中西醫結合治療強直性脊柱炎并骨質疏松探討

楊華娟 王穎 魯纓 陳壽菲

廈門大學附屬福州市第二醫院風濕血液科，福建福州 350007

中西醫結合治療強直性脊柱炎并骨質疏松探討

楊華娟 王穎 魯纓 陳壽菲

廈門大學附屬福州市第二醫院風濕血液科，福建福州 350007

目的 探討中西醫結合治療強直性脊柱炎(AS)合并骨質疏松的臨床療效。方法 該院2011年1月—2013年1月入選合并骨質疏松的AS且中醫辨證分型腎虛督寒96例患者，采用分層隨機抽樣方法分為研究組和對照組各48例，兩組均給予同樣的西藥治療，研究組加用中藥治療。比較兩組患者治療6個月后BASFI、BASDAI評分，25-0HD3、BGP、CTX-I水平，骨密度變化。 結果 治療后除對照組股骨頸骨密度改善差異無統計學意義（P＞0.05)外，兩組在治療后BASFI、BASDAI評分減低，25-0HD3升高、BGP升高、CTX-I減低，腰椎及股骨頸密度較治療前改善，組內前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較兩組治療后BASFI、BASDAI評分，25-0HD3、BGP、CTX-I水平，腰椎及股骨頸骨密度，研究組各指標改善均更明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組均未出現嚴重不良反應。結論 中西醫結合治療AS并骨質疏松可以更好改善骨代謝，提高骨密度，不增加不良反應。

中西醫結合；強直性脊柱炎；骨質疏松癥；骨代謝；治療

強直性脊柱炎(AS)是一種常見風濕病，以脊柱和中軸關節受累為特征性表現，可伴發關節外表現，嚴重者脊柱畸形、強直。而且AS繼發骨量減少和骨質疏松很常見。生物制劑對腫瘤壞死因子（TNF-α）的靶樣抑制證實對AS有明確療效，不但因為其價格昂貴難以承受，而且作為乙肝、結核高患病率的國家，長期使用生物制劑存在的感染、復發風險增高均限制其廣泛應用。該研究采用前瞻性開放式對照研究方法，以單純口服西藥甲氨蝶呤聯合柳氮磺胺吡啶治療作對照組，在口服相等劑量西藥基礎上加用中藥治療作研究組，進行臨床療效及不良反應對比評估，旨在尋求更符合中國國情的治療方案。該院2011年1月—2013年1月入選合并骨質疏松的AS且中醫辨證分型腎虛督寒96例患者現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院接受治療的強直性脊柱炎并骨質疏松患者96例，其中男性69例，女性27例；年齡18～47歲，平均年齡（27.86± 9.25）歲；病程3個月～15年，平均病程（7.84±7.58）年；按照分層隨機抽樣方法將96例患者隨機分為研究組和對照組，每組各48例。對照組中，男性35例，女性13例；年齡18～46歲，平均年齡（27.13±6.14）歲；病程3個月～14年，平均病程（7.63±1.14）年；研究組中，男性34例，女性14例；年齡19～47歲，平均年齡（28.12± 6.31）歲；病程4個月～15年，平均病程（7.96±1.32）年。

1.2 納入標準

①年齡20～50歲符合1984年紐約修訂的強直性脊柱炎診斷標準及2011年版的《骨質疏松診治指南》骨量減少或骨質疏松診斷標準；②參照我國中醫藥行業標準，符合中醫腎虛督寒證；③入選的患者均自愿參加該次研究。

1.3 排除標準

①女性已絕經者；②妊娠或哺乳期婦女；③合并有心、腦、腎、造血系統嚴重損害者或重度營養不良；④精神疾患不能配合；⑤對該研究采用藥物過敏者；⑥疾病晚期（影像學分期骶髂關節IV期、脊柱強直畸形）。

1.4 治療方法

藥品來源如下：甲氨蝶呤片（國藥準字H31020644）；柳氮磺胺吡啶片（國藥準字H31020557）；塞來昔布膠囊，商品名西樂葆（國藥準字J20080058）；阿法骨化醇軟膠囊，商品名阿法迪三（國藥準字J20080075）；碳酸鈣咀嚼片，商品名納諾卡（國藥準字號H1097018B），兩組均給予甲氨蝶呤片10mg/次，1次/周，口服；柳氮磺胺吡啶片，1.0 g/次，2次/d，口服；塞來昔布膠囊0.2 g/次，1次/d，口服；阿法骨化醇軟膠囊0.25ug/次，1次/d，口服；碳酸鈣咀嚼片500 mg/次，1次/d，口服；療程為6個月。研究組加用用閻小萍教授補腎強督方加減[1]，組方：獨活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、牛膝30 g、茯苓9 g、補骨脂9 g、肉桂9 g、防風15 g、當歸9 g、芍藥12g、熟地9 g、川芎9 g，1劑/d，水煎200 mL，分2次早、晚服用，療程6個月。

