小兒食道裂孔疝手術治療的臨床效果

羅鳴

江西省兒童醫院小兒普通外科，江西南昌 330006

小兒食道裂孔疝手術治療的臨床效果

羅鳴

江西省兒童醫院小兒普通外科，江西南昌 330006

目的 分析小兒食道裂孔疝手術治療的臨床體會，為臨床醫學提供依據。方法 選取該院在2007年1月—2013年12月收治的小兒食道裂孔疝患者42例，整理患者的臨床資料，分析治療方法和效果。結果 42例患者正常完成手術，無手術死亡病例，采用食道裂孔疝修補術+Nissen術治療患者有20例，采用食道裂孔疝修補術+Boerema術治療患者有12例，采取腹腔鏡手術治療 10例。所有患者手術正常進行，沒有出現手術死亡患者，術后隨訪6個月～6年，有2例患者患者出現復發，其余患者術后癥狀完全消失，身體發育正常恢復，體重逐漸增加。檢查食管鋇餐檢查，出現輕度反流現象患者有3例，其余患者無胸骨后燒炙感，無嘔吐情況。2例復發患者再次進行手術，1例患者出現原縮小食管裂孔縫線斷裂，手術采用裂孔疝補休術聯合Boerema手術，術后恢復良好，另一例患者采用術后疝修補術+Belsey MarkIV手術順利出院，術后恢復良好。結論 針對有癥狀的小兒食道裂孔疝患者需要盡早手術治療，針對伴隨胃發育不良的患者，采用Boerema術治療效果更好。

小兒食道裂孔疝；Boerema術；腹腔鏡

食道裂孔疝是各類膈疝中常見的一種疾病，形成原因有很多，食管發育不良、肌肉萎縮、妊娠、腹腔積液等都可能導致食道裂孔疝的出現，臨床表現為胃食管反流癥狀、出血等[1-2]，在治療中包括內科治療以及外科治療，手術方法比較適合合并反流性食管炎、內科治療無效果等患者，為分析小兒食道裂孔疝手術治療的手術治療，現整理該院2007年1月—2013年12月患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的小兒食道裂孔疝患者 42例，男 25例，女17例，平均年齡（17.2±5.9）個月，平均體重（10.34±6.28）kg，12例患者臨床表現為消化道出血，6例患者臨床表現為肺炎，所有患者均存在不同程度的貧血營養不良，合并貧血患者有7例，血紅蛋白濃度小于65 g/L。所有患者經過上消化道造影確定，17例患者為滑疝，12例患者為食管旁疝，9例患者為混合型疝，4例患者為巨大型疝，有3例患者合并短食管。依照治療方法的不同分為A組20例、B組12例和C組10例。

1.2 方法

所有患者中有32例患者經腹治療，在手術中發現有12例患者（B組患者）胃發育不良，胃容量較小，胃底難以折疊，采用食道裂孔疝修補術+Boerema術治療，沿His角方向，拉近胃連接部，縫合胃小彎和右肝下后鞘。

A組患者在手術中胃部發育正常，采用食道裂孔疝修補術+Nissen術治療，胃底360度包繞食管下段縫合，固定打結。

C組患者采取腹腔鏡手術配合抗反流手術治療，治療中采用五孔法，在臍上1 cm附近的位置建立氣腹置入腹腔鏡，trocar置入五葉拉鉤用于左肝外側葉的牽拉，充分暴露食管裂口，將胃底部進行遷移移向左下方位置，更清楚地顯示食管裂孔處增大的環狀缺損。操作人員開展解剖操作，在手術中需要進行交互牽拉和抓特，使胃底部恢復到原來的位置。依照患者的病情合理選擇胃底折疊方式。

1.3 統計方法

應用SPSS19.0統計軟件分析研究資料，患者治療前后體重變化以（）表示計量資料，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

所有患者手術正常進行，沒有出現手術死亡患者，患者術后身體發育正常恢復，體重逐漸增加。患者治療前后食管裂孔疝視覺模擬評分表明，患者胃食管反流癥狀差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者治療前后食管裂孔疝視覺模擬評分（）

表1 患者治療前后食管裂孔疝視覺模擬評分（）

時間 吞咽梗阻 燒心 暖氣 反酸 胸痛 綜合治療前治療后t P 3.7±1.6 0.7±0.1 2.31＜0.05 6.4±2.1 0.5±0.1 16.27＜0.05 3.9±1.2 1.7±0.1 2.13＜0.05 6.3±1.3 0.8±0.1 31.23＜0..05 4.3±3.1 0.3±0.1 20.13＜0.05 5.0±2.1 0.6±0.1 16.34＜0.05

2.2 復發情況與處理

術后隨訪6個月～6年，有2例患者患者再次復發，復發率為5%，其余患者術后癥狀完全消失，身體發育正常恢復，體重逐漸增加。檢查食管鋇餐檢查，出現輕度反流現象患者有3例，其余患者無胸骨后燒炙感，無嘔吐情況。2例復發再次進行手術，1例患者出現原縮小食管裂孔縫線斷裂，手術采用裂孔疝補休術聯合Boerema手術，術后恢復良好，另一例患者采用術后疝修補術+Belsey MarkIV手術順利出院，術后恢復良好。

