剖宮產手術指征的變化研究進展

陳紅希

剖宮產是解決高危妊娠和部分產科并發癥，確保孕產婦和圍產兒生命安全重要手段之一。剖宮產率在世界各地區差異較大，發達國家高于發展中國家。大部分歐洲發達國家剖宮產率超過10%，而非洲等經濟較落后的國家僅1%[1]。20 世紀70年代初，美國的剖宮產率為5.5%，70年代末為15.2%，而80年代末升至25.0%，較70年代初增長了近5 倍[2]。自20 世紀80年代初開始，剖宮產率不斷增加的趨勢已引起部分發達國家重視并進行干預，從而使剖宮產率有所下降，至90年代初處于較穩定的水平，1991年降至23.5%[3]。由于各種因素影響，我國剖宮產率不斷上升，50年代僅為l%～2%，1988年升至22%[4]。近年來，隨著剖宮產手術、抗感染及輸血等技術的進步，提高了剖宮產的安全性，使得剖宮產手術指征呈逐漸放寬趨勢，部分無明顯手術指征的孕婦自愿要求行剖宮產結束妊娠，導致剖宮產率迅速攀升。梁云泰[5]等對2000-2009年剖宮產指征變化進行調查，各年度剖宮產率均在37%以上，2005年剖宮產率最高達53.14%，此后逐年下降，但仍處于較高水平。雖然城市醫院已設法控制剖宮產率，但許多縣級甚至鄉鎮醫院卻熱衷于開展剖宮產，致使剖宮產率最高超過80%[6]。

剖宮產率上升是通常由多種因素共同影響所致，尤其是手術指征的擴大、社會因素的影響最為明顯。目前，剖宮產手術指征包括以下兩個方面：(1)不能陰道分娩者，如骨盆狹窄、頭盆不稱、宮縮乏力糾正無效、軟產道梗阻、中央性前置胎盤及胎位不正導致梗阻性難產；(2)不宜陰道分娩者，如產婦伴有嚴重心臟病、嚴重妊高征、前置胎盤、過期妊娠、陰道瘺或子宮脫垂修補術后；以及胎兒窘迫、臍帶脫垂、雙胎等。另外部分高危因素如高齡初產、羊水過少、不良孕產史、胎兒生長遲緩等均會產生不良影響，可考慮剖宮產手術。隨著圍產期保健觀念對改變，產科服務對象也由原來的孕產婦轉變為孕產婦、圍生兒并重，進而宮產指征也發生了改變，過去多以難產作為剖宮產指征，現在主要以胎兒窘迫為主，如此則使產婦因素所致的剖宮產率下降，而胎兒因素所致的剖宮產率上升。另外，社會、家庭等方面也是影響剖宮產指征變化的重要因素。筆者就近年來剖宮產指征變化進行綜述。

1 胎兒因素

1.1 胎兒窘迫 胎兒窘迫主要以胎兒缺氧、酸中毒為主要特征，如不及時娩出會導致胎死宮內或永久性神經損傷，胎兒窘迫可通過剖宮產及時解除，因此是剖宮產指征之一。隨著胎心監護技術的發展，胎兒窘迫的診斷率也得到明顯提高，因此剖宮產率也隨之提高。據國外文獻報道，20 世紀70年代胎兒窘迫率為0.6%，80年代升至5.8%，剖宮產率隨著升高，由80年代初的20%升至90年代末約40%[7]。國內胎兒窘迫發生率為2.7%～38.5%[8]。張堅等[9]報道，2000年胎兒窘迫占剖宮產指征的22.6%升至2007年的28.4%。雖然電子監護儀可提高早期胎兒窘迫發現率，減少胎兒窘迫的發病率，但其獲取的無應激試驗(NST)失真率也很高。有研究證實，采用NST評分作為胎兒窘迫的診斷指標與產后Apsgar評分符合率較低，僅為10%，故以NST評分診斷胎兒窘迫準確率較低。據報道，以胎兒窘迫為指征的剖宮產患者占22.6%，羊水污染I 度以下且產后Apsgar評分>7 分者占胎兒窘迫的66.8%，而羊水污染Ⅱ度以上或產后Apsgar評分≤7 分占33.2%[10]。Rahim等[11]研究指出，50%左右的胎兒窘迫作為剖宮產指征是合理的。因此，如何準確診斷胎兒窘迫是急需解決對問題。目前由于采用NST監測存在一定的假陽性，應充分了解母兒情況，根據多項指標綜合評估以確診，避免僅憑1 次NST異常即行手術[12]。