1.5 觀察指標

①臨床癥狀：觀察治療前后強直性脊柱炎功能指數(BASFI)[2]、AS疾病活動指數(BASDAI)評分[3]。②骨代謝指標檢測：觀察兩組患者治療前后血清250HD3及骨轉化指標骨鈣素(BGP)、骨吸收指標I型膠原交聯C末端肽(CTX-I)的變化[4]。③骨密度測定：雙能x線檢測兩組治療前后腰椎、股骨頸骨密度變化。④不良反應：兩組患者治療前后檢測血、尿常規，肝腎功能，心電圖等，以及可能與治療藥物有關的不良反應。

1.6 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后BASFI、BASDAI評分

兩組治療前BASFI、BASDAI評分比較t=0.07、0.05，P＞0.05，無統計學意義。研究組、對照組BASFI、BASDAI評分治療后均明顯改善，（t=8.81、3.32，P＜0.05）、（t=3.76、5.77，P＜0.05）。治療后研究組改善更明顯，（t=4.45、3.31，P＜0.05）。

表1 兩組患者療前后BASFI、BASDAI評分比較（）

表1 兩組患者療前后BASFI、BASDAI評分比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，差異有統計學意義；與同期對照組比較，#P＜0.05，差異有統計學意義。

組別BASFI BASDAI對照組 治療前(n=48) 治療后研究組 治療前(n=48) 治療后9.30±2.74（7.23±2.65）*9.26±2.71（5.23±1.64）*#9.50±2.58（6.75±2.06）*9.47±2.38（5.45±1.77）*#

2.2 兩組患者療前后25-0HD3、BGP、CTX-I比較

由表2可知兩組患者治療前250HD3、BGP、CTX-I水平比較t=0.55、0.82、0.75，P＞0.05。三個指標治療后與治療前比較均明顯改善，對照組t=2.06、5.48、3.26，P＜0.05；研究組t=4.97、8.30、7.58，P＜0.05；治療后比較較：研究組的改善程度優于對照組（t=2.87、3.64、4.4，P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后腰椎、股骨頸骨密度變化比較

由表3可知兩組在治療前腰椎、股骨頸的骨密度值骨密度比較t=0.25、0.59，P＞0.05。治療后腰椎、股骨頸的骨密度值均有不同程度升高，治療前后腰椎骨密度比較：對照組t=2.44，P＜0.05；研究組t=4.12，P＜0.05；治療前后股骨頸骨密度比較：對照組t= 1.95，P＞0.05；研究組t=5.68，P＜0.05；治療后兩組腰椎、股骨頸的骨密度比較t=3.35、2.67，P＜0.05。

表2 兩組患者療前后25-0HD3、BGP、CTX-I比較（）

表2 兩組患者療前后25-0HD3、BGP、CTX-I比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，差異有統計學意義；與同期對照組比較，#P＜0.05，差異有統計學意義。

組別25-0HD3（nmol/L）BGP（ng/ml）CTX-I（ng/ml）對照組 治療前(n=48) 治療后研究組 治療前(n=48) 治療后23.42±12.01（28.32±11.21）* 21.98±13.63（35.33±12.65）*#20.51±4.72（25.70±4.5）6* 19.70±4.90（30.24±7.31）*#0.58±0.21（0.47±0.10）* 0.61±0.18（0.36±0.14）*#

表3 兩組治療前后腰椎、股骨頸骨密度變化比較（，g/m2）

表3 兩組治療前后腰椎、股骨頸骨密度變化比較（，g/m2）

注：與該組治療前比較，*P＜0.05，差異有統計學意義，##P＞0.05，差異無統計學意義，；治療后與兩組比較，#P＜0.05，差異有統計學意義。

組別 腰椎（L1-L4） 股骨頸對照組 治療前(n=48) 治療后研究組 治療前(n=48) 治療后0.85±0.27（0.96±0.16）*0.87±0.30（1.08±0.19）*#0.86±0.14（0.92±0.16）##0.84±0.19（1.01±0.17）*#

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

兩組均未出現嚴重不良反應，無肝腎功能損害副作用。

3 討論

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)主要病理生理是脊柱關節炎癥、疼痛，主要表現為肌腱、韌帶附著點、滑膜炎癥以及骨代謝異常。骨代謝異常、椎體骨量流失、椎旁韌帶鈣化及異位骨化進而造成AS患者強直及致殘，而單純炎癥控制不能完全遏制上述病理改變[4]。近研究發現AS患者骨量減少、骨質疏松發生率高，嚴重影響本病的預后。目前關注熱點在AS患者骨橋的形成和骨質疏松并存的現象[5]。國外許多學者已報道強直性脊柱炎早期即可出現骨質疏松，骨折的發生率也明顯高于健康人[6]。近幾年，生物制劑在控制AS疾病活動度，抗炎鎮痛、抑制關節影像學進展等方面取得了明確療效，但對骨量丟失、異位骨化等證據不多，甚至有研究顯示對該方面無效[7]。