3 結論

小兒食道裂孔疝很大一部分是先天性膈疝的一種，屬于先天性風發育缺陷，主要是因為食道裂孔增大，導致腹壓升高時腹段食管以及部分為題縱膈，導致胃內的食物反流，最常見的為滑疝，存在嚴重的嘔吐情況，有部分患者會隨著年齡的增加而逐漸自愈。臨床表現為嘔吐、便血以及發育慢等癥狀。可以分為三型，I型為滑動性食道裂孔疝，II型為食道旁裂孔疝，III型為混合型裂孔疝。

在該研究中患者出現頻繁反流情況，易導致呼吸道感染，保守治療無效，影響小兒患者的正常發育，因此采用了手術治療，這點與食管裂孔疝的腹腔鏡手術治療的研究類似[3]，所有患者手術正常進行，沒有出現手術死亡患者，患者術后身體發育正常恢復，體重逐漸增加。術后隨訪 6個月～6年，有 2例患者患者再次復發，復發率為5%，與研究報道結果相似[4]。在該研究中有32例患者經腹開腹治療，這種有腹部入路的手術方式創傷小，恢復快能夠避免胃腸道其他病變。在治療中，針對1歲以下的幼兒一般采取內科保守治療為主[5]，在采用食道裂孔疝修補術中需要注意仔細查找左右膈肌腳，根據患者裂空的具體分大小縫合，保證重建的裂空與食管之間能夠伸入食指尖就可。

在研究中有學者認為暴露在腹內壓下的腹段食管長度與遠端食道內的壓力共同參與到控制反流中[6-9]，導致食道裂孔疝出現反流情況的主要原因是腹段管長度不足[10]。目前常采用的抗反流束包括胃底折疊術和胃固定術，臨床中一般采用Nissen術治療，臨床治療有效率可以達到78%～95%[11]，在該研究中觀點與此一致，有20例患者為控制反流，采用食道裂孔疝修補術+Nissen術治療，經過隨訪，手術患者恢復良好。胃固定術主要針對胃發育不良的患者，常見Hill和Boerema兩種方式，這兩種方式都能夠延長腹段食管，但是由于小兒正中弓狀韌帶發育還不夠健全，Hill手術在應用中尋找定位比較困難，因此在該研究中采用的是食道裂孔疝修補術+Boerema術治療，術后隨訪，效果良好。

到目前為止針對食道裂孔疝的腹腔鏡治療，認為采用腹腔鏡治療滑動性裂孔疝是安全有效的治療放大，創傷小、患者恢復較快[12]，在國外已經成為常規的實施手術。針對II型和III型食道裂孔疝在國外也存在相關的報告，一般認為腹腔鏡手術不適合使用在II型和III型食道裂孔疝，針對裂孔疝修補術術后需要進行胃底折疊仍然沒有統一。在該研究中有10例小兒患者采用腹腔鏡手術治療，術后隨訪患者恢復較好。

在采用開腹手術治療中需要注意以下幾點問題，各種手術方式的適應癥都有著自身的特點，在手術中需要注意以最小的損傷達到最好的效果；所有采取手術治療的患者都需要采取抗反流術治療；在采用Nissen術治療中，為避免患者在術后出現吞咽困難，要充分分離胃底，方式包繞食道過緊；為延長腹段食管長度，經食道裂孔需要在鈍性分裂的同時向下牽拉；針對胃部發育不良的患者，全部采用Boerema術治療，以免造成患者胃容量減小；先天性食道裂孔疝反流主要原因在于腹部食管不足，因此在采用Nissen術治療中需要保留3～4 cm腹段食管，這是手術中的一個要點。

在采用腹腔鏡手術治療中，需要注意以下幾點問題。為避免損傷患者的內臟，需要合理使用器械和良好暴露，在手術前需要周密和準確地分析患者影像學資料，能夠熟練使用腹腔鏡縫合手術，可以采用3 mm鋼絲，從左肋緣下鎖骨中線進入腹腔，無損傷牽拉肝臟，在游離腹段食管時，采用金手指器械分離食道，避免食道壁的損傷；在手術中需要避免術中出血，在手術中采用超聲刀游離胃底，若是發現血管較粗可以先夾閉血管，再切斷組織，避免出血；術后哽咽是術后主要的并發癥，在縮小裂孔中，若是過緊，就會導致吞咽困難，過松容易復發，因此在守護中采用5 mm操作鉗，若患者胃部發育良好，采用Nissen法，若是患者胃部發育不良，需要采用Toupet法，術后教育患者及其家屬正確的進食方式。

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R726.5

A

1674-0742（2014）12（b）－0093-02

2014-09-15）

羅鳴（1978-），男,湖南瀏陽人，碩士，主治醫師，研究方向：小兒普外科。