體重對呼吸窘迫綜癥患者肺復張效果影響

吳毅 金小潔 陶勇 陸俊國

南通腫瘤醫院ICU，江蘇南通 226001

體重對呼吸窘迫綜癥患者肺復張效果影響

吳毅 金小潔 陶勇 陸俊國

南通腫瘤醫院ICU，江蘇南通 226001

目的探討急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS）患者體重對應用CPAP法肺復張療效的影響。方法 計算2009年3月—2013年10月入住該院ICU的確診ARDS患者的體重指數（Body Mass Index,BMI），按BMI分為低BMI組和高BMI組，給予兩組患者CPAP法肺復張，觀察肺復張之前（T0），肺復張后60 min(T60）時氧合指數(PaO2/ FiO2)，二氧化碳分壓（PaCO2）和靜息呼吸系統順應性（Est），對觀察指標分別進行組內和組間比較。 結果 低BMI組患者T60時PaO2/FiO2為（181.2±12.9）mmHg高于T0時的（154.3±14.1）mmHg，P＜0.05；低BMI組患者Est T60時為（27.4±1.6）較T0時的（33.3±1.7）低，P＜0.05；高BMI組PaO2/FiO2和Est在T60時和T0時比較差異無統計學意義，P＞0.05；低BMI組患者ΔPaO2/ FiO2（T60-T0）為（26.9±6.4）mmHg較高BMI組（5.0±0.9）mmHg高，P＜0.05；兩組患者兩個時間點PaCO2比較，無統計學意義，P＞0.05。結論運用CPAP法肺復張可使低體重指數ARDS患者獲得持續性氧合能力和靜息肺順應性改善。

體重指數；急性呼吸窘迫綜合征；肺復張

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是以嚴重低氧血癥及通氣-血流比的失衡、肺內分流增加為特征的疾病[1]。由于肺泡水腫、實變和萎陷使得ARDS患者充氣的肺組織顯著減少，因此目前治療ARDS的主要策略是通過有限的時間內運用更高的氣道壓力來復張那些萎陷的肺泡，從而改善肺功能[2]。有研究認為合理運用肺復張通氣策略治療ARDS，可以使萎陷的肺泡復張，有效的增加呼氣末肺容量[3]。研究認為有效的肺復張取決于患者的肺內壓與胸膜腔內壓之差即跨肺壓，因此除了施加的氣道壓外，影響胸膜內壓的因素也可能對肺復張的結果產生影響。有文獻報道體重指數（BMI）已經被證實與胸腔內壓有關[4]，并可能潛在影響實際跨肺壓。但目前為止ARDS患者的肥胖程度對肺復張療效的之間的關系還鮮有報道。該研究選取2009年3月—2013年9月在該院接受治療的ARDS患者為研究對象，旨在通過對入住該院ICU的早期ARDS患者進行CPAP法肺復張，觀察肺復張實施前（T0）和肺復張實施后60 min（T60）血氣指標和呼吸機參數，評價體重對ARDS患者肺復張療效的影響，為該類疾病做出治療決策提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月— 2013年9月間江蘇南通腫瘤醫院重癥監護室（intensive care unit,ICU）收治的27例ARDS患者為研究對象。診斷標準符合1994年美國胸科學會和重癥醫學會（ACCP/ SCCM）聯席會議確定的ARDS診斷標準以及歐美ARDS聯席會議提出的標準。排除標準：排除已經發生氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫和兒童。

1.2 實驗分組

計算27例患者的BMI,以BMI中位數28.3為界將患者分為低BMI組和高BMI組，低BMI組BMI＜28.3，共13例患者；B組BMI≥28.3，共14例患者。

1.3 肺復張治療前準備

所有患者入住ICU后均為氣管插管或氣管切開開放氣道并行呼吸機輔助通氣，均使用PB840呼吸機，常規給予呼吸機護理常規、限制輸液速度和補液量，合理使用抗生素、化痰、糾正酸堿失衡電解質紊亂、鎮痛、鎮靜等綜合治療。排除合并以下疾病患者：血流動力學障礙、肺大皰、氣胸、顱內壓增高。

1.4 CPAP法肺復張

將壓力支持降至0 cmH2O，PEEP設定為40 cm H2O，維持40 s。

1.5 觀察指標

在肺復張前（T0）和肺復張后 60 min（T60）血氣分析檢測PaO2/FiO2和PaCO2并記錄呼吸機參數靜息肺順應性（Est）。血氣分析由美國GEMpremier型血氣分析儀檢測患者動脈血得出數據。

1.6 統計方法

將觀察所得的數據用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料行t檢驗，以（）表示，計數資料用例數（n）和百分率表示，用χ2檢驗。組內比較和組間比較選擇t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

比較兩組患者年齡、APPACHEⅡ評分、血氣指標、機械通氣時間和機械通氣主要參數。各項指標比較均無統計學意義，P＞0.05，具有可比性，見表1。低BMI組中男性7例，占53.8%,高BMI組男性7例，占50.0%，兩組性別占比比較，χ2值0.40,P值為0.402，見表1。

