內側髕骨韌帶重建治療成年人復發性髕骨脫位

盧兆安

商丘市第一人民醫院骨一科，河南商丘 476000

內側髕骨韌帶重建治療成年人復發性髕骨脫位

盧兆安

商丘市第一人民醫院骨一科，河南商丘 476000

目的 對內側髕骨韌帶重建治療成年人復發性髕骨脫位的臨床治療效果進行探討。方法 選自2009年3月—2010年2月該院所收治的38例（42膝）復發性髕骨脫位患者作為研究的對象，均實施髕骨雙隧道移植重建內側髕骨韌帶，且在關節鏡下對移植肌腱的張力予以合理的調整，以便使其髕股關節對合趨于正常，之后采取擠壓螺釘，在股骨止點上固定肌腱游離端。 結果 術后對患者進行隨訪，隨訪時間在3～70個月，平均隨訪時間為25個月；該次有36例隨訪成功，有2例由于電話變更等原因而造成失訪。隨訪發現，患者未出現排斥移植物、切口感染等情況，實施韌帶重建手術之后無一例患者再次出現髕骨脫位，髕骨關節穩定。術后對患者進行恐懼試驗與髕骨誘發試驗，結果顯示為陰性，且患者手術12個月后的Lysholm評分、Tegener評分以及Kujala評分等與手術前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 對成年人復發性髕骨脫位采取內側髕骨韌帶重建術予以治療，治療效果顯著，可有效提升髕骨的穩定性，改善膝關節功能，值得在臨床上大力推廣。

成年人；復發性髕骨脫位；內側髕骨韌帶重建術

在臨床上，復發性髕骨脫位是一種極為多見的疾病，大部分患者存在確切的外傷史，雖接受治療，但之后依然會反復出現髕骨脫位的癥狀。一旦患有該疾病必須及時采取有效的措施加以治療，否則將引發如關節運動功能下降、骨性關節炎、骨膜肥厚等并發癥。因而，對復發性髕骨脫位的治療方法進行研究，是極有必要的。對此，為了了解內側髕骨韌帶重建術對該疾病的治療效果，該研究對該院2009年3月—2010年2月間所收治的成年人復發性髕骨脫位患者采取了內側髕骨韌帶重建術予以治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組38例（42膝）患者中，全部患者均是復發性髕骨脫位，有至少兩次的髕骨向外側脫位的病史，經查體顯示髕骨脫位，排除膝關節固定性或習慣性脫位者。男17例，女21例，年齡在24～47歲之間，平均年齡（31.4±1.2）歲；28例為左膝關節，14例為右膝關節。全部患者均在活動過程中出現脫位，次數在2～6次之間，平均脫位次數在3.1次。脫位原因：18例在跑步時脫位，14例在上下樓梯時脫位，6例其他原因。

1.2 術前評估

對38例患者皆進行髕骨軸位X線檢查與CT檢查，若CT檢查發現脛骨結節-股骨滑車間距在20 mm以上，那么同時予以脛骨結節內截骨。在手術之前，對患者予以 Lysholm評分、Tegener評分以及Kujala評分等，并且全部患者均在麻醉狀態之下展開髕骨外推檢查，明確髕骨可向外側完全脫位。

1.3 方法

對該組38例患者均實施髕骨韌帶重建術予以治療，其具體操作如下。

①髕骨隧道的準備。于髕骨內側緣予以縱切，形成一個3 cm左右的切口，利用手指對切口皮下組織予以鈍性分離，且對髕骨內緣與上極進行探查。因為內側髕骨韌帶的髕骨止點寬度是20 mm左右，上緣和髕骨上極兩者間的距離約為6.1 mm，等同于髕骨內上角的部位[1]；而其下緣和髕骨上極兩者間的距離約23.1 mm，等同于髕骨內緣中點的部位。在所選部位沿著髕骨內緣做一個比較小的切口，將殘留的內側髕骨韌帶和髕內側支持帶予以切開，進而把髕骨內緣暴露出來，利用空心鉆頭 （3.0 mm直徑），對骨隧道予以制作，且其出口在髕骨外緣部分。在對隧道予以制作的過程中，能采取前交叉韌帶導向器將導針置入，并沿著導針進行鉆孔操作，這能夠預防因鉆頭誤入關節，進而對髕骨的關節軟骨造成損害[2]。在髕骨內緣2/3的位置，制作兩個骨隧道，且隧道位置在髕骨上極附近，這可以防止在韌帶重建時牽拉髕骨下極。