1.2 巨大兒 隨著人們生活水平的提高，孕婦的營養水平也相應提高，從而增加率巨大兒的發生幾率，進而使由于巨大兒行剖宮產的比例隨之增加。據徐金玲等報道[13]，因巨大兒而行剖宮產的占67.3%，巨大兒診斷符合率為62.3%，因其他指征行剖宮產而娩出巨大兒的占29.6%。

1.3 胎位不正 胎位不正最常見的一種是臀先露，其發生率3%～4%[14]。20 世紀50年代末Wright對臀先露的胎兒行剖宮產，結果顯示其安全性較好，之后以臀先露為指征行剖宮產的比例迅速升高，如美國70年代臀先露剖宮產率為11.6%，80年代中期為79.1%，國內為43%～92%[15]。據徐曉波報道[16],臀先露剖宮產率達90.2%。羅宏[17]報道，臀先露剖宮產率為90%，占剖宮產指征的11.6%；很多醫院初產臀先露剖宮產率達100%。

2 產婦因素

產婦伴有妊娠合并癥如胎膜早破、羊水過少、胎盤因素、高齡初產、過期妊娠等，或妊娠合并心臟病、嚴重妊高征、妊娠期糖尿病等或合并其他疾病如腎病、肝膽疾病、凝血異常、甲狀腺病、具有剖宮產史等。自20 世紀80年代后期，嚴重妊高征開始作為剖宮產的指征。羅宏[17]報道，以嚴重妊高征為指征等剖宮產率為88.7%。剖宮產可有效控制妊高征病情發展，但剖宮產新生兒的遠期并發癥發生率明顯高于陰道分娩新生兒。具有剖宮產史是再次剖宮產率增加的重要原因。羅宏[17]報道，再次剖宮產率為95.5%，占剖宮產指征的7.5%。朱麗榮等[18]報道，高齡初產婦中有76.0%選擇剖宮產，有剖宮產史的孕婦選擇剖宮產比例高達95.7%。

3 頭盆因素

頭盆因素主要以頭盆不稱為主，其次為骨盆狹窄、產程異常等。頭盆不稱剖宮產占所有剖宮產16%～30%[19]。骨盆狹窄、產程異常是剖宮產的合理指征。由于妊娠期間飲食結構的改變使巨大兒發生率升高，從而導致相對頭盆不稱的比例也升高；同時，部分頭盆不稱標準掌握不到位，子宮收縮乏力時，產婦過度疲勞未得到有效處理，使用宮縮素也不能達到有效宮縮。

4 社會因素

主要包括非醫學指征、社會指征、社會因素性剖宮產、醫師因素、婦女要求。

4.1 非醫學指征 醫學指證指如果不行剖宮產就會給母親和胎兒帶來較嚴重后果因素，此時剖宮產的風險要小于陰道分娩的危險。非醫學指征是指除醫學指征以外的因素，此時剖宮產的風險要大于陰道分娩風險。

4.2 社會指征 指產婦對分娩產生的各種緊張、恐懼心理，如害怕分娩疼痛、對陰道分娩成功信心不足、擔心分娩并發其他疾病或分娩對新生兒健康產生不良影響或分娩后性生活受影響。張堅等[20]對2000-2004年剖宮產指征變化進行分析，社會因素剖宮產率由4.9%增至19.5%，社會因素呈逐年增加趨勢。黃倩等[21]報道2005-2009年社會因素剖宮產率由29.8%升至2007年的35.0%，之后下降至19.8%。梁云泰等[5]對2000-2009年間剖宮產指征變化進行分析，以社會因素為指征的剖宮產比例維持在29.7%～41%,社會因素占剖宮產指征的首位。社會因素所致的剖宮產比例要比分析報告例數要多，其中一部分以相對頭盆不稱或胎兒窘迫行剖宮產手術。

4.3 醫生因素及產婦要求 剖宮產手術由產科醫生決定和實施，部分產科醫生未能充分掌握剖宮產指征，多試產會增加產科的風險使醫生傾向于選擇剖宮產。正常分娩需要時間較長，而剖宮產僅需30～60 min，且可在白天進行、工作量小[22]。產婦及其家屬均有優生優育的意愿，因此醫生擔心陰道分娩時發生異常會影響新生兒后期體格智力正常發育,從而擴大了剖宮產指征。

