腫情況出現，選取其中60例患者的經過超濾方法所濾出的成分進行檢驗，見表1。

表1 血液與濾出液體的檢驗結果（）

表1 血液與濾出液體的檢驗結果（）

注：所濾出的液體未檢測出血細胞和蛋白，與血液和濾出液中鉀鈉氯相比，*P＜0.05。

指標 血液 濾出液K＋（mmol/L）Na＋（mmol/L）Cl-（mmol/L）BVN（mmol/L）Glucose（mmol/L）4.78±1.2 139.5±3.1 102.5±5.2 3.32±6.3 10.3±1.5（5.12±0.5）*（140.0±3.3）*（103.0±4.1）*（3.30±1.1）*（10.1±0.2）*

通過表格中的數據顯示，通過超濾的方法能有效過濾出患者血液中的多余物質，同時血液和所過濾出的鉀、鈉、氯等物質差異有統計學意義。

3 討論

超濾的方法在現如今的臨床治療中得到了越來越廣泛的應用，其原理就是在工作中模仿腎小球過濾的方式，讓血液通過一個具有高透性人工膜所制成的一個濾器，在跨膜壓的作用下，通過對流的方法過濾出血液當中所存在的多余水分和具有可溶性的中小分子等物質[2]。經過超濾方法濾出的液體成分等同于原尿，主要包含了水、葡萄糖、金屬離子以及尿素等中小分子等物質，其中不包括血細胞和蛋白質等成分。在臨床中應用超濾的方法，通過濾出多余的水分能提高血液中紅細胞的壓積量和蛋白質的濃度，有效增加血漿當中膠體的滲透壓。早在上世紀70年代超濾技術便被廣泛引用在心臟瓣膜置換術的體外循環當中，但那時超濾技術只是幫助腎功能不全的患者控制血液中容量的負荷[3]。經過幾十年中醫學技術的不斷進步，超濾技術也發展為適用所有需要控制的液體量、濃縮血液提高的紅細胞壓積的患者[4]。

患有重癥心臟瓣膜病變的患者病程較長，同時具有反復發作的特點，尤其是心衰患者體內會殘留過量的水分，因此患者會在不同程度上表現為顯性或隱性的水腫。而接受心臟瓣膜置換術的患者由于手術時間長、針對心肌的保護液應用較多，會有大量的液體進入到循環當中，這種情況會在極大程度上給患者機體中各個臟器帶來沉重的負擔，嚴重影響患者的生命健康質量[5]。傳統的重度心臟瓣膜置換術會采用中低溫體外循環的辦法，通過稀釋紅細胞的比容來建立起體外循環，但這種方法并沒有從根本上排出患者體內多余的水分，因此效果并不明顯[7]。為了改善患者的這種情況，在體外循環中應用超濾的方法，能夠在最短的時間中排出患者體內多余的水分，提升紅細胞和蛋白質的濃度，降低心臟的容量負荷，對心功能恢復良好，具有顯著的應用效果[8]。

在該次研究中，選取該院2010年1月—2014年7月完成重癥心臟瓣膜置換術的310例心臟病患者為研究對象，在其體外循環當中均應用了超濾的方法。研究結果顯示：所有患者超濾時間為40～200 min，濾出液量800～10 000 mL，所有患者超濾時間為40～200 min，濾出液量800～10 000 mL，所有患者停止心臟瓣膜置換術后紅細胞的壓積提高了3%～10%，手術野滲血量減少了2%～6%左右，術后機體功能恢復良好。

綜上所述，對接受心臟瓣膜置換術的患者應用超濾，能夠在最短的時間中排除體內多余的水分以及中小分子炎性介質等一系列有害的物質，能夠有效濃縮血液，減少并發癥，是一種便捷有效，且安全性較高的醫學治療手段。

[1]易定武，周新民，胡建國.超濾在重癥心臟瓣膜置換術體外循環中的臨床應用[J].中國體外循環雜志，2012，12（2）:79-81.

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[3]劉鳳珍，杜中濤，邢家林.改良超濾在成人心臟瓣膜置換術中的應用[J].心肺血管病雜志，2010，11（6）:655-657.

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[5]殷鳳珍，李欣，徐新根.1600例重癥心臟瓣膜置換術中的體外循環管理[J].上海生物醫學工程，2013，11（1）:8-9.

[6]楊雷一.超濾在重癥心臟瓣膜置換術中的應用體會[J].中國實用醫藥，2012，4（15）：12.

[7]殷鳳珍，李欣.1600例重癥心臟瓣膜置換術中的體外循環管理[J].上海生物醫學工程，2013，1（21）:8-9.

[8]田澤祥，吳繼紅，楊艷剛.負平衡超濾在心臟瓣膜置換術中的臨床應用[J].寧夏醫科大學學報，2011，12（3）:1182-1184.

R654.2

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1674-0742（2014）12（a）－0065-02

2014-09-02）

袁鼎軍（1976.4-），男，廣東茂名人，本科，主治醫師，研究方向：心血管中心、胸心外科。