表1 兩組受試人群基本臨床資料比較

2.2兩組患者CPAP法肺復張療效比較

對兩組患者進行CPAP法肺復張，記錄各時間點的PaO2/ FiO2,PaCO2和Est三項指標觀察肺復張療效。

2.2.1 兩組患者各時間點PaO2/FiO2比較 對兩組患者行CPAP法肺復張，記錄T0和T60時間點的PaO2/FiO2，并進行兩兩比較，結果顯示低BMI組患者在復張后T60時PaO2/FiO2（181.2±12.9）mmHg高于復張前T0時的（154.3±14.1）mmHg，差異有統計學意義，P＜0.05；高BMI組患者復張前T0的PaO2/FiO2為（150.7±12.8）mmHg，復張后T60時為（155.7±13.7）mmHg，兩者之間差異無統計學意義，P＞0.05，見表2。

2.2.2 兩組患者各時間點PaCO2比較 記錄T0和T60時兩組患者的PaCO2并進行比較，結果顯示低BMI組患者的PaCO2在復張后T60時PaCO2為(35±3)mmHg與復張前T0時的（37±4）mmHg相比，差異無統計學意義，P＞0.05；高BMI組患者復張后T60的PaCO2為（43±4）mmHg，復張前（T0）為（43±4）mmHg，兩者之間差異無統計學意義，P＞0.05，見表2。

2.2.3 兩組患者各時間點Est比較 記錄兩組患者復張前后Est并進行比較，結果顯示低BMI組患者的Est在復張后 （T60）的Est為(27.4±1.6）低于復張前（T0）的Est（33.3±1.7），差異有統計學意義，P＜0.05；高BMI組患者復張前T0的Est為（32.7±1.8），復張后T60時為（32.5±1.7），兩者之間差異無統計學意義，P＞0.05，見表2。

表2 兩組患者復張前后PaO2/FiO2，PaCO2和Est比較

2.3 兩組患者ΔPaO2/FiO2（T60-T0）

計算入選患者肺復張后60 min（T60）和復張前（T0）之間的PaO2/FiO2差值ΔPaO2/FiO2（T60-T0）并比較，結果顯示低BMI組的ΔPaO2/FiO2為 （26.9±6.4）mmHg高于高BMI組的ΔPaO2/FiO2為（5.0±0.9）mmHg，差異有統計學意義，t=7.414,P＜0.05。

3 討論

ARDS患者應用肺復張可以在有限時間內利用更高的氣道壓力來復張萎陷的肺泡，從而改善肺功能。實驗中低BMI組患者CPAP法肺復張后T60時PaO2/FiO2為 （181.2±12.9）mmHg高于T0時的 （154.3±14.1）mmHg，P＜0.05；氧合能力得到提升，而高BMI組患者復張前 T0的PaO2/FiO2為（150.7±12.8）mmHg，復張后T60時為（155.7±13.7）mmHg，P＞0.05。由于無法估算肺復張容積，該研究不能單純的將患者氧合能力改善完全歸功于肺復張。因此在觀察肺復張前后患者肺靜態順應性后，結果表明氧合的改善與肺靜態順應性的改善是一致的，低BMI組患者的Est在復張后（T60）的Est為(27.4±1.6）低于復張前（T0）的Est（33.3± 1.7），P＜0.05；高BMI組患者復張前T0的Est為（32.7±1.8），復張后T60時為 （32.5±1.7），P＞0.05，這說明實施肺復張后可以使低BMI組患者的肺泡張開進而改善肺功能。

以往研究認為有效的肺復張取決于有效跨肺壓[5]，在該次實驗中，兩組患者施予的氣道壓是相當的，因此推測影響胸膜內壓的因素也可能對肺復張的結果產生影響。肥胖患者胸壁彈性差，那么肺復張時施加在氣道上的壓力可能會有部分用來抵抗堅硬的胸壁，造成實際跨肺壓的縮小。麻醉肥胖受試者已證實存在胸壁順應性降低，可能原因是腹部膨脹、脂肪堆積等形成的高腹內壓[6]。研究推測這可能是高BMI患者實際跨肺壓低以致肺復張組織減少的原因。這種情況可能誘使呼氣末快速的去肺復張。另外，肥胖患者仰臥位時，胸膜內壓進一步增高，可能導致了實際跨肺壓的降低。由于正性的胸膜內壓，在呼氣周期可能產生正性的跨肺泡壓，這些都可能促進了肺去復張作用[7-8]。因試驗沒有進行跨肺壓及胸壁順應性的檢測，只能對上述現象進行推測。但低BMI組的PaO2/FiO2為（26.9±6.4）mmHg高于高BMI組的PaO2/FiO2為（5.0±0.9）mmHg，P＜0.05，提示了兩組患者在相同肺復張手法氧化能力改善的差別可能與患者體重密切相關。

另外高BMI組患者肺復張后氧合能力改善不足也可能與肺復張后PEEP的不足有關。當體重指數增加時，腹部容積和腹內壓也會相應增加，在這種情況下，需要更大的PEEP來抵消由高腹內壓造成的肺泡萎陷。Jeffrey等[9]利用肺組織內顯微鏡檢技術直接觀察肺復張后肺泡的復張情況，證明肺復張后需要充分的PEEP來支持，PEEP水平過低，復張的肺泡將再次關閉，達不到復張的效果，甚至由于肺泡反復開放關閉而形成剪切傷。

因此必須采用“個體化”的肺復張策略才能改善治療效果。但如何針對不同的病人、不同的病因和疾病發展的不同階段實施肺復張策略仍有待于進一步研究。

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R56

A

1674-0742（2014）12（a）－0097-02

2014-09-07）

吳毅（1982-），女，江蘇如皋人，碩士，主治醫師，研究方向：危重癥治療與搶救。