控制性低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響

劉襯云 黃德輝 謝海輝 張 曙 胡笑明 何炳華 劉炯林

廣東省東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523059

控制性低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響

劉襯云 黃德輝 謝海輝 張 曙 胡笑明 何炳華 劉炯林

廣東省東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523059

目的 探討控制性低中心靜脈壓(CLCVP)對(duì)肝葉切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響。方法 選取該院肝膽外科2012年1月—2013年12月接收的98例行擇期肝葉切除術(shù)患者為研究對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組(n=49)和LCVP組(n=49)。對(duì)照組患者整個(gè)手術(shù)過程中維持CVP在6～12 cmH2O；LCVP組患者在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中，運(yùn)用控制輸液等方法維持CVP在0～5 cmH2O。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、開始肝切時(shí)(T1)、肝切完成時(shí)(T2)、術(shù)畢(T3)，監(jiān)測(cè)并比較兩組患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、右心房壓(RAP)、平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)、肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)、心輸出量(CO)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)等凝血功能指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者M(jìn)AP、MPAP、PCWP、PCWP值呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，而后于T3時(shí)出現(xiàn)反射性的升高；HR、RAP呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，而后于T3時(shí)出現(xiàn)反射性的降低。組間比較，T1～T3時(shí)，對(duì)照組HR、RAP顯著高于LCVP組(P＜0.05)，MAP、MPAP、PCWP、PCWP顯著低于LCVP組(P＜0.05)。LCVP組各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均一直維持在正常范圍內(nèi)。組內(nèi)比較，兩組患者PT、FIB、CR、PF均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，而后于T3時(shí)出現(xiàn)反射性的升高。組間比較，T1、T2時(shí)，LCVP組PT、CR顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)；T3時(shí)LCVP組PF顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 對(duì)于行肝葉切除術(shù)的患者，CLCVP能夠維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)凝血功能有正向意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

控制性低中心靜脈壓；肝葉切除術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；凝血功能

肝葉切除手術(shù)是臨床上常用的手術(shù)方法，但是其術(shù)中創(chuàng)傷大，并且由于肝臟的血管分布復(fù)雜，導(dǎo)致肝靜脈和下腔靜脈容易受到損傷出血，而肝臟對(duì)缺血、缺氧極為敏感，導(dǎo)致患者預(yù)后極差。控制性低中心靜脈壓(CLCVP)通過應(yīng)用體位、藥物、限制輸液等措施，可以有效減少術(shù)中失血量和降低輸血次數(shù)，避免并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后，被廣泛應(yīng)用于肝葉切除術(shù)[1-3]。但是臨床上對(duì)于其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響研究報(bào)道較少，該研究選取該院肝膽外科2012年1月—2013年12月接收的 98例行擇期肝葉切除術(shù)患者，對(duì)此進(jìn)行研究，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院肝膽外科接收的98例行擇期肝葉切除術(shù)患者為研究對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組(n=49)和LCVP組(n=49)。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書，均排除術(shù)前服用影響植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物和使用血液制品的患者，合并有貧血、糖尿病、高血壓、凝血功能異常、心肺功能異常患者。對(duì)照組男性31例，女性18例；肝臟惡性腫瘤25例，肝血管瘤24例；平均年齡(46.7±15.2)歲；平均手術(shù)時(shí)間(198.6±56.1)min。觀察組男性29例，女性 20例；肝臟惡性腫瘤27例，肝血管瘤22例；平均年齡(47.4±14.8)歲；平均手術(shù)時(shí)間(203.9±52.7)min。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者入室后，均選擇靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉，依次靜推咪唑安定0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、異丙酚1 mg/kg和愛可松0.5 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后行機(jī)械控制通氣，并間斷靜注丙泊酚、瑞芬太尼，吸入異氟醚進(jìn)行麻醉維持。對(duì)照組患者術(shù)中常規(guī)輸入乳酸林格氏液5～10 mL/kg，整個(gè)手術(shù)過程中維持CVP在6～12 cmH2O。LCVP組患者在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中，運(yùn)用體位、藥物、限制輸液等方法維持CVP在0～5 cmH2O；創(chuàng)面止血完成前將CVP升至＞5 cmH2O；關(guān)腹前使CVP恢復(fù)到6～12 cmH2O[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)檢測(cè)方法