據調查，過去大部分產科醫生會拒絕沒有明顯指征的剖宮產，而近年來有超過60%的產科醫生會接受產婦剖宮產的請求。醫生是否應接受產婦剖宮產的請求涉及到醫療、法律與倫理問題，是目前爭論的焦點。據研究報道，在行剖宮產的產婦中有38%選擇剖宮產終止妊娠，原因為臀先露、剖宮產史、懼怕疼痛等，而有22%的要求剖宮產的產婦為初產婦[23]。Nancy等[24]報道，45%的產科醫生支持產婦選擇剖宮產終止妊娠，有近9%的產科醫生選擇配偶或自己行剖宮產。Chitrakan等研究指出，在選擇分娩方式選擇上產婦的作用被夸大，許多產婦自己并不想剖宮產而是受產科醫生直接或間接的影響[25]。

綜上所述，近年來剖宮產率維持在較高水平，部分地區呈下降趨勢，剖宮產指征以胎兒窘迫為主，同時，社會因素剖宮產比例顯著升高。

[1]秦宇，林春曉.剖宮產率及剖宮產指征10年變化的分析[J].中國婦幼保健，2008，23(21)：2972-2973.

[2]龔令.剖宮產指征變化臨床分析[J].重慶醫學，2011，40(23)：2364-2365.

[3]Lumbiganon P,Laopaiboon M,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,375:490-499.

[4]華少萍，胡春霞，莫秀蘭，等.剖宮產率及剖宮產指征動態變化及增長速度分析[J].現代婦產科進展，2008，17(6)：456-457.

[5]梁云泰，張國華，王菊榮，等.10年剖宮產手術指征變遷因素分析[J].河北醫藥，2012，34(14)：2197-2198.

[6]郭政，王永紅，李華.初產婦剖宮產指征1990-1999年與2000-2009年的對比研究[J].山西醫科大學學報，2011，42(3)：240-243.

[7]靖麗娟，陳紅越，滕紅.影響剖宮產率及剖宮產指征的社會因素分析[J].中國婦幼保健，2012，33(1)：40-42.

[8]顧迎春，何菊仙.胎兒窘迫167 例臨床治療及分析[J].河北醫學，2012，18(10)：1455-1456.

[9]張堅，李萍，謝靜燕，等.5年剖宮產手術指征變遷的因素分析[J].實用婦產科雜志，2007，23(1)：60-61.

[10]楊彩梅.以胎兒窘迫為指征的剖宮產443 例臨床分析[J].實用醫院臨床雜志，2011，8(6)：159-160.

[11]Rahim O,Arash R,Abolghasem P,et al.Developing criteria for Cesarean Section using the RAND appropriateness method[J].BMC Pregnancy Childbirth,2010,10:52.

[12]Ibrahim AB,Yahya AF,Shyam G,et al.Obstetric and Non-Obstetric Risk Factors for Cesarean Section in Oman[J].Oman Med J,2012,27(6):478-481.

[13]徐金玲，趙冰.巨大兒246 例臨床分析[J].中國現代醫生，2009，47(24)：75-76.

[14]陳蓉.臀位122 例臨床分析[J].臨床醫藥實踐，2011，20(5)：394-395.

[15]秦海燕.臀位分娩61 例臨床分析[J].海南醫學，2009，20(4)：86-87.

[16]徐曉波，丁小莉.臀位與剖宮產[J].中國社區醫師(醫學專業)，2010，12(8)：74.

[17]羅宏.剖宮產術在臀先露分娩中的應用(附53 例資料分析)[J].中國實用醫藥，2011，6(7)：95-96.

[18]朱麗榮，陸葉，李華.958 例高齡初產婦妊娠結局分析[J].中國婦幼保健，2008，23(3)：306-308.

[19]劉靜珠，張士平，張爽.剖宮產手術指征的探討[J].吉林醫學，2009，30(3)：259-260.

[20]張堅，李萍，謝靜燕，等.5年剖宮產手術指征變遷的因素分析[J].實用婦產科雜志，2007，23(1)：60-61.

[21]黃倩，余艷紅，饒騰子，等.5年剖宮產手術指征分析[J].廣東醫學，2012，33(6)：825-827.

[22]徐芹.社會因素導致剖宮產率上升的相關因素分析及對策探討[J].醫學信息（下旬刊），2011，24(6)：331.

[23]Tore Nilstun,Marwan Habiba,G?ran Lingman,et al.Cesarean delivery on maternal request:Can the ethical problem be solved by the principlist approach?[J].BMC Med Ethics,2008,9:11-16.

[24]Nancy HL,Agustina M,Nina Z,et al.Preferences for mode of delivery in nulliparous Argentinean women:a qualitative study[J].Reprod Health,2013,10:2.

[25]Chitrakan C,Kasemsri S,Theera T.Rise in cesarean section rate over a 20-year period in a public sector hospital in northern Thailand[J].Arch Gynecol Obstet,2013,287(1):47-52.