②股骨隧道的準備。在實施內側髕骨韌帶重建術中，對內側髕骨韌帶的股骨止點加以明確，是極為重要的。認真觸摸膝關節內側的內收肌結節與股骨內上髁，并于其前緣行縱向切口。若無法感觸到股骨內上髁、內收肌結節，那么可輕度屈膝，此后腘繩肌腱將向后移動，進而離開股骨內上髁，這樣就能夠進行有效的觸診。對于一些比較肥胖難以觸摸到上述兩個解剖標志的患者，可做一個比較小的切口，然后從切口處對其進行觸診。在對兩個解剖標志的位置明確之后，利用長彎鉗，通過髕骨切口，經已分離的軟組織間隙，抵到內收肌結節與股骨內上髁所構成的嵴上[3]。之后，于彎鉗尖端所在處，用刀片將第一、二層予以切開，把內側髕骨韌帶的股骨止點暴露出來，該點應處于股骨內上髁的近側。明確股骨止點所在部位以后，用空心鉆頭沿著導針制作一個骨隧道，用以對移植物的另一端加以固定。采取半腱肌腱時，隧道直徑應控制在7 mm以內，深度控制在20 mm以上。

③肌腱移植與固定。采取自體半腱肌腱游離進行移植，由髕骨內側骨孔穿至髕骨外側緣，然后由另一個骨孔外側緣牽至骨道內，肌腱游離移植呈現半環形亦或者是“U”形，把髕骨牽到股骨隧道中[4]。在關節鏡的輔助之下，對肌腱的張力進行合理的調

整，且對膝關節各屈伸角度的髕骨運動軌跡與髕骨關節的對應解剖關系進行密切的觀察，確保韌帶重建的等長性。采取擠壓螺釘在股骨止點上固定肌腱游離端。

④術后處理。完成重建手術之后，利用膝關節支具（帶有髕骨墊）對手術關節予以為期1個月的保護，且膝關節的活動幅度加以限制，即伸屈0～90°之間。為了能夠使股四頭肌的力量盡快恢復，手術后可指導患者開展直腿抬高與漸進性膝關節活動等訓練，其包含手術后第2天的直腿抬高、股四頭肌等長收縮訓練，7 d后的抗阻力訓練；術后2周之后膝關節可在0～45°訓練，4周之后在90°內訓練，2個月之后全范圍訓練，3個月后患者能進行慢跑鍛煉[5]。

1.4 統計方法

使用SPSS16．0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

在手術后的第1個月、第3個月以及第6個月進行門診復診，之后每隔3～6個月以電話或者是門診的方式進行復診與隨訪，隨訪時間在3～50個月，平均隨訪時間為20個月。該次有36例隨訪成功，有2例由于電話變更等原因而造成失訪。隨訪發現，患者未出現排斥移植物、切口感染等情況，實施韌帶重建手術之后無一例患者再次出現髕骨脫位，髕骨關節穩定。

患者的手術前與手術12個月后的Lysholm評分、Tegener評分以及Kujala評分等見下表 1所示，由表可知，手術12個月后的Lysholm評分明顯高于手術前，差異有統計學意義（t=-4.463，P＜0.05）；手術后的Tegener評分低于手術前，差異有統計學意義（t=1.303，P＜0.05）；手術后的Kujala評分顯著高于手術前，差異有統計學意義（t=-3.845，P＜0.05）。

表1 該組患者手術前后膝關節功能評分情況比較()

表1 該組患者手術前后膝關節功能評分情況比較()

時間Lysholm評分（分）Tegener評分（分）Kujala評分（分）手術前手術12個月后t值P值71.76±14.71 95.45±6.26 -4.463＜0.05 5.24±1.84 4.32±1.01 1.303＜0.05 72.04±17.39 94.11±7.61 -3.845＜0.05