分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、開始肝切時(shí)(T1)、肝切完成時(shí)(T2)、術(shù)畢(T3)，監(jiān)測(cè)并比較兩組患者平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、右心房壓(right atrial pressure，RAP)、平均肺動(dòng)脈壓(mean pulmonary arterial pressure，MPAP)、肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary wedge pressure，PCWP)、心輸出量(cardiac output，CO)變化。在不同時(shí)間點(diǎn)，采集所有患者撓動(dòng)脈血3～5 mL，肝素抗凝，4℃3000 r/min離心，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血速率(Clot rate，CR)及血小板功能(platelet functions，PF)。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)改變()

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)改變()

注：與T0相比，a．P＜0.05，b．P＜0.01；與對(duì)照組相比，c．P＜0.05，d．P＜0.01。

組別(n)時(shí)間MAP(mmHg)HR(bpm)RAP(mmHg)MPAP(mmHg)PCWP(mmHg) PCWP(L/min)對(duì)照組(49) LCVP組(49) T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 113.9±20.7（100.8±16.3）b（75.1±17.4）b（96.5±15.8）b114.0±19.9（113.4±17.1）d（102.8±15.4）d（111.7±16.3）d83.4±16.1（106.5±17.2）b（120.8±18.4）b（98.6±17.6）b82.3±16.5（96.5±15.9）bd（90.4±17.7）bd（86.6±16.8）d4.71±1.15（7.60±1.42）a（8.05±1.29）b（6.97±1.38）a4.82±1.19（5.33±1.02）c（5.39±1.27）c（4.92±1.15）c13.07±0.59（5.86±0.63）b（6.15±0.48）b（8.23±0.61）b13.5±0.76（11.9±0.52）d（9.78±0.54）ac（12.7±0.73）d7.73±4.16（5.08±1.92）a（2.81±0.64）b（4.35±1.08）a7.80±3.99（6.94±2.31）c（6.28±1.96）d（7.37±1.38）c3.39±0.45（2.05±0.38）a（0.87±0.49）b（1.11±0.52）a3.45±0.47（3.18±0.53）c（2.56±0.49）d（2.94±0.60）c

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均以SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)改變

組內(nèi)比較，兩組患者M(jìn)AP、MPAP、PCWP、PCWP值均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，而后于T3時(shí)出現(xiàn)反射性的升高。HR、RAP呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，而后于T3時(shí)出現(xiàn)反射性的降低。組間比較，T1～T3時(shí)，對(duì)照組HR、RAP顯著高于LCVP組(P＜0.05)，MAP、MPAP、PCWP、PCWP顯著低于LCVP組(P＜0.05)。LCVP組各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均一直維持在正常范圍內(nèi)。見表1。

2.2 兩組患者凝血指標(biāo)改變

組內(nèi)比較，兩組患者PT、FIB、CR、PF均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，而后于T3時(shí)出現(xiàn)反射性的升高。組間比較，T1、T2時(shí)，LCVP組PT、CR顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)；T3時(shí)LCVP組PF顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者凝血指標(biāo)改變()

表2 兩組患者凝血指標(biāo)改變()

注：與T0相比，a．P＜0.05，b．P＜0.01；與對(duì)照組相比，c．P＜0.05，d．P＜0.01。

組別(n)時(shí)間PT (s) FIB (g/L) CR (μL/min) PF對(duì)照組(49) LCVP組(49) T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 18.2±6.9（15.1±7.4）a（14.0±6.1）b（15.5±6.7）a18.8±6.5（16.5±6.9）ac（15.4±5.7）ac（15.9±6.0）a3.27±1.81 3.13±1.76 2.88±1.79 2.91±1.83 3.31±1.78 3.23±1.82 2.89±1.90 3.14±1.87 22.7±6.59（20.6±6.63）a（15.1±6.08）b22.3±7.11 22.5±6.37（20.9±6.07）c（17.0±6.54）bc22.1±6.95 2.30±1.28 2.27±1.34（1.51±1.26）b（1.49±1.19）b2.35±1.27 2.26±1.18（1.47±1.30）b（2.49±1.42）c

3 討論

對(duì)于行肝葉切除術(shù)的患者，由于高齡、麻醉藥物使用、手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)及低心排出量等因素，容易導(dǎo)致鈣代謝、血管活性物質(zhì)等的異常，進(jìn)而誘發(fā)圍手術(shù)期的急性腎功能衰竭[6]，因此，圍術(shù)期腎功能保護(hù)一直是學(xué)者們關(guān)注的重要課題。近年來，CLCVP由于可以顯著地減少術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，常被用于輔助肝葉切除術(shù)，保護(hù)腎功能，但是有文獻(xiàn)報(bào)道，其采用的限制液體輸入、麻醉藥物等措施會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響[7]。

