特利加壓素聯合白蛋白在肝腎綜合征治療中的應用

王 超 林志輝 陳貽勝

1.福建醫科大學省立臨床醫學院，福建福州 350001；2.福建省立醫院消化內科，福建福州 350001

特利加壓素聯合白蛋白在肝腎綜合征治療中的應用

王 超1，2林志輝1，2陳貽勝1，2

1.福建醫科大學省立臨床醫學院，福建福州 350001；2.福建省立醫院消化內科，福建福州 350001

目的 探討特利加壓素聯合白蛋白在肝腎綜合征治療中的作用和療效。方法 對該院2011年1月—2014年3月期間收治的47例肝硬化失代償期合并肝腎綜合征的患者進行研究。隨機分為特利加壓素聯合白蛋白組（治療組）和多巴胺聯合白蛋白組（對照組）進行對照分析，治療期間觀察患者尿量、腹圍、血尿素氮、肌酐情況。 結果 治療組治療后尿量、腹圍、血尿素氮、血清肌酐（1934.6±181.9 mL；80.5±6.9 cm；8.9±3.5 mmol/L；111.3±19.8 μmol/L）較治療前（497.5±221.6 mL；93.2±8.4 cm；20.6±4.7 mmol/L；218.1±23.9 μmol/L）有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組治療后尿量、腹圍、血尿素氮、血清肌酐（1157.26±174.3 mL；88.3±5.7 cm；17.2±2.7 mmol/L；173.1±22.3 μmol/L）與治療前（506.2±217.8 mL；92.9±6.1 cm；19.9± 3.7 mmol/L；173.1±22.3 μmol/L）相比，尿量較治療前有顯著改善（P＜0.05），其余三項指標均差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組與對照組比較，上述四項指標改善更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 在內科綜合治療的基礎上，特利加壓素聯合白蛋白治療肝硬化失代償期并發肝腎綜合征有較好療效。

肝硬化；肝腎綜合征；特利加壓素；白蛋白

肝腎綜合征(Hepatorenal syndrome,HRS)是肝硬化失代償期患者常見的嚴重并發癥，是以腎功能不全、內源性血管活性物質異常和動脈循環血液動力學改變為特征的一組臨床綜合征。臨床以少尿或無尿、肌酐清除率降低及稀釋性低血鈉等為主要表現。其特點是腎臟在組織學上并無顯著的變化，具有可恢復性［1］。臨床分為1型和2型，1型表現為急性腎功能不全，發展快,病死率高達80%以上，生存時間基本不超過2周，2型HRS患者表現為穩定、緩慢進展的中度腎衰竭，平均生存期為4～6月[2],患者死亡率較高。HRS能否及時控制嚴重影響到患者生存率。采用特利加壓素聯合白蛋白治療HRS,取得了較為滿意的療效。對該院2011年1月—2014年3月期間收治的47例肝硬化失代償期合并肝腎綜合征的患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院收治的47例肝硬化失代償期合并HRS的患者作為研究對象。其中肝炎肝硬化28例，酒精性肝硬化13例，自身免疫性肝硬化4例，血吸蟲肝硬化2例，1型HRS19例、2型HRS28例，男33例，女14例，年齡29～73歲，平均（55.7±13.6）歲，B超提示均存在腹腔積液。將患者隨機分為兩組，對照組24例，治療組23例。

1.2 診斷標準

符合：①2010年12月中華醫學會肝病學分會、中華醫學會傳染病學分會修訂的肝硬化診斷標［3］。②2010年歐洲肝臟研究協會制定的《肝硬化腹水、自發性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實踐指南》中HRS相關診斷標準[4]。

1.3 治療方法

所有的HRS患者均給予一般內科綜合治療,包括保肝、營養支持、利尿、抗感染等對癥治療。對照組采用多巴胺用量:2～4 μg/(kg/min)持續靜脈微量泵入；人血白蛋白10～20 g/d，脈滴注。治療組：特利加壓素（批號：H20093804），初始劑量1 mg溶于0.9%氯化鈉注射液50 mL靜脈微量泵入,4 mL/h，根據尿量肌配清除率每隔12 h增加l mg直至4 mg/d；人血白蛋白10～20 g/d，靜脈滴注。療程均為7 d。

1.4 檢測指標

①治療后觀察尿量、腹圍指標。②治療3 d、7 d后檢查血尿素氮、肌酐。

1.5 統計方法

用SPSS 17.0軟件包對研究數據進行統計學分析。計量資料用（）表示，用t檢驗。

2 結果

2.1 治療前后尿量、腹圍指標

治療組治療前后尿量、腹圍指標均顯著改善，有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者在治療前后尿量在一定程度上得到改善，差異有統計學意義（P＜0.05），腹圍水平有所下降，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后結果，治療組與對照組相比，療效更加顯著，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后尿量、腹圍變化()

表1 治療前后尿量、腹圍變化()

注：治療前后組內比較*P＜0.05，治療后組間比較#P＜0.05。

組別 尿量(mL/24 h)治療前 治療后腹圍（cm）治療前 治療后治療組（n=24）對照組（n=23）497.5±221.6 506.2±217.8（1934.6±181.9）*#（1157.26±174.3）*93.2±8.4 92.9±6.1（80.5±6.9）*#88.3±5.7