3 討論

引發髕骨脫位的因素較多，較為多見的有：Q角變大、內側韌帶松弛且破裂、髕骨形態異常、外側支韌帶攣縮、股骨外髁低平以及高位髕骨等等。當前，臨床上對于髕骨脫位的治療，一般是采取手術治療的方式，通過手術來促使髕骨活動恢復到正常的軌跡，對其其中所存在的不正常癥狀予以糾正，進而避免疾病復發，導致關節再損傷。然而，醫學界對于治療髕骨脫位應當采取哪一種手術方法，還沒有統一的意見。對于該次研究的38例復發性髕骨脫位患者，采取內側髕骨韌帶重建術予以治療。內側髕骨韌帶是制約髕骨外移的重要結構之一，及早采取有效措施對內側髕骨韌帶予以重建，使關節的穩定性得以恢復，這對緩解或防止關節軟骨出現損傷，具有極為重大且現實的意義。

從某種層面上而言，內側髕骨韌帶重建術成功與否，取決于內側髕骨韌帶股骨止點位置的明確。有學者指出：與髕骨止點相比，內側髕骨韌帶股骨止點對等長性的影響最為明顯。已有的內側髕骨韌帶股骨止點在內收肌結節和股骨內上髁間的嵴中，所以，進行手術時必須對股骨止點所在位置加以準確的定位[6]。此外，韌帶張力也是一個影響手術治療效果的因素，若張力太小，那么可能無法達到預期的治療效果，極易復發；但張力太大，將造成韌帶承受過強的牽拉，進而對膝關節的屈伸帶來影響，牽拉過度對韌帶的恢復也極為不利。在屈膝開始的30°以內，髕骨極易發生脫位癥狀，這主要是因為缺少股骨外側髁的保護；繼續增大屈膝，使得髕骨達到滑車的中央，且和外側滑車相接觸，在滑車內的髕骨較為穩定，不容易發生脫位。所以，在該次研究中，于30°時將牽引線予以拉緊，且在關節鏡的輔助之下，對髕股關節的屈伸時髕骨軌跡、對合關系等進行觀察，且對韌帶張力予以調整，進而確保髕骨如期進入股骨滑車。

在該次研究中，術后對患者進行隨訪，發現除2例因聯系方式變更而失訪之外，其余36例患者未出現排斥移植物、切口感染等情況，實施韌帶重建手術之后無一例患者再次出現髕骨脫位，髕骨關節穩定；此外，術后12個月再次對其進行Lysholm評分、Tegener評分以及Kujala評分，其所得結果分別是 （95.45± 6.26）分、（4.32±1.01）分以及（94.11±7.61）分，將其和手術前的評分，即（71.76±14.71）分、（5.24±1.84）分以及（72.04±17.39）分等相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。該結果與黃炎等[9]人的研究結論相符。由此可見，對成年人復發性髕骨脫位采取內側髕骨韌帶重建術予以治療，治療效果顯著，可有效提升髕骨的穩定性，改善膝關節功能，值得在臨床上大力推廣。

[1]甄東,邱冰.關節鏡輔助下內側髕股韌帶重建治療復發性髕骨脫位[J].重慶醫學,2012,41(25):2589-2590,2594.

[2]張雪松,張艷,王同富,等.關節鏡輔助下內側髕股韌帶重建治療復發性髕骨脫位效果分析[J].中國綜合臨床,2014,30(5):546-547.

[3]樊大釗,李金龍,徐崢,等.關節鏡輔助下髕骨外側支持帶松解,內側髕骨股骨韌帶重建治療復發性髕骨脫位[J].赤峰學院學報：自然科學版, 2013(6):110-111.

[4]陳浩,黃偉,梁熙,等.關節鏡輔助下LARS人工韌帶重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位[J].創傷外科雜志,2010,12(5):387-391.

[5]錢重陽.韌帶重建結合關節鏡下松解治療復發性髕骨脫位[J].齊齊哈爾醫學院學報,2014,35(10):1461-1462.

[6]李付彬,徐向峰,李杰峰,等.關節鏡結合內側髕骨股骨韌帶重建治療復發性髕骨脫位[J].中國現代藥物應用,2012,6(13):52-53.

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R687.3

A

1674-0742（2014）12（a）－0091-02

2014-09-08）

盧兆安（1976.4-），男，河南商丘人，本科，主治醫師，研究方向：骨科。