在手術(shù)過程中，肝內(nèi)血管尤其是肝靜脈和下腔靜脈均可能受到損傷而致出血，均會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)，如MAP、MPAP等的降低，HR、RAP的升高，而手術(shù)完成時(shí)兩組患者均適當(dāng)補(bǔ)充了術(shù)前禁食所欠缺的生理需要量，進(jìn)而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)或者凝血指標(biāo)的回升(或者回落)，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[8]。該研究結(jié)果顯示，LCVP組HR、RAP在整個(gè)手術(shù)過程中顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，MAP、MPAP等顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，且其各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均一直維持在正常范圍內(nèi)，考慮是由于采用麻醉藥物、小劑量的硝酸甘油，使得血管平滑肌松弛、阻力血管及容量血管擴(kuò)張，進(jìn)一步證實(shí)了控制性降低中心靜脈壓能夠維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，而且低劑量硝酸甘油在改善心臟功能的同時(shí)，并不會(huì)對(duì)小動(dòng)脈、心率和動(dòng)脈血壓產(chǎn)生較大影響。此外，LCVP組PT、CR在肝切完成之前顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，并且其PF在手術(shù)完成時(shí)顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，表明控制性低中心靜脈壓對(duì)改善肝葉切除手術(shù)中患者凝血功能有正向意義，考慮是由于CLCVP可以顯著地減少術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，避免了凝血因子的消耗及血小板功能的破壞。有文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，不同水平CLCVP對(duì)肝葉切除術(shù)患者失血量的影響不同，其中3 cmH2O可維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及減少術(shù)中失血量，并且當(dāng)局麻藥用于硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)，對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響較大，同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，CLCVP對(duì)肝葉切除術(shù)患者血液流變學(xué)及肝腎功能均有較大影響，因此，對(duì)CLCVP的作用機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于行肝葉切除術(shù)的患者，CLCVP能夠維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)凝血功能有正向意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]朱瓊芳，張翠梅，陳慕瑤，等.控制性低中心靜脈壓應(yīng)用于肝癌肝葉切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(19)：33-35.

[2]余健，印紅梅，張軍，等.低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除患者失血和肝腎功能的影響[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，18(4):334-337.

[3]呂文平，董家鴻，黃志強(qiáng)，等.肝切除手術(shù)相關(guān)因素對(duì)肝細(xì)胞癌預(yù)后的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2007，32(7):691-693.

[4]祁軍安，江奎，朱海林，等.可控性低中心靜脈壓技術(shù)在肝切除術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2010，22(4)：298-302.

[5]焦豐，陳華敏，吳文鴶，等.控制性低中心靜脈壓(LVCP)在肝葉切除手術(shù)中的應(yīng)用[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33(1)：72-73

[6]陳小非，郭建榮.控制性低中心靜脈壓技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[A].杭州：浙江省科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)，2009.

[7]謝海輝，黃德輝，張曙，等.控制性低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除術(shù)患者血小板功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(9)：876-878.

[8]Feng ZY，Xu X，Zhu SM，et al.Effects of low central venous pressure during preanhepatic phase on blood loss and liver and renal function in liver transplantation[J].World J Surg，2010，34(8)：1864-1873.

[9]龍奕，王永勝，劉際童.不同水平低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除術(shù)患者失血量的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，31(5)：516-518.

[10]Weil AB.Anesthesia for patients with renal/hepatic disease[J].Topics in Companion Animal Medicine，2010，25(2):87-91.

[11]何文政，林成新，蔣宗濱，等.控制性低中心靜脈壓用于肝葉切除術(shù)對(duì)肝腎功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(6):392-394.

[12]林成新，何文政，王喜軍，等.控制性低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除術(shù)患者血液流變學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(1):10-12.

R614

A

1674-0742（2014）12（b）－0086-03

2014-09-16）（

2014-09-16）

控制性低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除術(shù)患者凝血和血小板功能的影響。廣東省東莞市科學(xué)技術(shù)局。項(xiàng)目編號(hào)（2010105150025）。

劉襯云 (1979.11-)，女，廣東東莞人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：胸科麻醉為主，各科麻醉同時(shí)開展。