2.2 治療前后血尿素氮、肌酐指標

治療組治療前后血尿素氮、肌酐指標均顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組患者在治療前后尿素氮、血清肌酐水平稍有改善，差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，治療組治療3 d與治療7 d檢查血尿素氮、肌酐指標明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后血尿素氮、肌酐指標變化()

表2 治療前后血尿素氮、肌酐指標變化()

注：治療前后組內比較*P＜0.05 治療后組間比較#P＜0.05。

組別 尿素氮(mmol/L)治療前 治療3 d 治療7 d肌酐(μmol/L)治療前 治療3 d 治療7 d治療組 （n=24）對照組（n=23）20.6±4.7 19.9±3.7 (15.1±4.1)*#18.1±4.1 (8.9±3.5)*#17.2±2.7 218.1±23.9 212.7±21.5 (156.8±22.4)*#197.4±20.8 (111.3±19.8)*#173.1±22.3

2.3 不良反應觀察

治療組腹痛1例，血壓升高1例，低鈉血癥1例，觀察組惡心、嘔吐2例，腹痛2例，經對癥處理后均緩解癥狀很快消失。

3 討論

HRS是在肝硬化失代償期的基礎上發生的功能性腎功能衰竭,患者腎臟雖然并無器質性病理改變,但病情嚴重且進展迅速,預后差。HRS發生的病理生理基礎主要是腎臟血管收縮和循環功能障礙。由于原發性內臟動脈血管擴張導致的全身血管阻力下降,門靜脈血流阻力增加，體內擴血管物質的產生增加,同時由于肝內分流和側支循環，血管舒張因子由內臟血流釋放至體循環，引起體循環功能異常［5］。腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統被激活，導致腎血管收縮、腎臟血流灌注減少、腎小球濾過率下降,最終引發腎功能衰竭[6]。

過去傳統內科治療多采用擴容，應用血管活性藥物多巴胺等治療，并沒有取得肯定療效。目前有研究認為，多巴胺直接作用于腎小管上皮細胞，并不會增加腎小球的濾過率，對腎臟無保護作用，對HRS患者療效差[7]。

隨著對HRS的主要發病機制不斷認識，縮血管藥物逐漸代替多巴胺等成為HRS臨床內科治療的研究熱點。通過該類藥物收縮顯著擴張的內臟動脈血管，改善血液循環，抑制內源性血管收縮系統的作用，從而增加腎血流量和腎小球濾過率，改善腎功能。特利加壓素是目前研究最為廣泛代表性藥物，為人工合成的血管加壓素類似物，在體內緩慢裂解，并釋放出血管加壓素，對內臟血管V1受體的選擇性高,半衰期長,靜脈給藥間隔時間靈活,同時特利加壓素具有降低血漿腎素濃度，從而減少血管緊張素β的產生，減輕腎臟血管收縮，發生局部缺血并發癥的幾率低。由于增加了腎臟血流灌注，可顯著增加患者的腎小球濾過率［8］。

該研究選擇特利加壓素聯合白蛋白治療HRS，利用兩種藥物的協同作用，能顯著提高患者體循環有效血容量，抑制內臟血管床的擴張,并進一步抑制內源性縮血管系統的激活以提高腎臟血流灌注，同時具有抗炎抗氧化作用，阻止肝腎功能的進一步惡化，延長生存期，達到治療HRS的作用。該研究數據顯示，治療組治療后尿量、腹圍（1934.6±181.9 mL；80.5±6.9 cm）較治療前（497.5±221.6 mL；93.2±8.4 cm）有顯著改善，且治療3 d尿素氮、肌酐指標（15.1±4.1 mmol/L；156.8±22.4 μmol/L）與治療前（20.6± 4.7 mmol/L；218.1±23.9 μmol/L）比較即出現明顯的下降，治療7 d效果更佳（8.9±3.5 mmol/L；111.3±19.8 μmol/L），差異有統計學意義（P＜0.05）。而應用多巴胺的對照組除尿量較明顯增加外，腹圍、血尿素氮和肌酐水平沒有明顯下降，相比之下治療組可顯著逆轉腎功能不全，差異有統計學意義（P＜0.05）。與一項特利加壓素治療HRS的meta分析［9］結果相似，符合王吉耀等[10]系統綜述血管收縮劑特利加壓素聯合白蛋白是目前有循證證據可以逆轉HRS的治療方法，認為特利加壓素可改善腎功能，降低 HRS患者的死亡率。也與現有研究認為使用小劑量多巴胺治療是無效的［11］結果相符。該組研究未發現明顯的不良反應,患者依從性好。

肝硬化失代償期并發HRS的患者往往預后很差，臨床中應高度重視，做到盡早診斷、盡早治療，改善腎功能。雖然目前對于HRS最有效的治療是肝移植，不但解決了肝硬化問題,而且對HRS的作用是永久的,但是有限的肝源和昂貴的費用,限制了它的應用。因此內科藥物控制仍然首要選擇，特利加壓素聯合白蛋白為HRS治療提供了一種有效的方法，對延長患者生存期，為爭取后續治療創造更多機會，值得在臨床推廣。

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R575.3

A

1674-0742（2014）12（a）－0143-02

2014-09-05）

王超(1966.2-)，男，福建福州人，本科，副主任醫師，研究方向:肝膽及消化系統疾病。