AS屬于中醫的“尫痹”范疇，焦樹德教授學術思想及臨證經驗，主張以“大僂”命名AS。中醫認為，腎主骨生髓，腎虛致骨失所養，骨弱無力、萎弱不用。AS病機多與腎督兩虛有關[8]。現代藥理研究也證實補腎類的方藥能對抗骨吸收，提高骨質疏松癥患者的骨密度[9]。補腎強督方是日前作為治療腎虛寒凝型強直性脊柱炎的經典方劑，通過補腎祛寒強督達到通絡止痛。

BASFI、BASDAI是目前國內外公認的反映AS病情活動、關節功能、活動度的半定量指標。25-0HD3是活性維生素D，有促進腸道對鈣的吸收并調節骨的礦化。已有體外試驗提示活性維生素D能抑制TNF-α、IL-6、IL-2等炎癥介質的表達，抑制關節滑膜增生、關節軟骨及骨破壞[10]。已知BGP與骨基質形成、骨礦化相關，可以反應新形成的成骨細胞的活動狀態，作為直接反映骨形成的特異性指標，而CTX-I反映破骨細胞活性，為常用的骨吸收的標記物。骨吸收增加與骨形成減少均可能是AS繼發骨質疏松的機制。因而上述指標可以作為AS患者觀察指標。

該研究結果顯示兩組在治療后BASFI、BASDAI評分減低，25-0HD3升高、BGP升高、CTX-I減低，腰椎骨密度較治療前改善，組內比較差異有統計學意義（P＜0.05），除外對照組股骨頸骨密度改善差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后組間比較：中西醫結合治療組患者的BASFI、BASDAI評分分別為（5.23±1.64）分、（5.45±1.77）分，25-0HD3為 （35.33±12.65）nmol/L，BGP為（30.24±7.31）ng/mL，CTX-I為（0.36±0.14）ng/mL，腰椎、股骨頸骨密度變化分別為（1.08±0.19）g/m2、（1.01±0.17）g/m2，各項指標改善均較單純西藥治療組更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。與相關報道[11]相符，這主要得益于補腎強督方集融補腎壯骨、活血通絡、調和營衛、循經辨證、祛風散寒化濕等諸法之大成，具有補腎強督大法的作用。補腎強督方治療強直性脊柱炎能夠減輕免疫炎癥反應，改善強直性脊柱炎患者的脊柱、關節活動功能，從而有利于增加骨生成、減少骨吸收，是大僂中醫辨證治療的有效方劑。且長期服用不具有毒副作用，安全性高。該研究中，中西醫結合治療組不良反應事件無增加。

現有西醫研究資料結果顯示AS患者25-0HD3、BGP、CTX-I等骨代謝指標之間互相交織成網狀影響骨代謝，其啟動的觸發點為全身或局部的免疫性炎癥反應，HLA-B27參與介導了炎癥反應加速了骨破壞，其機理尚未完全明確[12]。有研究資料結果顯示通過生物制劑或其他DMARDs藥物對AS炎癥和疾病的控制可改善骨代謝，防治骨質疏松，抑制影像學進展[12]。該研究治療前兩組AS患者25-0HD3偏低、BGP偏低、CTX-I增高除符合現有西醫的研究結果外，與中醫研究資料顯示腎虛督寒的AS患者骨生成指標低,骨吸收水平顯著增高一致[13]。也符合中醫對AS病機分析AS患者BMD降低，是骨質受損的外在表現，與腎督虧虛密切相關說法。該研究結果顯示中西醫結合治療相互促進、提高療效，有一定的改善骨代謝，減少骨丟失作用，安全性好，也與上述國內外研究資料結果吻合。股骨頸骨密度改善不如腰椎顯著，可能與AS患者存在脊柱旁韌帶骨化、鈣化，骨贅形成假性地提高了椎體骨密度，或者股骨頸骨代謝的異常還有其他通路影響等因素相關[14]，須擴大樣本量與觀察指標進一步研究以明確。

綜上所述，中西醫結合治療強直性脊柱炎并骨質疏松除改善患者脊柱功能活動指標外，還有助于 AS患者骨代謝，進而提高AS患者的骨密度，且總花費不高，符合我國國情，值得推薦。

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R25

A

1674-0742（2014）12（a）－0157-02

2014-09-03）

楊華娟（1976.11-），女，福建福州人，本科，主治醫生，研究方向：風濕血液內科。